王萬海，張一帆，常謙，孟憲春，魏高輝，李陽，明亮(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 河南省檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450052)

弓形蟲(Toxoplasmagondii, Tox)、風(fēng)疹病毒(rubella virus, RV)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV)和單純皰疹病毒Ⅰ/Ⅱ型(herpes simplex virus Ⅰ/Ⅱ,HSV Ⅰ/Ⅱ)是一組可導(dǎo)致先天性宮內(nèi)感染的病原體，合稱為TORCH，所引起的感染稱之為TORCH感染[1-2]。人群普遍對TORCH病原體易感，而成人感染后臨床表現(xiàn)一般較輕，可表現(xiàn)為一過性發(fā)熱、乏力、皮疹，大部分無特異性臨床表現(xiàn)或臨床癥狀輕微，容易忽視，但孕婦感染后病原體可通過胎盤或產(chǎn)道感染胎兒或者新生兒，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸胎、死胎、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒多器官損害等不良預(yù)后[3]。對于多數(shù)孕期TORCH感染，目前尚缺乏有效的治療手段，因此，加強(qiáng)孕前、產(chǎn)前TORCH感染監(jiān)測至關(guān)重要，有助于避免相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)。本研究將對婚后擬生育中的自然不孕接受醫(yī)學(xué)干預(yù)受孕和健康體檢的育齡婦女孕前TORCH感染狀況進(jìn)行分析，以了解本區(qū)域育齡期婦女感染情況及兩人群中TORCH感染的特點(diǎn)和差異。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2018年12月—2019年11月因自然不孕(夫婦正常同居1年，未采取過避孕措施而未妊娠者，為自然不孕者)來鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)受孕的育齡婦女11 597名，年齡(31.5±5.3)歲，年齡范圍20～49歲。另收集同期來我院孕前咨詢健康體檢的育齡婦女1 547名，年齡(29.4±4.6)歲，年齡范圍20～48歲。孕前咨詢健康體檢育齡婦女群體年齡整體偏小，與自然不孕育齡婦女相比，年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.19，P<0.000 1)。

1.2試劑和儀器 肝素鋰抗凝負(fù)壓真空采血管(美國BD公司)，TORCH各病原體IgM抗體和IgG抗體檢測試劑盒(意大利ADALTIS公司)；Multiskan MK3型酶聯(lián)儀(上海賽默飛世爾公司)。

1.3標(biāo)本采集 清晨空腹(禁食8～12 h)狀態(tài)，用肝素鋰抗凝負(fù)壓真空采血管采集外周靜脈血2～3 mL，無溶血、膽紅素血現(xiàn)象和脂血等不合格情況的標(biāo)本。4 h內(nèi)完成離心(3 000 r/min，離心10 min)，分離血漿后于12 h內(nèi)分別完成TORCH各病原體IgM抗體和IgG抗體檢測。

1.4試劑和儀器 采用ELISA測定，TORCH各病原體IgM抗體的檢測采用捕獲法，IgG抗體采用雙抗體夾心法，在Multiskan MK3型酶聯(lián)儀上進(jìn)行檢測。操作步驟和結(jié)果判斷按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1TORCH檢測結(jié)果 11 597名自然不孕育齡婦女TORCH IgM抗體總陽性率為2.42%，而1 547名孕前健康體檢的育齡婦女TORCH IgM抗體總陽性率為2.26%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.15，P=0.70)。

2.2不同群體TORCH檢測結(jié)果 自然不孕育齡婦女TORCH各病原體IgM抗體陽性率普遍稍高于孕前咨詢健康體檢育齡婦女(除RV-IgM抗體外)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。在自然不孕育齡婦女中，Tox-IgM抗體陽性率最高(0.99%)，RV-IgM抗體陽性率次之(0.67%)，而CMV-IgM抗體陽性率最低(0.20%)。在孕前咨詢健康體檢的育齡婦女RV-和Tox-IgM抗體陽性率較高(均為0.90%)，而CMV-IgM抗體陽性率最低(0.06%)。

在TORCH各病原體IgG抗體中，自然不孕育齡婦女的Tox-、RV-、CMV-、HSV Ⅰ-和HSV Ⅱ-IgG抗體陽性率均高于健康體檢的育齡婦女，而且自然不孕育齡婦女與健康體檢育齡婦女相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(除Tox-IgG抗體外)。見表1。

表1 自然不孕和健康體檢育齡婦女中TORCH感染結(jié)果比較[n(%)]

2.3不同年齡段TORCH感染 按相同的年齡區(qū)間進(jìn)行分組，20～35歲為低齡組，>35歲為高齡組。自然不孕育齡婦女低齡組9 013名(77.72%)，高齡組2 584名(22.28%)；健康體檢育齡婦女低齡組1 328名(85.84%)，高齡組219名(14.16%)。自然不孕育齡婦女和健康體檢育齡婦女年齡段間人群間比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.71，P<0.000 1)。

