羅清龍，藍勇波，邱榮志，林祥靜，蔡建東

（德昌縣人民醫(yī)院骨科，四川涼山彝族自治州 615500）

脊柱結核屬于臨床常見肺外結核，占骨關節(jié)結核的50.00%左右[1]。脊柱結核具有診斷難、發(fā)病率高等特點，隨著人口的增加與耐藥菌的出現(xiàn)，其發(fā)病率有所增加[2]。近年來，隨著臨床對脊柱結核研究的不斷深入及外科技術的快速發(fā)展，脊柱結核治療技術明顯提升，尤其是在外科治療方面。目前，臨床主要是在規(guī)范抗結核藥物治療的條件下，利用手術治療脊柱結核。傳統(tǒng)后正中切口入路手術須廣泛剝離豎脊肌，會增加腰間軟組織損傷概率，易造成術后切口愈合困難、竇道形成等并發(fā)癥，而椎旁肌間隙入路應廣泛應用于胸腰椎骨折復位內固定，與常規(guī)后正中切口入路方式相比，其有術中出血量較少、術后疼痛較輕、腰椎功能恢復較快等優(yōu)點[2]?；诖?，本研究選取德昌縣人民醫(yī)院收治的40 例腰椎結核患者，探討椎旁肌間隙入路、后正中切口入路治療腰椎結核的效果、出血量及并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2021 年4 月德昌縣人民醫(yī)院收治的40 例腰椎結核患者為研究對象，采用隨機數(shù)字法分成肌間隙入路組與后正中切口入路組，每組20 例。肌間隙入路組：男性8 例，女性

12 例；年齡22~65 歲，平均年齡（42.35±3.17）歲。后正中切口入路組：男性7 例，女性13 例；年齡23~66 歲，平均年齡（42.37±3.19）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經德昌縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準；患者及患者家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①滿足腰椎結核診斷標準[3]，經CT 掃描或X 線檢查確診；②具有手術治療指征；③未合并嚴重腎、肝、腦等重要器官與血液系統(tǒng)疾病者。排除標準：①3 個及以上節(jié)段受累，或具有跳躍性節(jié)段受累，或存在遠處流注膿腫；②胸片提示粟粒性肺結核或開放性肺結核；③合并細菌感染者；④具有惡性腫瘤、手術病史，腰椎骨折史者。

1.2 手術方法 肌間隙入路組患者采用椎旁肌間隙入路手術治療：全身麻醉條件下，取俯臥位，消毒鋪巾，確定病變椎體位置。將病變椎體作為中心，在棘突旁雙側分別行1 個小切口，并施以鈍性分離，找尋最長肌及多裂肌間隙，通過該間隙入路，暴露病變椎體、其上下關節(jié)與突關節(jié)。先在病變嚴重側，依據手感與經驗于椎體橫突“人”字嵴部位置入開顱椎，透視定位滿意后，在病變椎體上下兩椎各置入2枚椎弓根釘，以相同方式處理對側。置入椎弓根后，在病變嚴重側，咬除病變椎體下關節(jié)突與部分下椎體上關節(jié)突，暴露椎間孔，將黃韌帶取出，充分顯露硬膜囊、神經根，徹底清除椎管與肌間隙周邊膿液及病變椎間盤，認真觀察椎旁與椎管確定無死腔殘留、死骨、膿液。如果病變累及雙側，可以用同樣方式處理對側。選用適宜長度的連接桿，按照病變位置曲度折彎，分別連接4 枚椎弓根螺釘，將頂帽擰緊，促使肌間隙高度達到正常。C 型臂透視下觀察椎體曲度滿意后，選用1 支鏈霉素將病變區(qū)域封閉，若無活性出血，留置引流管，逐層縫合切口，予以無菌包扎。后正中切口入路組患者應用后正中切口入路手術治療：全身麻醉條件下，常規(guī)消毒、鋪巾，確定病變椎體后，以病變椎體作為中心，在后正中位置行縱行切口，逐層將皮膚與皮下組織切開，沿著棘突椎板朝兩側實施剝離，充分暴露關節(jié)突關節(jié)，后續(xù)操作參照肌間隙入路組。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術前后Cobb 角丟失量、出血量、疼痛程度、腰椎功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。①術前、術后3 月給予X 線（北京格美勝達醫(yī)療設備有限公司，型號：PLX8500D）檢查，測量其Cobb 角、椎體高度，以計算椎體高度矯正率。②利用視覺模擬法（VAS）[4]，評估患者術前、術后1 周、術后1 月、術后3 月疼痛程度。VAS 分值范圍為0~10 分，分值越高，提示患者疼痛越嚴重。③利用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）[5]，判斷患者術前與術后1 月、3 月腰椎功能。ODI 共包括疼痛程度、提重物、站立、坐、行走、日常生活自理能力、性生活、睡眠品質、社會活動與旅行10 個項目，以分級評分法（0~5 分）實施評分，分值越高代表患者腰椎障礙程度越嚴重。④并發(fā)癥包括術后臥床后腸麻痹、肌間隙血栓、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行計算，計量資料符合正態(tài)分布者以（±s ）表示，行t檢驗；非正態(tài)分布者，以M(P25，P75)表示，行非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以[例（%）]表示、χ2對比，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后Cobb 角丟失量、術中出血量對比 兩組患者手術后Cobb角丟失量均明顯改善（P＜0.05），但兩組患者術后Cobb 角丟失量相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肌間隙入路組患者的出血量低于后正中切口入路（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后Cobb 角丟失量、術中出血量對比（±s ）

