田繼先 趙怡 沈志芳 陳林菊

機(jī)械通氣主要是將呼吸機(jī)代替人類的自主呼吸運(yùn)動(dòng)，對(duì)人類進(jìn)行輔助呼吸，以此改善人體氧合，糾正人體的二氧化碳潴留、缺氧等問(wèn)題，改善人體因?yàn)榉蝺?nèi)外因素的影響導(dǎo)致的呼吸衰竭病癥，為患者爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間[1]。但是機(jī)械通氣容易引起各種并發(fā)癥，包括肺部氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸肌疲勞及廢用性萎縮，會(huì)增強(qiáng)患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴性，并對(duì)患者心理及精神上造成負(fù)性影響[2]。因而必須盡快恢復(fù)機(jī)械通氣患者的自主呼吸，及時(shí)的撤機(jī)及拔管。此篇文章選取張家界市人民醫(yī)院2020年8月—2021年8月收治的機(jī)械通氣患者132例作為研究樣本，分析將鹽酸右美托咪定用于機(jī)械通氣撤機(jī)拔管的臨床療效，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2020年8月—2021年8月張家界市人民醫(yī)院收治的132例實(shí)施機(jī)械通氣的患者開(kāi)展研究，根據(jù)隨機(jī)分組方式分成兩組，即參照組與試驗(yàn)組，每一組都納入了66例患者。參照組：男36例，女30例，年齡46～70歲，平均年齡（58.36±3.45）歲；體質(zhì)量48～82 kg，平均體質(zhì)量（65.11±3.28）kg；疾病類型：23例為胸部外傷，11例為腦部外傷，22例為腦血管意外，10例為中毒所致中樞性呼吸衰竭，APACHE Ⅱ評(píng)分是（18.96±5.69）分，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是（143.69±44.69）mmHg。試驗(yàn)組：男35例，女31例，年齡45～71歲，平均年齡（57.79±3.52）歲；體質(zhì)量49～81 kg，平均體質(zhì)量（64.96±3.34）kg；疾病類型：22例為胸部外傷，10例為腦部外傷，21例為腦血管意外，13例為中毒所致中樞性呼吸衰竭，APACHE Ⅱ評(píng)分是（18.94±5.48）分，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是（143.58±44.79）mmHg。所有患者都是在張家界市人民醫(yī)院ICU中進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者。本研究已經(jīng)取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者與家屬均了解本次研究目的并在同意書(shū)上對(duì)應(yīng)位置進(jìn)行簽字。本研究排除患意識(shí)障礙者、肝腎功能顯著受損者、使用肌松劑者、氣胸者、心功能不全者、活動(dòng)性大咯血者、存在機(jī)械通氣禁忌者。兩組研究對(duì)象的性別、年齡、體質(zhì)量、疾病類型等基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在為兩組患者進(jìn)行手術(shù)前，需要耐心為患者介紹手術(shù)流程，講述需要使用的麻醉藥物，增強(qiáng)患者認(rèn)知水平，做好心理準(zhǔn)備，提高手術(shù)耐受性；了解患者情緒狀態(tài)，針對(duì)不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，維持良好心態(tài)，增強(qiáng)手術(shù)配合度。在此前提下，為兩組患者進(jìn)行相關(guān)手術(shù)和用藥處理。

手術(shù)之前，給予患者靜脈麻醉誘導(dǎo)，藥物選擇異丙酚（生產(chǎn)企業(yè)：西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010368，規(guī)格：50 mL：1 g）1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093186，規(guī)格：5 mL：50 mg）0.06 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020570，規(guī)格：1 mL：75μg）0.03μg/kg，以后進(jìn)行氣管插管，為患者吹入七氟醚（確保為最低肺泡有效濃度），為患者持續(xù)泵注阿曲庫(kù)銨，結(jié)束后患者帶管進(jìn)入ICU，為患者進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，為患者持續(xù)輸注芬太尼0.05～1μg/（kg·min）。

參照組選擇咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980026，規(guī)格：1 mL：5 mg）鎮(zhèn)靜，進(jìn)行靜脈持續(xù)泵注，每小時(shí)0.1 mg/kg。試驗(yàn)組選擇鹽酸右美托咪定注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110085，規(guī)格：2 mL：0.2 mg）鎮(zhèn)靜，負(fù)荷劑量是1μg/kg（10 min），維持劑量為0.2～0.7 μg/（kg·h）。兩組患者都根據(jù)鎮(zhèn)靜程度及時(shí)調(diào)整藥物的泵入速度。

在為兩組患者用藥期間，需要密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生，保障麻醉安全性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)靜效果評(píng)估 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法[3]評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜效果，1分：存在不安、焦慮或者躁動(dòng)；2分：患者合作、定向力良好或安靜；3分：患者僅對(duì)對(duì)命令有反應(yīng)；4分：已經(jīng)入睡，患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分；已經(jīng)入睡，患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng)，已經(jīng)深入睡眠或者處于麻醉狀態(tài)。鎮(zhèn)靜滿意為2～4分，鎮(zhèn)靜過(guò)度為5～6分。

1.3.2 各項(xiàng)臨床指標(biāo)評(píng)估 對(duì)比兩組患者的鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜解除時(shí)間、停藥后撤機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間血?dú)夥治鲋笜?biāo)（包括PaO2、PaCO2等）、蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生率及不良反應(yīng)（包括低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)工具是SPSS 20.0，計(jì)量資料采?。ā纒）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采?。╪，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，定義P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

試驗(yàn)組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分與參照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 [例（%）]

2.2 兩組鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后撤機(jī)、拔管時(shí)間對(duì)比

試驗(yàn)組的鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜解除時(shí)間、停藥后撤機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間均比參照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后撤機(jī)、拔管時(shí)間對(duì)比（min，±s）