在TORCH各病原體IgM抗體陽性率方面，不管在自然不孕育齡婦女中，或是在健康體檢育齡婦女中，其低齡組和高齡組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在TORCH各病原體IgG抗體陽性率方面，其高齡組的Tox-、CMV-、HSV Ⅰ-和HSV Ⅱ-IgG抗體陽性率普遍高于低齡組，其中在健康體檢育齡婦女的高齡組中HSV Ⅰ-IgG抗體陽性率高于低齡組(χ2=4.15，P=0.042)，在自然不孕育齡婦女的高齡組中HSV Ⅰ-和HSV Ⅱ-IgG抗體陽性率均高于低齡組(χ2=9.82，P=0.001 7；χ2=50.59，P<0.000 1)；但RV-IgG抗體陽性率均為低齡組高于高齡組(自然不孕：χ2=19.52，P<0.000 1，健康體檢：χ2=9.95，P=0.001 6)。

在低齡組，除RV-IgM抗體外，不管TORCH各病原體IgM抗體或者IgG抗體，自然不孕育齡婦女陽性率普遍高于健康體檢育齡婦女，而且RV-、CMV-、HSV Ⅰ-和HSV Ⅱ-IgG抗體間的陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 自然不孕和健康體檢育齡婦女中20～35歲年齡組間TORCH IgG抗體感染結(jié)果比較[n(%)]

在高齡組，Tox-IgM、RV-IgG、CMV-IgM和IgG抗體、HSV Ⅱ-IgM和IgG抗體的陽性率與其人群低齡組具有相同趨勢，均表現(xiàn)為自然不孕育齡婦女普遍高于健康體檢育齡婦女，而且RV-和HSV Ⅱ-IgG抗體間的陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Tox-IgG、RV-IgM、HSV Ⅰ-IgM和IgG抗體的陽性率抗體陽性率卻為健康體檢育齡婦女普遍高于自然不孕育齡婦女。見表3。

表3 自然不孕和健康體檢育齡婦女中>35歲年齡組間TORCH IgG抗體感染結(jié)果比較[n(%)]

2.4不同季節(jié)TORCH IgM抗體陽性情況 對春季(3～5月)、夏季(6～8月)、秋季(9～11月)和冬季(2018年12月～2019年2月)中TORCH各病原體IgM抗體陽性率進(jìn)行分析，僅自然不孕育齡婦女中Tox-和CMV-IgM抗體的陽性率在季節(jié)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而RV-、HSV Ⅰ-和HSV Ⅱ-IgM抗體的陽性率在季節(jié)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在季節(jié)間具有顯著差異的Tox-IgM抗體的陽性率在夏季和秋季較高(分別為1.47%和1.69%)，CMV-IgM抗體陽性率在夏季較高(0.49%)。而在健康體檢育齡婦女中，TORCH各病原體IgM抗體陽性率在季節(jié)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。在自然不孕和健康體檢育齡婦女兩人群間進(jìn)行季節(jié)間比較，其相同季節(jié)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 自然不孕與健康體檢育齡婦女季節(jié)間TORCH IgM抗體感染結(jié)果比較[n(%)]

3 討論

TORCH感染具有隱匿性，母體感染時臨床表現(xiàn)輕微，不易識別，易被忽略，嚴(yán)重危害母嬰健康；而且育齡期婦女由于自身免疫功能的改變，易發(fā)生TORCH感染[4]。目前，TORCH診斷仍以實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)體檢為主要依據(jù)，主要檢測血清中特異性IgM和IgG抗體。通常機(jī)體感染TORCH病原體后，3～7 d產(chǎn)生IgM抗體，1個月后逐漸轉(zhuǎn)陰，約存在2～3個月，是近期感染或復(fù)發(fā)感染的指標(biāo)。IgG抗體出現(xiàn)晚于IgM抗體，感染后約15 d出現(xiàn)，濃度逐漸上升，1～2個月可達(dá)高峰，以后逐漸下降，可維持終生，是既往感染的指標(biāo)。本研究對婚后擬生育中的自然不孕接受醫(yī)學(xué)干預(yù)受孕和健康體檢的育齡婦女孕前TORCH感染狀況及相關(guān)資料進(jìn)行分析，從而為相關(guān)部門的干預(yù)工作提供參考依據(jù)，提高孕前優(yōu)生優(yōu)育健康體檢服務(wù)的針對性。

