谷美林

(中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)河南省總隊(duì)醫(yī)院 腫瘤血液科，河南 鄭州 450000)

乳腺癌指自身乳腺上皮組織受到多種致癌因素影響，出現(xiàn)增殖失控情況。在疾病早期一般僅有腋窩淋巴結(jié)腫大、乳頭溢液及乳房腫塊等臨床表現(xiàn)，當(dāng)疾病發(fā)展至晚期時(shí)則會(huì)由于癌細(xì)胞出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而發(fā)生的多器官病變情況，對(duì)病患生命安全造成直接威脅。臨床將乳腺癌稱之為“粉紅殺手”，在女性惡性腫瘤疾病中，其發(fā)病率處于首位。在醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)步的基礎(chǔ)上，乳腺癌已經(jīng)成為臨床療效最好的實(shí)體腫瘤之一。對(duì)于早期乳腺癌病患，臨床通常選擇保乳手術(shù)方式進(jìn)行治療，但是手術(shù)后仍存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故而需要在手術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施放射治療，進(jìn)而取得同改良根治性手術(shù)類似的生存率、復(fù)發(fā)率。既往臨床在乳腺照射部位選擇方面通常是全乳兩切線野照射，照射劑量是50 Gy/25 次/5 周，能夠?qū)δ[瘤病灶使用電子束補(bǔ)量照射。但是該種方式會(huì)導(dǎo)致乳腺中的劑量分布不均勻，其中高能量區(qū)主要位于乳腺內(nèi)側(cè)和外側(cè)，導(dǎo)致手術(shù)后乳腺美觀度降低。為提升放射治療效果，本次研究選擇中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)河南省總隊(duì)醫(yī)院收治的76 例乳腺癌保乳手術(shù)后病患，對(duì)其在選擇兩個(gè)切線野的前提下再增加2 ～4 個(gè)子野的野中野調(diào)強(qiáng)適形放射治療方式，為早期乳腺癌保乳手術(shù)后病患實(shí)施全乳照射。在本次研究中，通過(guò)定位CT 圖像資料在治療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)，對(duì)于每個(gè)病患模擬常規(guī)切線照射技術(shù)設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，相較于野中野治療計(jì)劃實(shí)施劑量學(xué)對(duì)比，現(xiàn)針對(duì)研究相關(guān)內(nèi)容作出以下介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研 究 群 體 為 本 院2018 年9 月 至2021 年9 月 接收的乳腺癌保乳手術(shù)后病患76 例。76 例病患內(nèi)，左側(cè)病灶37 例、右側(cè)病灶39 例；年齡在36 ～59 歲之 間， 平 均 年 齡(48.96±3.87) 歲； 臨 床 靶 體 積 為365 ～910 cm，平均臨床靶體積(540.23±122.35) cm；計(jì)劃靶體積為435 ～1 079 cm之間，平均計(jì)劃靶體積(652.96±102.85)cm。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 定位掃描

病患依據(jù)全乳切線野照射治療體位，選擇平臥位，將乳腺置于乳腺托架上，并外展90°上舉患側(cè)上肢。依據(jù)病患體形明確頭枕部位和乳腺托架表面斜度，同時(shí)制定病患上臂固定部位及角度，確保病患胸壁水平，保障上臂得到充分外展上抬。醫(yī)師于病患體表部位，作參考標(biāo)記線4 條，以便臨床醫(yī)師在對(duì)靶區(qū)進(jìn)行勾畫(huà)時(shí)能夠進(jìn)行參考，其中鎖骨頭下胸部體中線屬于內(nèi)側(cè)界標(biāo)記，患側(cè)腋中線屬于外側(cè)界標(biāo)記，平胸骨切跡屬于上界標(biāo)記，患側(cè)乳房皺折下2 cm 部位屬于下界標(biāo)記。另外，定位技師于病患體表標(biāo)記定位參考點(diǎn)。使用Brilliance 64 CT 型CT 掃描機(jī)( 采購(gòu)自飛利浦公司) 針對(duì)病患實(shí)施掃描，掃描層厚是5 mm，掃描范圍包含全部乳腺，同時(shí)在上下界至少外放5 cm，包含全部的危及器官。在完成掃描后傳輸定位圖像資料到工作站。

1.2.2 勾畫(huà)靶區(qū)

醫(yī)師結(jié)合CT 資料對(duì)臨床靶體積、計(jì)劃靶體積及危及器官實(shí)施勾畫(huà)，危及器官包含心臟及雙肺。其中臨床靶體積是患側(cè)完整的乳腺組織，計(jì)劃靶體積是在臨床靶體積向外放5 mm，為防止出現(xiàn)效應(yīng)計(jì)劃靶體積，與皮膚貼近部位收回皮下5 mm，處方劑量是50 Gy，95% 靶區(qū)必須接受處方劑量照射。

1.2.3 計(jì)劃設(shè)計(jì)

