劉 敏，米豪杰，李黎明

（通江縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川巴中 636700）

隨著交通事故、高空墜落、意外摔傷等事故的增多，創(chuàng)傷骨折發(fā)生率也隨之增加。創(chuàng)傷骨折是發(fā)生率極高的骨科疾病，多因機(jī)體的骨皮質(zhì)遭到連續(xù)性的破壞所致[1]。機(jī)體受傷后凝血功能會(huì)發(fā)生變化，若未及時(shí)采取有效措施干預(yù)很容易引發(fā)深靜脈血栓，隨著病情的持續(xù)進(jìn)展可發(fā)展成肺栓塞，使患者生活質(zhì)量顯著下降，甚至危及患者的生命安全[2]。D-二聚體產(chǎn)生于纖維酶溶解的過(guò)程中，是一種交聯(lián)纖維蛋白體在溶酶水解過(guò)程中降解的特異性產(chǎn)物。臨床研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體能夠反映機(jī)體纖維蛋白溶解能力變化的情況，在診斷纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)疾病時(shí)具有較高的診斷準(zhǔn)確性[3]。骨折患者需要長(zhǎng)時(shí)間休養(yǎng)，肢體活動(dòng)受到限制很容易發(fā)生深靜脈血栓，因此，在其恢復(fù)期間應(yīng)關(guān)注其凝血情況，為了進(jìn)一步求證D-二聚體、纖維蛋白原（FIB）水平檢測(cè)對(duì)骨折患者的臨床意義，本次研究主要探討對(duì)不同部位創(chuàng)傷骨折患者檢測(cè)D-二聚體水平、FIB 的臨床診斷價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月到6 月通江縣人民醫(yī)院收治的416例創(chuàng)傷骨折患者，將其納入研究組，年齡22~64 歲、平均年齡（47.35±1.05）歲，包括158 例股骨骨折、123 例脛骨和腓骨骨折、85 例椎骨和肋骨骨折，以及50 例趾骨、指骨和髕骨骨折。根據(jù)簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及損傷嚴(yán)重度評(píng)分（AIS-ISS）[4]對(duì)患者實(shí)施創(chuàng)傷程度評(píng)分并分類(lèi)：255 例輕度創(chuàng)傷；88 例中度創(chuàng)傷；73 例重度創(chuàng)傷。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.22~26.17 kg/m2、平均BMI（21.35±2.32）kg/m2。另選取同一時(shí)間段在通江縣人民醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的300 例受檢者，將其納入對(duì)照組，年齡23~62 歲、平均年齡（45.85±0.98）歲；BMI 18.08 kg/m2~

25.98 kg/m2、 平 均BMI（21.22±2.24）kg/m2，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組患者均確診為骨折；②均伴有不同程度疼痛感，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），得分均在5 分以上；③均為首次骨折，之前未采取過(guò)其他措施進(jìn)行治療；④經(jīng)CT 與MRI 等影像學(xué)技術(shù)明確骨折部位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神分裂癥及認(rèn)知功能障礙者；②合并心腦血管疾病，肝、腎等臟器功能衰竭者；③血液疾病及凝血功能障礙者；④合并感染、免疫性疾病。

1.2 檢測(cè)方法 所有受檢者均采用全自動(dòng)凝血儀（上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：ACL TOP700）進(jìn)行D-二聚體與纖維蛋白原（FIB）水平的檢測(cè)。入院當(dāng)天清晨，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下3 mL靜脈血，將血液標(biāo)本放在含有0.3 mL（濃度為3.8%）的枸櫞酸鈉試管中進(jìn)行離心處理15 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min）。D-二聚體水平檢測(cè)結(jié)果＞5 μg/mL則診斷為陽(yáng)性，F(xiàn)IB 水平檢測(cè)結(jié)果＞3.80 g/L 則診斷為陽(yáng)性[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比對(duì)照組與研究組D-二聚體水平、FIB 水平。②對(duì)比研究組不同部位創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體水平、FIB 水平。③分析研究組不同部位骨折患者D-二聚體、FIB 陽(yáng)性檢出率。④對(duì)比研究組不同程度創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體、FIB 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s ）表示，行t檢驗(yàn)（組間比較行成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)），多組間比較采用方差分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者D-二聚體、FIB 水平對(duì)比 研究組患者D-二聚體水平、FIB 水平較對(duì)照組受檢者更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者D-二聚體、FIB 水平對(duì)比（±s ）

表1 兩組患者D-二聚體、FIB 水平對(duì)比（±s ）

FIB：纖維蛋白原。

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2.2 研究組不同部位創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體水平、FIB 水平對(duì)比