本研究顯示，自然不孕接受醫(yī)學(xué)干預(yù)孕前育齡婦女的TORCH-IgM抗體總陽性率為2.42%，高于同時期健康體檢的孕前育齡婦女總陽性率2.26%，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于國內(nèi)流行病調(diào)查的正常育齡人群TORCH感染率(3.8%～17.2%)[1,5]。兩人群中TORCH各病原體特異性IgM抗體檢測陽性率從高到低分別是Tox-IgM(0.99%和0.90%)、RV-IgM(0.67%和0.90%)、HSV Ⅰ-IgM(0.34%和0.26%)、HSV Ⅱ-IgM(0.22%和0.13%)和CMV-IgM(0.20%和0.06%)，盡管自然不孕育齡婦女各病原體IgM抗體陽性率普遍稍高于孕前咨詢健康體檢育齡婦女，但其差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而各病原體特異性IgG抗體檢測陽性率從高到低分別是CMV-IgG(96.20%和93.47%)、HSV Ⅰ-IgG(93.39%和91.40%)、RV-IgG(90.87%和88.49%)、HSV Ⅱ-IgG(14.26%和9.18%)和Tox-IgG(4.44%和4.40%)，除Tox-IgG抗體外，兩類育齡婦女人群間的TORCH IgG抗體陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果不僅進(jìn)一步驗(yàn)證了CMV、HSV Ⅰ和RV為常見感染病原體[5-8]，而且也表明兩類人群中大部分育齡婦女對CMV、HSV Ⅰ和RV病原體有免疫力，但仍有少數(shù)人群屬于易感人群。

Tox是一種常見的人畜共患病病原體，普遍存在于貓、狗等動物體內(nèi)。其人與人之間可相互傳染，食用被其感染的食物和水(主要傳染源)或接觸貓和狗糞等過程易被感染[9]。本研究中自然不孕和健康體檢的孕前育齡婦女人群均存在較高的Tox感染，而且Tox-IgG陽性率高于全國平均水平3.04%[10]，這也可能與近年來家庭飼養(yǎng)寵物越來越多有關(guān)。在一年四季中，夏季和秋季表現(xiàn)為較高Tox-IgM抗體陽性率，而且自然不孕育齡婦女中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些說明天氣炎熱與生食食物等不良飲食習(xí)慣與Tox感染相關(guān)[11-12]。

RV為RNA病毒，主要通過呼吸道感染，后經(jīng)淋巴蔓延至血液，人是其唯一宿主。RV易發(fā)生垂直感染，孕婦妊娠早期初次感染RV后，病毒可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒，?？稍斐闪鳟a(chǎn)或死胎，還可導(dǎo)致胎兒發(fā)生先天性風(fēng)疹綜合征，引起胎兒畸形[8]。在TORCH各病原體IgM抗體陽性率中，兩類人群中均存在較高的RV陽性率，而且孕前咨詢健康體檢育齡婦女普遍高于自然不孕育齡婦女(不論整體人群間還是年齡組間，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。在RV-IgG陽性率中，自然不孕育齡婦女顯著性高于健康體檢育齡婦女。在一年四季中，RV-IgM和RV-IgG抗體陽性率在兩類人群中季節(jié)間差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CMV為線性雙鏈DNA病毒，人是其唯一的自然宿主，主要通過接觸被感染者的唾液、分泌物、尿液和乳汁等途徑感染，也可經(jīng)胎盤或輸血、移植等發(fā)生醫(yī)源性感染。孕婦感染CMV可引起新生兒宮內(nèi)或圍產(chǎn)期感染，病毒經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)智力低下、視力受損、聽力喪失等癥狀[5-6]。兩個人群間、年齡段間和季節(jié)間進(jìn)行比較，僅CMV-IgM抗體陽性率在自然不孕育齡婦女中的四季間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CMV-IgM抗體和CMV-IgG比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

HSV有2個血清型，即HSV Ⅰ和HSV Ⅱ。HSV Ⅰ主要經(jīng)呼吸道、皮膚、黏膜等途徑感染，引起口腔炎、角膜炎等。HSV Ⅱ主要通過性傳播，是引起生殖器皰疹和新生兒疾病的主要病原體。孕婦在懷孕早期被感染，會引起胎兒先天性感染，導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎等；后期感染在分娩時可經(jīng)生殖道將病毒直接傳染給胎兒[13]。本研究對此兩類人群中HSV Ⅰ和HSV Ⅱ新近感染檢測發(fā)現(xiàn)其IgM陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡段間和季節(jié)間)。但HSV Ⅰ-和HSV Ⅱ-IgG陽性率卻為自然不孕育齡婦女顯著性高于健康體檢育齡婦女。

綜上所述，自然不孕育齡婦女和健康體檢育齡婦女中TORCH的近期感染沒有顯著性差異，均存在較高的Tox和RV病原體感染；而且兩類人群中存在較高的CMV、HSV Ⅰ和RV病原體既往感染，自然不孕育齡婦女顯著性高于健康體檢育齡婦女。因此，在自然不孕和健康體檢育齡婦女孕前仍需注重TORCH的預(yù)防措施，對處于易感因素條件下的備孕的育齡人群應(yīng)加強(qiáng)TORCH篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，有效降低先天性新生兒出生缺陷率，將有助于提高整體人口素質(zhì)。