葛宇玲，程 武

（績溪縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽宣城 245300）

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉及頭頸外科常見的疾病類型，全世界患病率較高，其發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。如何改善癥狀控制效果、減少復(fù)發(fā)是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[1]。慢性鼻-鼻竇炎可分為伴鼻息肉型（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）和不伴鼻息肉型（chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP），二者在臨床表現(xiàn)、疾病進(jìn)展、臨床治療效果存在一定差異[2-3]。近年有相關(guān)研究認(rèn)為，在CRSwNP 鼻內(nèi)鏡的治療中，保留中鼻甲與全切者預(yù)后存在顯著差異，保留中鼻甲更利于癥狀控制，并發(fā)癥發(fā)生率更低，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)[4]?；诖?，本研究擬比較鼻內(nèi)鏡下治療CRSwNP 中保留中鼻甲與中鼻甲切除的效果，以為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究，選取2016年1 月至2020 年12 月績溪縣人民醫(yī)院行擇期鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)的60 例CRSwNP 患者為研究對(duì)象，依據(jù)術(shù)中鼻甲處理情況進(jìn)行分組，保留組34 例，切除組26 例。保留組患者男性23 例，女性11 例；年齡28~55 歲，平均年齡（41.31±10.43）歲；病程3~8 年，平均病程（5.81±1.98）年。切除組患者男性17 例，女性9 例；年齡27~54 歲，平均年齡（43.69±8.45）歲；病程4~8 年，平均病程（6.01±1.83）年。保留組與切除組年齡、性別分布、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)績溪縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性鼻-鼻竇炎診療指南（2012，昆明）[5]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②本次治療前無鼻腔、鼻咽部手術(shù)史；③保守治療效果不佳；④臨床、隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并變應(yīng)性鼻炎的患者；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病、囊性纖維化疾病的患者；③頭頸部惡性腫瘤患者；④存在哮喘病史的者。

1.2 手術(shù)方法 60 例患者均在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前于鼻腔置入鹽酸利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格：5 mL ∶0.1 g）與腎上腺素（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020526，規(guī)格：1 mL ∶1 mg）生理鹽水浸潤棉片，5 min 后取出。采用Messerklinger術(shù)式進(jìn)行篩泡與鉤突切除。

保留組術(shù)中行中鼻甲成形術(shù)。患者取仰臥位，頭略偏向操作者。采用咬切鉗及切割器將鼻道及中鼻道內(nèi)息肉等病變組織大部分切除；觀察中鼻甲病變范圍，縱行切開中鼻甲，盡量保護(hù)內(nèi)側(cè)黏膜的完整性。反向彎曲的中鼻甲應(yīng)切除彎曲位置骨質(zhì)并保留后段部分的中鼻甲；泡狀中鼻甲采用鐮狀刀從中鼻甲游離緣縱行剖開后切除外側(cè)黏膜與骨質(zhì)，保留內(nèi)側(cè)黏膜與骨質(zhì)。中鼻甲下緣比下鼻甲附著緣低的患者給予下緣處理，使其下緣與下鼻甲附著緣平齊。切除鉤突，開放并擴(kuò)大上頜竇口，開放篩泡及其他病變鼻竇，徹底清除膿液及殘余病變組織。切除組患者行中鼻甲切除術(shù)，麻醉后取仰臥位。依據(jù)鼻竇炎與息肉病變范圍選擇合適的術(shù)式，手術(shù)流程如下：行中鼻道與中鼻甲等位置的息肉切除，依據(jù)中鼻甲病變程度、是否妨礙蝶篩區(qū)引流，行全部或部分切除，完成后切除殘余鉤突，或擴(kuò)大上頜竇開口，開放前篩與后篩。于中鼻道穹隆位置采用45°蝶竇咬骨鉗咬除鼻丘氣房前壁黏膜、骨質(zhì)（切除高度約1 cm），直至額骨鼻突，清除鼻丘氣房后壁、頂壁與額竇周圍氣房，徹底開放額竇底。采用電鉆進(jìn)行額竇、蝶竇與上頜竇開放打磨，以預(yù)防術(shù)后竇口黏膜封閉。合并鼻中隔偏曲者給予改良三線減張矯正成形或局限性矯正切除。

術(shù)后鼻腔填塞高分子止血海綿，予以抗感染、抗炎及其他對(duì)癥治療3~5 d，48 h 后抽出鼻腔填塞物，進(jìn)行分泌物與血痂清洗（持續(xù)3~5 d），布地奈德（上海強(qiáng)生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140048，規(guī)格：64 μg/120 噴）噴鼻。出院后7~14 d 進(jìn)行門診隨訪，檢查術(shù)腔，清除分泌物、囊泡及復(fù)發(fā)的息肉。隨后3 個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行1 次隨訪，3~12 個(gè)月每2 個(gè)月進(jìn)行1 次隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①Lund-Kennedy 評(píng)分[6]：包括息肉、鼻漏、水腫、結(jié)痂、瘢痕，總分10 分，每個(gè)維度0~2 分。無息肉、息肉僅在中鼻道、息肉超出中鼻道分別計(jì)0 分、1 分與2 分；無鼻漏、稀薄清亮鼻漏、膿性黏稠鼻漏分別計(jì)0 分、1 分與2 分；無水腫、輕度水腫、嚴(yán)重水腫分別計(jì)0 分、1 分與2 分；無結(jié)痂、輕度結(jié)痂、重度結(jié)痂分別計(jì)0 分、1 分與2 分；無瘢痕、輕度瘢痕、重度瘢痕分別計(jì)0 分、1 分與2 分。②癥狀評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)閉塞、流膿涕癥狀，總分0~10 分；0 分為無癥狀，10 分為癥狀最為嚴(yán)重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料先采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)分析其是否符合正態(tài)分布，本次研究中定量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用（±s ）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。分類資料采用[例（%）]進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Lund-Kennedy 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前Lund-Kennedy 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后Lund-Kennedy 評(píng)分均有顯著下降，且保留組顯著低于切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Lund-Kennedy 評(píng)分比較（分,±s ）

