吳若飛

（盤州市人民醫(yī)院骨科，貴州六盤水 553500）

前臂尺橈骨干骨折是兒科常見的骨折類型之一，多數(shù)患兒骨折后經(jīng)保守治療（如手法復(fù)位成功后小夾板或石膏夾板固定）進(jìn)行恢復(fù)，其能夠獲得滿意的療效，但對于手法復(fù)位后未能達(dá)到功能復(fù)位及復(fù)位后再次移位的骨折一般采取手術(shù)治療[1]。既往手術(shù)方式有克氏針、外固定架、鋼板螺釘固定等，主要以鋼板螺釘固定為主，此類型固定方法更為牢固，但近年來，彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定（TEN）技術(shù)在兒童前臂骨干骨折治療中的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，已成為較多骨科或小兒外科醫(yī)生治療兒童前臂尺橈骨干骨折的首選方式[2]。為進(jìn)一步探究TEN 對兒童前臂尺橈骨干雙骨折的治療效果，回顧性選取2018 年10 月至2021 年6 月盤州市人民醫(yī)院骨科收治的68 例患兒，將鋼板內(nèi)固定術(shù)與彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2021 年6 月盤州市人民醫(yī)院收治的68 例前臂尺橈骨干雙骨折患兒，展開回顧性研究。按照治療方法分為對照組與研究組，各34 例。對照組患兒中男性21 例、女性13 例；年齡4~10 歲，平均年齡（7.02±1.20）歲；病程1~4 d，平均病程（2.25±0.89）d；致傷原因：運動傷15 例、車禍傷10 例、砸傷9 例。研究組患兒中男性20 例、女性14 例；年齡3~11 歲，平均年齡（6.94±1.23）歲；病程1~4 d，平均病程

（2.18±0.95）d；致傷原因：運動傷12 例、車禍傷12 例、砸傷10 例。兩組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)盤州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《臨床骨科中西醫(yī)治療學(xué)》[3]中尺橈骨干骨折為標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為閉合性骨折，觀察閉合復(fù)位未能達(dá)到理想對線，或難以維持復(fù)位者；③無神經(jīng)血管損傷疾病者；④無前臂骨筋膜室綜合征；⑤均為傷后1 周內(nèi)接受手術(shù)治療；⑥隨訪時間不低于6 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折、孟氏骨折、蓋氏骨折者；②臨床資料缺失者。

1.2 治療方法 所有患兒均接受常規(guī)治療，包括術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證；同時向患兒家長交代手手術(shù)方式、手術(shù)必要性、手術(shù)存在哪些風(fēng)險或可能發(fā)生的并發(fā)癥。對照組患兒行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：麻醉生效后，患兒保持平臥位，開展常規(guī)消毒鋪巾，使用止血帶并計時。橈骨采用橈骨背側(cè)Thompson 入路或掌側(cè)henry 入路，尺骨采用尺背側(cè)入路，開始手術(shù)；將皮下組織切開，將骨折端露出，清理斷端，直視狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)位，選擇合鋼板固定。術(shù)后常規(guī)攝片了解骨折位置及固定情況。圍手術(shù)期預(yù)防感染使用抗生素治療48 h。術(shù)后第1 d 開始握拳等功能鍛煉，術(shù)后2~3 d 換藥，術(shù)后12 d 拆線。根據(jù)骨折愈合情況決定取出內(nèi)固定的時間。患兒定期復(fù)查時，檢查患兒骨痂生長情況。