在設(shè)計(jì)常規(guī)切線野時(shí)，選擇TOPSLANE VENUS1978計(jì)劃系統(tǒng)，之后選擇治療計(jì)劃的BEV 模塊內(nèi)的DVH 模塊功能，針對(duì)乳腺部位選擇最佳角度制定兩個(gè)對(duì)穿切線野，其中左側(cè)乳房通常是310°和130°左右，右側(cè)乳房通常是230°和50°左右。兩個(gè)射野分別添加一定角度的楔形板，確保乳腺中高劑量部位平衡及下降。設(shè)計(jì)野中野調(diào)強(qiáng)適形放射治療計(jì)劃時(shí)，依據(jù)醫(yī)師勾畫(huà)的計(jì)劃靶體積形狀選擇相應(yīng)的切線對(duì)穿野角度，使用多葉準(zhǔn)直器對(duì)計(jì)劃靶提價(jià)適形，將計(jì)劃靶體積向外放0.5 cm，即為照射野范圍，同時(shí)在射野貼近體表部位多葉準(zhǔn)直器放開(kāi)2 cm，制定好適形計(jì)劃后，首先計(jì)算劑量，依據(jù)計(jì)算結(jié)果于切線野接近角度下設(shè)計(jì)2 個(gè)小射野，將劑量超過(guò)處方劑量112% 的部位擋去，首先確定小野權(quán)重是適形大野劑量的10%，之后計(jì)算劑量，依據(jù)計(jì)算結(jié)果對(duì)小野照射范圍進(jìn)行反復(fù)調(diào)整，同時(shí)結(jié)合劑量計(jì)算對(duì)這兩個(gè)野的權(quán)重進(jìn)行反復(fù)調(diào)整，若未能達(dá)到滿意效果，需要依據(jù)上述方式添加1 ～2 個(gè)照射野，通常2 ～4 個(gè)照射野即可滿足需求。

1.3 觀察項(xiàng)目

(1) 對(duì)比兩種方式計(jì)劃靶體積劑量分布結(jié)果。主要包含適形度、均勻度、＞55 Gy 體積及平均劑量。其中適形度指數(shù)在0 ～1 之間，其數(shù)值越高則代表適形度越佳。均勻度主要是指計(jì)劃靶體積最大劑量同處方劑量對(duì)比數(shù)值，其數(shù)值越接近1 則代表靶區(qū)均勻度越佳。(2)對(duì)比兩種方式危及器官劑量分布結(jié)果。主要包含肺部及心臟。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩種方式計(jì)劃靶體積劑量分布結(jié)果比較

兩種方式在平均劑量方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；常規(guī)切線照射野技術(shù)適形度低于調(diào)強(qiáng)野中野照射技術(shù)，均勻度及＞55 Gy 體積均高于調(diào)強(qiáng)野中野照射技術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種方式計(jì)劃靶體積劑量分布結(jié)果比較(± s )

2.2 兩種方式危及器官劑量分布結(jié)果比較

兩種方式在心臟V5 劑量分布方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；常規(guī)切線照射野技術(shù)適形度在肺部V5、V10、V20 及心臟V30、平均劑量方面劑量均高于調(diào)強(qiáng)野中野照射技術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩種方式危及器官劑量分布結(jié)果比較(± s)單位：%

3 討 論

當(dāng)前臨床在乳腺癌患病因素方面尚未完全明確，迄今為止臨床還未能探尋出乳腺癌的明確致癌因素，但是普遍認(rèn)為疾病發(fā)病同多種高危因素相關(guān)，并且伴隨乳腺癌高危因素的逐漸積累，疾病患病風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)顯著增加。在疾病早期通常臨床表現(xiàn)不典型，而發(fā)展至晚期后還會(huì)出現(xiàn)癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，形成全身多器官病變情況，將會(huì)對(duì)病患生命安全造成直接威脅。故而，臨床在早期明確診斷后，通常及時(shí)開(kāi)展手術(shù)治療。乳腺癌在治療時(shí)需要遵循精準(zhǔn)化和綜合性治療原則，并依據(jù)腫瘤生物學(xué)行為及病患的機(jī)體狀況，聯(lián)合選擇多種治療方式，同時(shí)開(kāi)展局部治療及全身治療，進(jìn)而提升治療效果，改善病患生活質(zhì)量。

