趙 甜，陳梁，賴姿雅，高益鳴*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院口腔科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，上海 200125）

根據(jù)第4 次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，牙列缺失和缺損已成為影響老年人口腔健康的主要問(wèn)題[1]。目前，由于種植修復(fù)技術(shù)昂貴的價(jià)格和嚴(yán)格的適應(yīng)證，仍不能解決多數(shù)人的牙列缺失和缺損問(wèn)題，傳統(tǒng)可摘戴的義齒仍是應(yīng)用廣泛的修復(fù)技術(shù)[2]。傳統(tǒng)的單頜全口義齒診療需要患者多次復(fù)診，操作過(guò)程繁雜，對(duì)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高。其中，獲取準(zhǔn)確的無(wú)牙頜印模形態(tài)是制作一副合適的單頜全口義齒的關(guān)鍵[3]。有大量研究表明，在患者咬合狀態(tài)下制取的功能壓力印模能夠幫助患者在使用全口義齒時(shí)獲得更好的吸附力和固位力，例如目前應(yīng)用較廣的生物功能性活動(dòng)義齒修復(fù)系統(tǒng)（biofunctional prosthetic system，BPS）[4-6]。然而，基于功能壓力印模用全流程數(shù)字化技術(shù)來(lái)制作單頜全口義齒，仍未成為主流[7]。本研究擬應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)制作帶有頜位關(guān)系的仿義齒個(gè)性化托盤，在1 次就診的同時(shí)進(jìn)行診斷義齒試排牙、個(gè)別托盤制取終印模、頜位記錄調(diào)整3 個(gè)臨床操作，并進(jìn)行初步臨床評(píng)價(jià)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1 名男性患者，67 歲，既往體健，2021 年9 月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院口腔科，主訴舊義齒折斷2 周，要求重新進(jìn)行義齒修復(fù)，2010 年曾于外院行上、下頜可摘局部義齒修復(fù)，6 個(gè)月前拔除下頜松動(dòng)牙。經(jīng)口腔檢查：上頜牙列缺損，下頜牙列缺失，上頜剩余牙槽嵴輕度吸收，下頜剩余牙槽嵴中度吸收，上頜剩余11、21、22 烤瓷連冠修復(fù)，邊緣不密合，無(wú)明顯松動(dòng)，牙齦中度退縮，根上1/3 暴露，存在明顯倒凹；無(wú)不適主訴，黏膜無(wú)紅腫、彈性可，無(wú)明顯骨尖及舌側(cè)骨隆突，上、下頜間距離適中，有穩(wěn)定可重復(fù)的正中關(guān)系，舌體大小基本正常，唾液分泌正常（圖1）。面部檢查：面部左右基本對(duì)稱，上頜剩余牙齒修復(fù)體中線右偏2 mm，開(kāi)口型及開(kāi)口度基本正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常，舊義齒已丟失。根據(jù)《口腔修復(fù)學(xué)》（2013 版），確診為牙列缺損且單頜牙列缺失，定為單頜牙列缺失剩余牙槽嵴Atwood 分級(jí)的Ⅱ~Ⅲ級(jí)[3]。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)?；颊呒凹覍賹?duì)研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

圖1 患者上、下頜剩余牙槽嵴形態(tài)

1.2 治療方法

1.2.1 治療方案設(shè)計(jì) 鑒于患者要求保留剩余牙齒，有穩(wěn)定可重復(fù)的正中關(guān)系位，患者自身經(jīng)濟(jì)預(yù)算有限，以及其存在恐懼手術(shù)治療的心理，故選擇上頜可摘局部義齒修復(fù)，下頜單頜全口義齒修復(fù)。