研究組患兒行TEN 治療，詳細(xì)如下：接受臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患兒取平臥位,患肢旋后肩關(guān)節(jié)外展90°置于可透射線側(cè)桌上，防輻射保護(hù)，消毒鋪單。先行橈骨固定，橈骨髓內(nèi)固定選取遠(yuǎn)端入針點，入針點通常選擇Lister 結(jié)節(jié)近端或者橈骨干骺端橈側(cè)，C 型臂X 線機(jī)透視下進(jìn)行定位后，對橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)釘點；于橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)針點做1 cm 切口，分離至橈骨，鉆孔至骨髓腔。選擇直徑為髓腔最窄處2/3 粗細(xì)的TEN，將TEN 預(yù)彎，通常預(yù)彎弧度可作為髓腔直徑的3 倍，凸面頂部處在骨折部位的水平位置。將固定針自橈骨遠(yuǎn)端向近端錘擊，在C 型臂X 線透視下，經(jīng)橈骨骨折斷端至近側(cè)，直至橈骨頸區(qū)域。旋轉(zhuǎn)TEN 形成弧度，要求與尺棧骨干弧度相同，促使骨折得以復(fù)位。折彎TEN，留置骨外長度在0.5~1.0 cm 內(nèi)。尺骨髓內(nèi)固定選取近端干骺端入針，C 型臂X 線機(jī)透視下對尺骨近端外側(cè)干骺端實施定位，將之作為進(jìn)釘點，做縱行切口，長度約1 cm，在定位點做開口，開口角度30°左右，完成骨折復(fù)位，將彈性釘置入，將彈性釘盡量推向尺骨遠(yuǎn)端。若遇到難以閉合復(fù)位的骨折，在骨折部位做一小切口進(jìn)行復(fù)位，將彈性釘置入。觀察骨折對線是否合格，確認(rèn)對線良好，屈伸肘關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)前臂，明確無功能受制后將彈性釘尾部減掉，留出骨外長度0.5~1.0 cm 即可，沖洗切口，將骨膜、筋膜覆蓋釘尾縫合，皮膚間斷縫合，最后給予無菌敷料包扎切口。術(shù)畢石膏固定患肢4~8 周。為避免發(fā)生感染，合理為患兒提供抗生素治療。術(shù)后盡早開始患肢手指及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，如加強患肢握拳等活動鍛煉。術(shù)后4、8、12 周進(jìn)行X 線片復(fù)查，了解骨折端骨痂生長情況；術(shù)后12 周根據(jù)攝片結(jié)果決定是否拔出彈性髓內(nèi)針。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。其包括手術(shù)時間、內(nèi)固定取出時間。②術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括：軟組織感染、延遲愈合、骨感染、再骨折、骨折畸形愈合。③骨折愈合率及恢復(fù)優(yōu)良率。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位無壓痛、縱向叩擊痛、不自主活動等異常情況發(fā)生；X 線片檢查可見骨折線模糊，骨痂包裹骨折線呈現(xiàn)連續(xù)性；摘掉外固定后，前臂可平舉1 kg 重物并保持1 min；連續(xù)觀察2 周，骨折部位并無顯著變化；觀察第1 d 確定為愈合時間。骨折恢復(fù)優(yōu)良率：參照Anderson 功能評定標(biāo)準(zhǔn)[4]對患兒尺橈骨恢復(fù)效果進(jìn)行評估，骨折愈合良好、丟失肘及腕關(guān)節(jié)活動低于10%、丟失前臂旋轉(zhuǎn)活動不足25%，為優(yōu)；骨折愈合良好、丟失肘及腕關(guān)節(jié)活動分別低于20%、丟失前臂旋轉(zhuǎn)活動不足50%，為良；骨折愈合良好、丟失肘及腕關(guān)節(jié)活動均超過30%、丟失前臂旋轉(zhuǎn)活動大于50%，為中；骨折不愈合或發(fā)生畸形愈合、部分可能伴有慢性骨感染，為差[5]。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中，手術(shù)時間、內(nèi)固定取出時間等計量資料以（±s ）表示，采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合率、骨折優(yōu)良率等計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 則表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患兒手術(shù)時間、內(nèi)固定取出時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

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2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 研究組、對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.82%、14.71%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患兒骨折愈合率及骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較 研究組骨折愈合率、骨折恢復(fù)優(yōu)良率分別為88.34%、82.36%，對照組為64.71%、58.82%，研究組骨折愈合率、骨折恢復(fù)優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒骨折愈合率及骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較[例（%）]

3 討論

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療是治療兒童前臂尺橈骨干骨折的一種成熟且有效的治療方式[6]。鋼板固定可以更穩(wěn)定地對旋轉(zhuǎn)和成角異常進(jìn)行解剖矯正，并能有效恢復(fù)橈骨弓，其治療效果顯著，但鋼板固定手術(shù)耗時較長，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大[7]，因此其應(yīng)用還有一定的局限性。微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)在已成為外科領(lǐng)域的研究熱點，TEN 具有微創(chuàng)、小切口及最低限度地破壞軟組織等優(yōu)點。相比切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，TEN 內(nèi)固定因較小的進(jìn)針切口、較短的手術(shù)時間、損傷較小的內(nèi)固定取出方式及良好臨床效果等特點[8]，越來越受到外科醫(yī)生及患兒家長的青睞。