表2 兩組鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后撤機(jī)、拔管時(shí)間對(duì)比（min，±s）

2.3 兩組患者撤機(jī)前后的血?dú)庵笜?biāo)改善情況對(duì)比

撤機(jī)前，兩組患者血?dú)庵笜?biāo)改善對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），撤機(jī)后，試驗(yàn)組患者的PaO2、PaCO2等指標(biāo)的改善情況均顯著優(yōu)于參照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)改善情況對(duì)比（mmHg，±s）

表3 兩組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)改善情況對(duì)比（mmHg，±s）

2.4 兩組蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

試驗(yàn)組的蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生率為13.64%、不良反應(yīng)發(fā)生率為12.12%，顯著低于參照組的蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生率為33.33%、不良反應(yīng)發(fā)生率為28.79%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 [例（%）]

3 討論

機(jī)械通氣是治療ICU的危重患者患者的一種重要手段，主要利用呼吸機(jī)設(shè)備幫助患者進(jìn)行呼吸，以此維持患者氣道通暢、改善通氣和氧合狀況，滿足機(jī)體氧利用需求，預(yù)防機(jī)體中二氧化碳的蓄積及缺氧情況的發(fā)生，患者創(chuàng)建有利的治療條件。在ICU的危重患者因自身疾病疼痛、環(huán)境等的影響，導(dǎo)致患者機(jī)體經(jīng)常處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致患者機(jī)體耗氧量增加，同時(shí)不利于患者器官功能的康復(fù)[4]。因此對(duì)于ICU危重患者必須給予有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，特別是對(duì)實(shí)施機(jī)械通氣的患者。對(duì)患者實(shí)施有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不但能夠幫助患者消除疼痛引起的煩躁，保持機(jī)體的安靜，還能夠緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，促使患者能夠配合臨床進(jìn)行各種有創(chuàng)檢查與治療[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，適度、理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛能夠幫助患者顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間，盡快撤機(jī)與拔管，縮短住院時(shí)間。臨床的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目標(biāo)是希望患者能夠喚醒及完成相應(yīng)的指令動(dòng)作，又可以在較短時(shí)間內(nèi)盡快入眠[6]。

鹽酸右美托咪屬于一種新型麻醉藥，為咪唑類衍生物，其鎮(zhèn)靜機(jī)制是通過(guò)對(duì)人體中樞α2腎上腺素能受體亞型產(chǎn)生激動(dòng)，作用在腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2A受體而發(fā)揮出催眠、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜等多種作用，同時(shí)鹽酸右美托咪還具備利尿、抗焦慮等作用，不會(huì)對(duì)人體的呼吸產(chǎn)生抑制作用，還可以保護(hù)腦、腎、心等器官功能[7]。臨床實(shí)踐可知，鹽酸右美托咪能夠用在機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜中，而在圍術(shù)期麻醉中合并該藥能夠更好的開(kāi)展有創(chuàng)檢查及治療[8]。鹽酸右美托咪作用機(jī)制和其他的鎮(zhèn)靜催眠藥不一樣，能夠促使患者出現(xiàn)自然非動(dòng)眼的睡眠，此時(shí)患者的喚醒系統(tǒng)功能仍舊保存[9]。蔡建等[10]研究表明，注射鹽酸右美托咪啶之后能夠幫助患者盡快的入睡，且在注射后也易喚醒，同時(shí)接受鹽酸右美托咪定的Ramsay評(píng)分在3～5分時(shí)能夠在受到刺激時(shí)產(chǎn)生覺(jué)醒反應(yīng)，同時(shí)患者的鎮(zhèn)靜起效時(shí)間及鎮(zhèn)靜解除時(shí)間均極快，具備較高的安全。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在2～4分的患者有52例；試驗(yàn)組的鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜解除時(shí)間、停藥后撤機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間均比參照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者的PaO2、PaCO2等指標(biāo)的改善情況均顯著優(yōu)于參照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見(jiàn)鹽酸右美托咪定在機(jī)械通氣中，能夠在短時(shí)間為患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，讓患者安靜的配合醫(yī)生開(kāi)展治療，讓患者保持一個(gè)自然的睡眠狀態(tài)，在鎮(zhèn)靜之時(shí)又可以保持清醒，達(dá)到“清醒鎮(zhèn)靜”的效果，有效緩解患者的疼痛度[11]。田繼先等[12]研究認(rèn)為，鹽酸右美托咪應(yīng)用在機(jī)械通氣時(shí)幾乎不會(huì)對(duì)患者的呼吸造成抑制，只是輕微的影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，這樣可以幫助患者快速的脫離呼吸機(jī)，迅速?gòu)逆?zhèn)靜狀態(tài)蘇醒，維持患者良好的自主呼吸，且可以對(duì)患者的呼吸肌進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，防止發(fā)生呼吸肌依賴性，有效縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間。另有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸右美托咪定可以下載藥物間的協(xié)同作用下幫助提高阿片類藥物的藥效，快速地進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減輕對(duì)患者的呼吸循環(huán)影響，以此降低不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者預(yù)后[13-14]。陳大洋等[15]研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸右美托咪定能夠幫助機(jī)械通氣患者改善其躁動(dòng)程度，通過(guò)抗交感神經(jīng)作用幫助患者改善機(jī)體循環(huán)中的兒茶酚水平，避免引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)得到發(fā)生，保護(hù)人體的神經(jīng)功能。而本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于參照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，鹽酸右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜能有效保護(hù)患者的神經(jīng)功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生，用藥安全性較高。

綜上所述，在機(jī)械通氣患者中采取鹽酸右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，效果更佳，患者能夠更快撤機(jī)及拔管，蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生率較低，安全性高，值得推薦。