1.2.2 上、下頜印模數(shù)據(jù)的制取方法 采用息止頜位法、面下1/3 垂直距離觀察法及重復(fù)直接咬合法，引導(dǎo)患者至顳下頜關(guān)節(jié)最適位初步確定垂直距離及正中關(guān)系；常規(guī)制取上、下頜紅膏初印模和初始頜位記錄。初始頜位記錄的制取，采用牙頜模型三維掃描儀（Imetric D104i，精度為0.020 mm），獲取上、下頜印模三維數(shù)據(jù)UI、LI（圖2）和初始頜位記錄R（圖3），以上數(shù)據(jù)及實(shí)驗(yàn)中所有三維掃描數(shù)據(jù)均為STL 格式。

圖2 患者上、下頜紅膏初印模掃描數(shù)據(jù)

圖3 初始頜位記錄掃描數(shù)據(jù)

1.2.3 診斷義齒的設(shè)計(jì)制作方法 利用全口義齒設(shè)計(jì)軟件（維視全口義齒設(shè)計(jì)軟件V4.0）進(jìn)行診斷義齒的設(shè)計(jì)。在軟件中將上下頜印模數(shù)據(jù)采用“N 點(diǎn)注冊(cè)”命令配準(zhǔn)到以初始頜位記錄為基準(zhǔn)的數(shù)據(jù)上獲得上、下頜印模的初始頜位關(guān)系，隨后利用翻轉(zhuǎn)法線功能獲得上、下頜模型的初始頜位關(guān)系。繼續(xù)在軟件中選取三維數(shù)據(jù)上雙側(cè)磨牙后墊中點(diǎn)以及上中切牙切緣近中切點(diǎn)，以構(gòu)成一個(gè)初始平面；將上、下頜牙槽嵴頂線投影到平面上并向唇向平移8~10 mm 確定豐滿度邊界；將上、下頜黏膜反折線與豐滿度邊界線構(gòu)成曲面以此分別獲得上下虛擬托數(shù)據(jù)。接著進(jìn)入排牙程序，該軟件的無(wú)牙頜全口義齒牙列采用現(xiàn)有的多套人工牙列的掃描數(shù)據(jù)，以便令打印生成的牙列與人工牙外形保持一致。應(yīng)用“牙列模型檢索”命令，選取合適的人工牙列并在上頜牙槽嵴頂?shù)那醒廊橥缓拖鄬?duì)的下頜牙槽嵴頂線最前端，分別描記一點(diǎn)，軟件會(huì)根據(jù)相應(yīng)的算法以及之前確定的點(diǎn)、線標(biāo)記，自動(dòng)配準(zhǔn)到上、下頜模型所記錄的頜位關(guān)系上。完成虛擬排牙后得到上、下頜基托組織面和牙列數(shù)據(jù)，這4 個(gè)數(shù)據(jù)在空間上一直處于初始頜位記錄的頜位關(guān)系中。上、下頜基托組織面分別向 平面方向整體偏移2 mm，預(yù)留出均勻厚度的終印模材空間，再分別與牙列數(shù)據(jù)相連形成義齒形態(tài)托盤的磨光面，并在組織面放置半徑2 mm 的半球形組織終止結(jié)構(gòu)。該組織終止結(jié)構(gòu)在托盤內(nèi)表面相對(duì)于牙槽嵴頂?shù)拇健㈩a舌側(cè)分別放置，且前、后弓區(qū)左右側(cè)均應(yīng)有分布，放置托盤戴入口內(nèi)時(shí)可前后、側(cè)方及扭轉(zhuǎn)移位。在完成整個(gè)閉口式印模托盤的CAD 后將其存儲(chǔ)為STL 格式。

將設(shè)計(jì)好的數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D 打印機(jī)（NZL，F(xiàn)DM-02 型3D 打印機(jī)），打印出實(shí)體（圖4）。然后進(jìn)行首次臨床復(fù)診，復(fù)診內(nèi)容是：口內(nèi)試戴，檢查托盤邊緣伸展是否合適，適當(dāng)調(diào)改并進(jìn)行邊緣整塑（圖5）；采用息止頜位法、面下1/3 垂直距離觀察法及發(fā)音法，重新確定垂直距離及正中關(guān)系并調(diào)整，參考雙側(cè)瞳孔連線及鼻翼耳平線檢查平面、中線、豐滿度、垂直距離等是否與患者口內(nèi)情況吻合，不合適的地方進(jìn)行磨改或者重新畫出正確的標(biāo)志點(diǎn)、線、面，將頜位關(guān)系調(diào)整合適后用記錄硅橡膠固定；最后在上、下頜托盤組織面分別放置硅橡膠印模材，在咬合狀態(tài)下制取上下頜的功能壓力終印模（圖6）。