研究組較對(duì)照組而言，股骨骨折、脛骨和腓骨骨折、椎骨和肋骨骨折患者D-二聚體均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.5702、15.7726、12.0996，均P＜0.05），趾骨、指骨和髕骨骨折患者D-二聚體水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.6936，P＞0.05）。研究組較對(duì)照組而言，股骨骨折、脛骨和腓骨骨折、椎骨和肋骨骨折患者FIB 均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.9185、11.0231、12.3523，P＜0.05），趾骨、指骨和髕骨骨折患者FIB 與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.4390，P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 研究組不同部位創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體水平、FIB 水平對(duì)比（±s ）

表2 研究組不同部位創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體水平、FIB 水平對(duì)比（±s ）

注：與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原。

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2.3 研究組不同部位骨折患者D-二聚體、FIB 陽(yáng)性檢出率分析 不同部位骨折患者D-二聚體陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），股骨骨折陽(yáng)性檢出率最高，其次是脛骨和腓骨骨折、椎骨和肋骨骨折，最后是趾骨、指骨和髕骨骨折。不同部位骨折患者FIB陽(yáng)性檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組不同部位骨折患者D-二聚體、FIB 陽(yáng)性檢出率分析[例（%）]

2.4 研究組不同程度創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體水平、FIB 水平對(duì)比 不同程度創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體水平、FIB水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著創(chuàng)傷程度的加重，患者D-二聚體水平、FIB 水平增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 研究組不同程度創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體水平、FIB 水平對(duì)比（±s ）

表4 研究組不同程度創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體水平、FIB 水平對(duì)比（±s ）

FIB：纖維蛋白原。

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3 討論

近些年，交通運(yùn)輸業(yè)及建筑行業(yè)快速發(fā)展，隨之而來(lái)的是交通意外、墜樓事故發(fā)生率逐漸增加，因各種意外事故造成的創(chuàng)傷骨折患者呈逐年增高之勢(shì)[6]。骨折是由于直接或間接暴力、積累性勞損等原因所致，創(chuàng)傷性骨折是因暴力或意外事故而造成的骨骼斷裂，可誘發(fā)神經(jīng)損傷、肌腱損傷、血管損傷及關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致內(nèi)臟損傷、休克，雖然骨折并不會(huì)直接威脅患者的生命安全，但因骨折損傷患者肢體需要長(zhǎng)期制動(dòng)，很容易發(fā)生水腫等并發(fā)癥，血管會(huì)受到損傷，血液流速變慢，機(jī)體會(huì)處于炎癥狀態(tài)。血液處在高凝狀態(tài)，深靜脈血栓及肺栓塞等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，具有較高的致死率[7]。D-二聚體是一種血栓溶解特異性產(chǎn)物，當(dāng)患者處于創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、腦梗死、腫瘤及妊娠等狀態(tài)下，D-二聚體水平就會(huì)升高，即患者血液中存在更多的D-二聚體，與體外試劑發(fā)生抗原反應(yīng)進(jìn)而可引發(fā)乳膠顆粒聚集，若D-二聚體水平異常升高則該患者凝血功能異常反應(yīng)更明顯[8-9]。而FIB 在凝血功能中起著非常關(guān)鍵的作用，F(xiàn)IB 是由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，F(xiàn)IB 能夠加速血小板聚集進(jìn)而起到凝血的效果。將二者聯(lián)合檢測(cè)能夠提高創(chuàng)傷骨折患者血栓疾病篩查的準(zhǔn)確率，且操作簡(jiǎn)便、能夠快速獲得檢測(cè)結(jié)果，可作為臨床篩查不同部位創(chuàng)傷骨折患者的重要檢測(cè)標(biāo)志物[10-11]。