表1 兩組患者手術前后Cobb 角丟失量、術中出血量對比（±s ）

注：同組手術前后，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者術前、術后VAS 評分比較 兩組患者手術后各時間段的VAS 均明顯改善（P＜0.05）；且術后第1 周、第1 月隨訪、第3 月隨訪肌間隙組VAS 均優(yōu)于后正中組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后VAS 評分比較

2.3 兩組患者術前、術后ODI 評分比較分析 兩組患者手術后各時間段的ODI 均明顯改善（P＜0.05）；且術后第1 月隨訪、第3 月隨訪肌間隙組ODI 均優(yōu)于后正中組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者受試者術前、術后ODI 評分比較（分,±s ）

表3 兩組患者受試者術前、術后ODI 評分比較（分,±s ）

注：與術前比較，*P＜0.05。ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組患者均未發(fā)生麻醉意外、硬膜囊破損、神經根損傷、肺部感染加重及血管損傷等并發(fā)癥。肌間隙入路組術后發(fā)生3 例并發(fā)癥；其中，2 例為術后臥床后腸麻痹，1例為肌間隙血栓形成，發(fā)生率為15%。后正中切口入路組術后發(fā)生4 例并發(fā)癥；其中，1 例為切口感染，1 例為肌間隙血栓形成，2 例為術后臥床后腸麻痹；發(fā)生率為20%。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。切口感染（分泌物培養(yǎng)陽性）為淺表皮膚輕度感染，予加強換藥后治愈，上述并發(fā)癥均經對癥處理后消失，患者平穩(wěn)出院。

3 討論

椎旁肌間隙入路即經最長肌與多裂肌之間的入路，當臨床醫(yī)師逐步認識到后正中切口入路所帶來的椎旁肌損傷及術后造成的肌肉萎縮、腰背疼痛后，開始逐漸關注、重視椎旁肌間隙入路方式。椎旁肌，尤其是多裂肌，在維持腰椎運動功能與運動性方面發(fā)揮著重要作用。術中多裂肌受損是造成腰椎術后失敗綜合征的主要原因之一[6]。最長肌與多裂肌間隙處于棘突旁約2 cm，可輕松分離肌間隙，且能避免對肌肉起止點的剝離，減輕自動牽開器對組織的擠壓損傷，減少術后腰背疼痛的發(fā)生[7]。多裂肌受到單一節(jié)段、單一神經后內側支調配，由于脊神經后側支十分細小，術中無法準確辨別，在實施椎弓根螺釘暴露與入釘時，極易造成損傷，以及遠期多裂肌萎縮[8]。椎旁肌間隙入路術中通過向兩側牽開最長肌與多裂肌，可充分顯露小關節(jié)突與橫突，而后在僅暴露進釘點部位骨質的情況下，利用電刀便可完成椎弓根的置入操作，且無需實施廣泛剝離，從而有效預防脊柱神經后內側損傷，提高臨床治療的安全性[9]。有研究提出，一期腰椎結核病灶清除聯(lián)合椎體融合術已成為脊柱結核治療的前沿趨勢[10]。

常規(guī)后正中切口入路方式術中需對椎旁肌實施牽拉剝離操作，易造成椎旁肌損傷，從而導致術后肌肉變形、萎縮，致使患者抗感染能力降低；另外，內固定物的阻擋，會導致已剝離的椎旁肌肉難以復原，從而生成空腔，提高局部感染的風險及竇道形成率[11]。與常規(guī)后正中切口入路方式相比，椎旁肌間隙入路創(chuàng)傷性更小，疼痛較輕，且解剖清晰，有助于患者術后恢復,臨床應用前景廣闊[12]。本研究結果顯示，兩組患者手術后的Cobb 角丟失量均明顯改善（P＜0.05），兩組患者術后Cobb 角丟失量相比無顯著差異（P＞0.05），提示無論是椎旁肌間隙入路還是后正中切口入路均能有效改善患者Cobb 角與椎體高度。肌間隙入路組術中出血量與后正中切口入路相比更少（P＜0.05），說明肌間隙入路能減少患者術中出血量，而后正中切口入路需要剝離較多椎旁肌肉，即使術中通過電凝減少出血，仍不能避免術口持續(xù)滲血。兩組患者術后VAS 評分較術前均有明顯改善，且術后1 周、1 月、3 月隨訪肌間隙入路組均優(yōu)于后正中切口入路組（P＜0.05），這種結果考慮是由于肌間隙入路術中肌肉損傷少，可避免損傷腰椎脊神經后支，術后損傷粘連輕所致。本研究中兩組患者手術后ODI 評分均改善（P＜0.05）；且術后1月、3 月隨訪肌間隙入路組均優(yōu)于后正中切口入路組（P＜0.05），考慮原因為術后疼痛輕，患者早期功能鍛煉依從性強所致。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率均較低，且相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩種術式均有應用價值。但由于本研究病例選取數(shù)量較少，未能充分說明兩種入路方式的應用安全性，后期還需擴大研究樣本，以進一步驗證兩種入路方式的安全性。

綜上所述，相較于后正中切口入路，肌間隙入路在腰椎結核治療中的應用效果更佳，可降低患者術中出血量、改善其術后疼痛程度與腰椎功能。