骨折的類型與手術(shù)內(nèi)固定選擇關(guān)系密切，對于橫斷骨折、短斜行骨折，通過閉合復(fù)位后可獲得解剖或接近解剖復(fù)位，TEN 后不容易出現(xiàn)復(fù)位丟失；對部分長斜行骨折、螺旋形骨折，術(shù)中不容易獲得解剖復(fù)位，且經(jīng)彈性髓內(nèi)釘固定后不容易保持復(fù)位。對長斜行骨折或螺旋形骨折不能閉合復(fù)位者，行切開復(fù)位，利用可吸收線捆扎固定或加用細(xì)克氏針固定；經(jīng)閉合復(fù)位成功者，術(shù)中彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定后經(jīng)反復(fù)評估其穩(wěn)定性[9]。兒童前臂粉碎性骨折患兒較少，對于粉碎性前臂骨折，通常采取術(shù)中閉合復(fù)位，能閉合復(fù)位成功者，行彈性髓內(nèi)釘固定，不能閉合復(fù)位成功者，行切開鋼板螺釘內(nèi)固定治療。雖然彈性髓內(nèi)釘固定具有諸多優(yōu)勢，但不應(yīng)盲目推廣，應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，方可取得良好效果。例如大齡青少年和成人使用髓內(nèi)釘治療尺橈骨的延遲愈合率高于骺板未閉的兒童人群，因此對于骺板已閉合的前臂骨折，鋼板螺釘內(nèi)固定為更優(yōu)選擇；若存在Ⅲ度開放骨折并伴有明顯的軟組織損傷和創(chuàng)口污染，則優(yōu)先使用外固定支架，更有利于軟組織護(hù)理[10]。

本次研究中，研究組患兒手術(shù)時間、內(nèi)固定取出時間均短于對照組（P＜0.05），表明TEN 治療能夠有效縮短手術(shù)用時，促進(jìn)患者恢復(fù)，利于預(yù)后。研究組、對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.82%、14.71%，術(shù)后對照組出現(xiàn)骨折并發(fā)癥例數(shù)較多，骨折愈合需要時間相對較長，這與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)損傷軟組織、骨折端剝離影響骨折端血液供應(yīng)有關(guān)。研究組患兒骨折愈合率、骨折恢復(fù)優(yōu)良率分別為88.34%、82.36%，對照組為64.71%、58.82%，研究組骨折愈合率、骨折恢復(fù)優(yōu)良率均高于對照組（P＜0.05），表明TEN 治療能夠促進(jìn)骨折端愈合，且能夠取得良好的愈合效果。分析原因，可能是對照組中患兒行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，骨膜的剝離不可避免，其勢必影響骨折端血運，影響骨折愈合；同時，骨折局部軟組織伴有一定程度損傷，采用較大范圍切開復(fù)位的方法更加重了軟組織損傷，并影響手術(shù)后功能恢復(fù)，甚至?xí)l(fā)生術(shù)后感染[11]。

臨床在實施TEN 治療時，關(guān)于進(jìn)針點的選擇，需要注意以下事項：①首選無損骨骺的入針點。②對于橈骨遠(yuǎn)端入針點及開口，需保護(hù)好軟組織，暴露骨皮質(zhì)，于直視下利用下尖椎進(jìn)行開孔，可有效避免神經(jīng)肌腱損傷。③對于橈骨彈性髓內(nèi)釘，需要通過3點支撐以維持橈骨弓及骨折復(fù)位，常規(guī)將橈骨皮質(zhì)進(jìn)針點稍擴(kuò)大，這樣既可以更好地控制固定針的插入，避免彎曲的固定針在插入的過程中刺破對側(cè)骨皮質(zhì)，防止產(chǎn)生難以處理的錯誤通道[12]，還可利于骨折端復(fù)位狀態(tài)的保持。④另外，進(jìn)針點位于尺骨冠狀突水平，遠(yuǎn)離尺神經(jīng)，可避免尺神經(jīng)損傷。

綜上所述，與鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，采用TEN 治療兒童尺橈骨骨干雙骨折，能夠縮短手術(shù)及恢復(fù)用時，骨折愈合率高且愈合效果良好。