本次研究重點(diǎn)探討不同部位創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體水平的差異，對(duì)416 例創(chuàng)傷骨折患者與300 例健康體檢者進(jìn)行D-二聚體與FIB 水平的檢測(cè)，結(jié)果顯示，研究組患者D-二聚體、FIB 水平較對(duì)照組受檢者更高，分析原因可能是創(chuàng)傷骨折患者在這個(gè)期間血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較大。在患者機(jī)體損傷后，暴露的組織因子刺激肝臟合成分泌FIB 增多，F(xiàn)IB 經(jīng)凝血酶催化形成纖維蛋白單體，同時(shí)凝血酶激活因子Ⅷ為Ⅷa，Ⅷa 因子交聯(lián)纖維蛋白單體形成凝塊，后者再在纖溶酶作用下水解產(chǎn)生D-二聚體水平，因此骨折患者的血漿D-二聚體水平、FIB 水平均有所升高[12]。在分析不同部位創(chuàng)傷骨折患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，股骨骨折、脛骨和腓骨骨折、椎骨和肋骨骨折患者D-二聚體、FIB 水平高于對(duì)照組，說(shuō)明D-二聚體與FIB 能夠作為骨折凝血功能的評(píng)估指標(biāo)，并且其中股骨骨折的D-二聚體和FIB 水平更高，可能與這些患者傷后需較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng),血流速度減慢，靜脈血回流減少相關(guān)，因此在對(duì)這些類(lèi)骨折患者實(shí)施診治的過(guò)程中，臨床醫(yī)師應(yīng)該更加注意預(yù)防血栓的發(fā)生[13]；在趾骨、指骨和髕骨骨折患者與對(duì)照組上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)檫@三種骨非造血骨質(zhì)、骨質(zhì)內(nèi)血管壁受損、髓腔內(nèi)容物進(jìn)入血液量較少。需要注意的是血液處于高凝狀態(tài)時(shí)，激發(fā)纖溶，D-二聚體水平會(huì)異常升高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者的D-二聚體水平，結(jié)合靜脈彩色多普勒超聲，觀察患者是否存在深靜脈栓塞以及肺栓塞等并發(fā)癥，有異常情況時(shí)及時(shí)對(duì)癥治療，避免病情加重導(dǎo)致截肢甚至死亡等嚴(yán)重后果。

除此以外，有研究人員也曾提及骨創(chuàng)傷患者D-二聚體水平、FIB 水平還可能與創(chuàng)傷程度相關(guān)，ISS評(píng)分是日前世界上評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度最常用的評(píng)分之一，本研究基于ISS 評(píng)分將所有骨折患者劃分為不同創(chuàng)傷程度組，從獲取資料數(shù)據(jù)分析出：重度創(chuàng)傷組患者血漿D-二聚體水平和FIB 水平明顯高于中度創(chuàng)傷和輕度創(chuàng)傷組患者，而中度創(chuàng)傷組患者血漿D-二聚體水平和FIB 水平明顯高于輕度創(chuàng)傷組患者。由此可以得出，創(chuàng)傷程度越重，D-二聚體水平及FIB 濃度越高，機(jī)體內(nèi)的凝集及纖溶系統(tǒng)越活躍。本次研究與蔣金海[14]的研究結(jié)果基本一致。由此可見(jiàn)，在創(chuàng)傷骨折患者中檢測(cè)D-二聚體水平可作為重要的檢測(cè)標(biāo)志物并能夠判斷出患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。分析其原因可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：①嚴(yán)重創(chuàng)傷造成血管內(nèi)皮直接損傷增多，內(nèi)皮下膠原組織暴露增多并釋放大量組織因子，進(jìn)而導(dǎo)致凝血反應(yīng)加重；②重傷患者極易出現(xiàn)休克問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致釋放的溶酶體酶造成血管內(nèi)皮損傷；③骨折部位過(guò)度血小板激活會(huì)加劇血管內(nèi)皮的間接損傷；④重傷患者多需全身制動(dòng)，靜脈回流減慢引起組織水腫，進(jìn)一步限制靜脈回流，易形成血栓。但是需要注意一點(diǎn)，雖然ISS 評(píng)分在臨床劃分創(chuàng)傷程度上應(yīng)用較為廣泛，但也有計(jì)算方面較繁瑣、易漏診潛在損傷等問(wèn)題，以及無(wú)法評(píng)估生理狀況等缺陷，而血漿D-二聚體水平和FIB 指標(biāo)易測(cè)得且其大小能部分反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，因此聯(lián)合觀察兩項(xiàng)指標(biāo)，能在一定程度幫助判斷急診骨創(chuàng)傷患者的病情輕重。最后，不同創(chuàng)傷程度組間的D-二聚體水平及FIB 水平差異也表明，在臨床醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合每位患者的自身情況制定合適的抗凝治療方案，不能一概而論。同時(shí)，也有研究人員提出D-二聚體水平和FIB 可作為創(chuàng)傷后如呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥診斷的參考因素。而在本項(xiàng)研究中也曾發(fā)現(xiàn)部分患者ISS 評(píng)分較低，但D-二聚體水平水平較高，究其原因可能與內(nèi)臟或皮下組織存在血腫有一定關(guān)聯(lián)。

綜上所述，不同部位創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體與纖維蛋白原水平均高于健康人群，隨著骨折疾病的進(jìn)展，D-二聚體與纖維蛋白原水平會(huì)隨之增高，在骨折患者凝血功能的篩查中可將該指標(biāo)作為重要的檢測(cè)標(biāo)志物，當(dāng)患者D-二聚體水平異常升高時(shí)需要高度警惕其是否發(fā)生深靜脈血栓并及時(shí)采取有效措施對(duì)癥治療，最大限度降低創(chuàng)傷骨折患者恢復(fù)期間并發(fā)癥發(fā)生率。