圖4 3D 打印的診斷義齒式個(gè)別托盤實(shí)體

圖5 口內(nèi)試戴3D 打印診斷義齒

圖6 終印模制取及咬合關(guān)系調(diào)整

1.2.4 義齒制作及試戴復(fù)查 將帶有頜位關(guān)系的終印模轉(zhuǎn)回技工室常規(guī)灌石膏上頜架，根據(jù)調(diào)整后的頜位關(guān)系和重新確定的參考線排人工牙，制作上頜固位卡環(huán)和蠟基托， 架上調(diào) 至平衡 。臨床再次復(fù)診試排牙，驗(yàn)證頜位關(guān)系、 平面、上唇豐滿度等，詢問(wèn)患者對(duì)人工牙外形、義齒外形及美觀效果的要求、是否有初步固位力等。試排牙后送回技工室，常規(guī)裝盒、沖蠟、裝膠、壓型盒、熱處理、開(kāi)盒、打磨拋光，義齒制作完成。臨床口內(nèi)試戴，顯示就位良好，基托邊緣伸展合適，義齒固位佳，有較強(qiáng)吸附力，無(wú)明顯壓痛，少量調(diào)磨后患者將義齒戴走（圖7）。

圖7 義齒初戴

分別于初戴義齒后10、24 及38 d 對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，患者約2 處輕壓痛，經(jīng)調(diào)磨后消失，咬合精細(xì)調(diào)整至前牙區(qū)輕接觸、后牙區(qū)所有牙尖廣泛穩(wěn)定接觸。顯示基托密合，邊緣伸展范圍適宜，咀嚼功能良好，固位力良好，黏膜無(wú)紅腫無(wú)潰瘍。

1.3 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)篩選出義齒修復(fù)臨床評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)[8-10]：①利用滿意度視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），對(duì)臨床使用滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括托盤口腔內(nèi)試戴前（整體尺寸、外形、利于握持等）滿意度、試戴時(shí)邊緣位置（邊緣伸展、系帶切跡）的滿意度、功能整塑操作中易于保持托盤穩(wěn)定性的滿意度、終印模制取效果（完整性、邊緣形態(tài)、印模材厚度）滿意度、優(yōu)質(zhì)終印模獲取難度（重復(fù)次數(shù)、效率）滿意度、整體滿意度等。具體方法：讓醫(yī)師和患者根據(jù)自己對(duì)診斷義齒總體滿意度的程度從原點(diǎn)開(kāi)始在直線上向右標(biāo)記，0 表示非常不滿意，100 表示非常滿意，離右側(cè)越近，則滿意程度越高。②醫(yī)師和患者分別對(duì)義齒修復(fù)效果主觀感受進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括：總體滿意度、舒適、美觀、穩(wěn)定性、固位力、咀嚼能力等方面評(píng)價(jià)。方法同①。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用雙樣本等方差假設(shè)t檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估醫(yī)師和患者對(duì)診斷義齒的滿意度評(píng)分，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床使用的滿意度 醫(yī)師對(duì)診斷義齒臨床使用度的評(píng)分均值為（97.167±1.344）分，所有項(xiàng)目評(píng)分均高于95 分，見(jiàn)表1。

表1 臨床使用的滿意度（分）

2.2 修復(fù)效果主觀感受評(píng)價(jià) 患者評(píng)價(jià)分值均數(shù)高于醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 修復(fù)效果主觀感受評(píng)價(jià)（分）