表1 兩組患者Lund-Kennedy 評(píng)分比較（分,±s ）

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2.2 兩組患者主觀癥狀VAS 評(píng)分比較 術(shù)后兩組患者鼻塞、流膿涕VAS 評(píng)分均有顯著下降，且保留組顯著低于切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者主觀癥狀VAS 評(píng)分比較（分,±s ）

表2 兩組患者主觀癥狀VAS 評(píng)分比較（分,±s ）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分。

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3 討論

慢性鼻-鼻竇炎與哮喘、變應(yīng)性鼻炎、氣道高反應(yīng)性相關(guān)，其病因復(fù)雜，涉及感染、變態(tài)反應(yīng)、營養(yǎng)不良等。主要臨床癥狀包括流膿液狀鼻涕、鼻塞、嗅覺功能下降及頭面部脹痛等，長期患病可造成頭暈、頭痛、記憶力下降等全身癥狀，因此應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)[8]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展，其治療CRSwNP 的適應(yīng)證得到擴(kuò)展，對(duì)藥物控制無效的患者治療效果也更為確切，且其創(chuàng)傷較小，對(duì)鼻黏膜造成的損傷少，可保護(hù)黏膜層纖毛運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能，可減少手術(shù)對(duì)分泌功能的影響[9]。但有研究指出，CRSwNP 在術(shù)后均具有較高的復(fù)發(fā)率，且部分患者在術(shù)后的近期治療效果也并不理想（嗅覺恢復(fù)不佳）[10]。因此，如何提升手術(shù)治療效果、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率仍是CRSwNP 臨床治療關(guān)注的重點(diǎn)。早期階段臨床行鼻內(nèi)鏡下CRSwNP治療時(shí)多進(jìn)行中鼻甲切除，近年研究發(fā)現(xiàn)保留中鼻甲的術(shù)式存在一定優(yōu)勢(shì)，但其具體效果與對(duì)預(yù)后的影響機(jī)制尚不明確[6]。

本次研究顯示，保留中鼻甲的患者術(shù)后恢復(fù)及癥狀康復(fù)效果更好，患者Lund-Kennedy 評(píng)分降低更為顯著，鼻塞、流膿涕主觀評(píng)分顯著低于切除組（P＜0.05），提示保留中鼻甲的患者可達(dá)到更好的近期手術(shù)效果。有研究顯示，切除中鼻甲的患者術(shù)后息肉復(fù)發(fā)、鼻漏、水腫及瘢痕等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，癥狀控制效果也難以達(dá)到理想水平[11]。劉偉等[12]的研究顯示，鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)可更為顯著地改善鼻腔容積、嗅覺功能及鼻腔通氣功能，患者術(shù)后癥狀控制效果顯著優(yōu)于鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術(shù)，與本次研究結(jié)果相近，進(jìn)一步提示保留中鼻甲可讓患者受益，可降低復(fù)發(fā)率、提升癥狀控制效果。本次研究顯示，保留組患者術(shù)后鼻塞、流膿涕VAS 評(píng)分降低更為顯著，可能原因?yàn)楸Ａ糁斜羌讓?duì)炎癥控制更好。在CRSwNP 患者中普遍存在著關(guān)鍵嗜酸粒細(xì)胞趨化因子和細(xì)胞因子的上升，包括嗜酸粒細(xì)胞趨化因子和白細(xì)胞介素-5（IL-5）等，其中IL-5 與鼻息肉組織中嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤增多相關(guān)。近年也有研究認(rèn)為，嗜酸性粒細(xì)胞可促進(jìn)漿細(xì)胞活化與抗體生成，促進(jìn)局部組織的炎癥損傷[13]。而切除中鼻甲的患者術(shù)后炎癥反應(yīng)仍處于較強(qiáng)水平，導(dǎo)致鼻部癥狀控制不佳，短期恢復(fù)效果難以達(dá)到滿意水平，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高[14-15]。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)的中鼻甲切除，鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)治療CRSwNP可達(dá)到更好的臨床效果，可提升癥狀控制效果、降低復(fù)發(fā)率，具備較高的應(yīng)用價(jià)值。但本次研究為回顧性研究，樣本量較小，因此證據(jù)說服力可能較低，未來有待通過前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步探討不同術(shù)式對(duì)CRSwNP患者預(yù)后的影響，并分析相關(guān)機(jī)制，為臨床治療方案的選擇提供更有力的證據(jù)支持。