3 討論

本研究利用數(shù)字化技術(shù)建立了一種制作單頜全口義齒的新方法，并進(jìn)行了簡(jiǎn)單的臨床評(píng)價(jià)。天然牙通過(guò)單頜全口義齒作用于無(wú)牙頜牙槽嵴的 力較大，容易導(dǎo)致壓痛和牙槽嵴的過(guò)度骨吸收[11]。由于單頜全口義齒依靠基托吸附力和大氣壓力固位，所以，獲取剩余牙槽嵴精確的終印模形態(tài)是制作一副良好的單頜全口義齒的關(guān)鍵。而采用數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)制作用于制取功能壓力印模的托盤有諸多優(yōu)勢(shì)：首先，設(shè)計(jì)軟件能夠便捷地為個(gè)別托盤預(yù)留出適當(dāng)?shù)目臻g以便制取均勻厚度的印模；有文獻(xiàn)表明，不同印模材以適當(dāng)?shù)暮穸戎迫〗K印模時(shí)能夠最大限度減少印模變形[12]。另外，軟件能夠在托盤內(nèi)表面便捷地設(shè)置組織終止器以保持個(gè)別托盤戴入口內(nèi)的穩(wěn)定性，也能夠精確地控制個(gè)別托盤邊緣離開(kāi)黏膜轉(zhuǎn)折處2 mm 左右以便形成適當(dāng)?shù)挠∧２牧线吘壓穸?，以保證最終修復(fù)義齒良好的邊緣封閉性。最后，具有牙列形態(tài)的個(gè)別托盤還擁有診斷義齒的功能，可模擬終義齒外形進(jìn)行頜位關(guān)系調(diào)整并檢查其美觀性能。從臨床診療流程來(lái)看，數(shù)字化技術(shù)可幫助患者減少?gòu)?fù)診次數(shù)，可在患者椅旁第二次就診的同時(shí)進(jìn)行診斷義齒試排牙、個(gè)別托盤制取功能壓力終印模、頜位記錄調(diào)整3個(gè)臨床操作，而傳統(tǒng)方法第二次就診僅完成采用手工制作的個(gè)別托盤進(jìn)行終印模制取。本試驗(yàn)的患者是下頜牙槽嵴 Atwood Ⅱ~Ⅲ級(jí)，后續(xù)試驗(yàn)可采取為下頜牙槽嵴Atwood Ⅳ級(jí)患者制作數(shù)字化功能壓力印模托盤并制作義齒，并與傳統(tǒng)方法比較義齒使用時(shí)的吸附力。

此外，由于算法的精準(zhǔn)性，數(shù)字化診療技術(shù)輔助制作單頜全口義齒可準(zhǔn)確制作合格的診斷義齒式個(gè)別托盤，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)依賴較傳統(tǒng)方法少，有利于年輕醫(yī)生快速掌握制作合格的全口義齒技能。相關(guān)設(shè)備性能的提高有助于減少托盤制作的誤差，患者診療過(guò)程中使用的牙頜模型掃描儀掃描精度為5~20 μm，數(shù)字化信息數(shù)據(jù)便于存儲(chǔ)及傳輸，可直接導(dǎo)入數(shù)控加工設(shè)備，既節(jié)省了傳統(tǒng)方法所需的人力和耗材，也減少了印模、模型收縮形變的誤差[13]。

頜位關(guān)系的確定是單頜全口義齒修復(fù)的關(guān)鍵。本研究在首次初始頜位記錄以及復(fù)診制取終印模的同時(shí)調(diào)整頜位關(guān)系的臨床流程，保證了患者最終義齒頜位關(guān)系的準(zhǔn)確性。本研究中的數(shù)字化功能壓力印模托盤帶有尖窩交錯(cuò)的牙列，能有效利用口頜肌群的作用力獲取精確的印模邊緣形態(tài)，保證了終義齒良好的邊緣封閉性。若初始頜位記錄存在偏差，可在椅旁使用渦輪機(jī)調(diào)磨下牙列重新調(diào)整頜位關(guān)系。3D 打印機(jī)所用的打印材料為左旋聚乳酸，成本低且環(huán)保，在臨床調(diào)磨時(shí)不產(chǎn)生飛粉[14]。

本研究結(jié)果中，醫(yī)生和患者的使用滿意均分值為（97.167±1.344）分；患者對(duì)診斷義齒修復(fù)效果的滿意度總體高于醫(yī)師滿意度（P＜0.05）。這表明患者對(duì)數(shù)字化技術(shù)制作的義齒臨床流程及效果滿意度高于醫(yī)師的滿意度，同時(shí)醫(yī)師對(duì)利用數(shù)字化診斷義齒制作的義齒效果滿意度也是較高的。對(duì)于患者和醫(yī)師的評(píng)分差異，有以下幾點(diǎn)原因：診斷義齒托盤在口內(nèi)的試戴中仍需要做一些輕微的調(diào)整；制取終印模時(shí)硅橡膠印模材料不容易牢牢黏附在托盤內(nèi)表面，有時(shí)可導(dǎo)致需要重復(fù)制取；若頜位關(guān)系出現(xiàn)較大偏差需要調(diào)磨掉牙尖重新確定頜位關(guān)系。以上因素都會(huì)影響醫(yī)師對(duì)數(shù)字化診斷義齒的滿意度評(píng)分。而患者認(rèn)為，相對(duì)傳統(tǒng)方法制作義齒，個(gè)性化診斷義齒的復(fù)診次數(shù)少，精準(zhǔn)性更高，以及最終義齒固位力更好，所以患者對(duì)義齒修復(fù)效果的滿意度較醫(yī)師評(píng)分會(huì)更高。

本研究還存在進(jìn)一步提高診療效率的空間。①此次試驗(yàn)的三維數(shù)據(jù)獲取采用高精度模型掃描儀，要求醫(yī)師仍以傳統(tǒng)印模膏的方法獲取無(wú)牙頜初印模。此前，有研究表明，口內(nèi)掃描儀獲取無(wú)牙頜牙槽嵴及周圍軟硬組織形態(tài)的精度不足，未來(lái)若有口內(nèi)掃描儀升級(jí)換代，其精度如果可以滿足無(wú)牙頜三維形態(tài)獲取的要求，可更大程度地優(yōu)化醫(yī)師的傳統(tǒng)臨床操作步驟，更利于數(shù)字化全口義齒的制作[15]。②初始頜位記錄獲取方式仍采用椅旁傳統(tǒng)方法獲取，未來(lái)可以考慮采用spider 手持式等類似的三維掃描儀直接掃描患者的上下牙槽嵴前弓區(qū)唇面形態(tài)和頜位關(guān)系，與患者的上下頜初印模進(jìn)行注冊(cè)配準(zhǔn)，在軟件中設(shè)計(jì)后進(jìn)行3D 打印診斷義齒，當(dāng)日即可實(shí)現(xiàn)試排牙以及閉口式終印模的制取[16]。③若基托和牙齒的分材料分色的打印能夠在同時(shí)進(jìn)行并且在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到同等精細(xì)度，則當(dāng)日即可完成精確義齒修復(fù)。④當(dāng)前，傳統(tǒng)方法和數(shù)字化方法制作的最終義齒仍需要經(jīng)過(guò)少量多次調(diào)磨達(dá)到無(wú)牙頜患者的使用標(biāo)準(zhǔn)，若最終義齒樹(shù)脂材料具有重復(fù)可塑性，患者可避免多次復(fù)診與調(diào)改，且可提高使用功能與舒適性。所以，新的臨床義齒樹(shù)脂材料的研發(fā)應(yīng)用將成為未來(lái)的研究方向之一。

綜上所述，數(shù)字化技術(shù)輔助制作單頜全口義齒具有臨床復(fù)診調(diào)改次數(shù)少、固位效果好、義齒咀嚼功能良好、醫(yī)師與患者滿意度較高的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。