保乳手術(shù)主要是指早期乳腺癌保乳手術(shù)及放療、化療的綜合性治療方式，不論在局部及區(qū)域控制率方面，還是長(zhǎng)期生存率，其均能獲得同根治術(shù)或是改良根治術(shù)類似的效果，當(dāng)前保乳手術(shù)和手術(shù)后綜合治療措施已經(jīng)成為早期乳腺癌治療的重要方式。乳腺癌屬于全身性疾病，早期乳腺癌手術(shù)切除范圍將會(huì)對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生一定影響。當(dāng)前腫瘤治療的原則主要是在根治的基礎(chǔ)上，關(guān)注保存及改善病患的生存質(zhì)量，確保乳房功能及外形良好，盡可能縮小切除范圍。當(dāng)前早期乳腺癌保乳手術(shù)已經(jīng)在臨床獲得廣泛認(rèn)可，并且手術(shù)后放射治療也同樣受到人們的關(guān)注。但是因乳腺上下部位外形出現(xiàn)改變，使得乳腺各部位寬度及源皮距不一致，進(jìn)而導(dǎo)致靶區(qū)劑量不均勻，在乳腺內(nèi)側(cè)、外側(cè)、上方、下方照射部位和乳頭下部位均有高劑量區(qū)存在，最高劑量通常會(huì)超過(guò)計(jì)劃劑量的20%，尤其是對(duì)于出現(xiàn)乳房下垂情況或是乳房體積較大者而言，其照射劑量不均勻情況更加嚴(yán)重。故而，合理選擇照射形式尤為重要。

通過(guò)開(kāi)展本次研究后發(fā)現(xiàn)，兩種方式在平均劑量方面對(duì)比無(wú)明顯差異；調(diào)強(qiáng)野中野照射技術(shù)適形度高于常規(guī)切線照射野技術(shù)，均勻度及＞55 Gy 體積均低于常規(guī)切線照射野技術(shù)。兩種方式在心臟V5 劑量分布方面對(duì)比無(wú)明顯差異；調(diào)強(qiáng)野中野照射技術(shù)適形度在肺部V5、V10、V20 及心臟V30、平均劑量方面劑量均低于常規(guī)切線照射野技術(shù)。針對(duì)研究結(jié)果實(shí)施深入分析，在95%靶體積處方劑量照射基礎(chǔ)上，野中野調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)能夠更好地控制靶區(qū)適形度及均勻性，確保靶區(qū)中最大劑量處于處方劑量的115% 中，同時(shí)野中野調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)顯著降低靶區(qū)中超出110% 處方劑量的體積，同時(shí)還可將超出110% 處方劑量的部位調(diào)整到乳腺兩側(cè)。乳腺靶區(qū)中劑量不均勻可能同乳腺組織纖維化存在一定關(guān)聯(lián)性，并且照射不均勻?qū)?huì)直接影響手術(shù)后美容效果。故而，提升靶區(qū)均勻性及降低高劑量區(qū)域范圍，將會(huì)對(duì)病患生活質(zhì)量產(chǎn)生關(guān)鍵作用。乳腺癌照射質(zhì)量常見(jiàn)的并發(fā)癥是心臟及肺臟，而心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致非乳腺死亡率上升的關(guān)鍵因素。在保護(hù)正常組織方面，野中野調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)相較于常規(guī)切線野照射而言，其能夠降低靶區(qū)四周正常組織和關(guān)鍵器官的受照射劑量和體積，進(jìn)而降低其放射損傷。因照射野適形靶體積，能夠降低對(duì)正常組織的照射，使得肺組織中V20 照射體積顯著下降，則會(huì)減少肺組織后期反映。在開(kāi)展常規(guī)全乳切線野照射時(shí)，左側(cè)乳腺癌病患部分心臟體積將會(huì)處于照射野內(nèi)，使得放療誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病，引起非乳腺癌死亡，并且該種疾病的發(fā)生同心臟受照體積及劑量存在關(guān)聯(lián)性。

本次研究中，發(fā)現(xiàn)野中野適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)在心臟V30 受照體積方面，照射劑量相較于常規(guī)切線野有明顯下降，同時(shí)顯著降低心臟受照平均劑量。野中野照射技術(shù)主要是在無(wú)楔形板的三維適形計(jì)劃的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，其是在常規(guī)切線野前提下，通過(guò)在每個(gè)射野方向增加1 ～2 個(gè)同原射野相同的子野，每個(gè)子野在鳥(niǎo)瞰圖方向使用多葉準(zhǔn)直器阻擋高能量區(qū)，即可通過(guò)多葉準(zhǔn)直器不斷遮擋乳腺部位的高劑量區(qū)，促使其內(nèi)部劑量均勻，即可有效避免乳腺上方、內(nèi)側(cè)、外側(cè)射線入射部位極易發(fā)生的高劑量區(qū)域。通過(guò)對(duì)靶區(qū)中劑量均勻性進(jìn)行改善，將會(huì)降低乳腺區(qū)的高劑量區(qū)，進(jìn)而維持保乳手術(shù)治療后乳房長(zhǎng)時(shí)間的美容效果。乳腺在大小及外形方面存在明顯的個(gè)體差異性，特別是對(duì)開(kāi)展保乳手術(shù)后的病患而言，手術(shù)會(huì)導(dǎo)致乳腺外形復(fù)雜性升高，在手術(shù)后實(shí)施常規(guī)切線放射治療技術(shù)，無(wú)法保障乳腺部位能夠獲得均勻的照射劑量。野中野適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)通過(guò)多照射元的方式進(jìn)行照射，在一個(gè)方位進(jìn)行多次照射，并且單次照射屬于一個(gè)照射元，照射元同照射元之間，存在空間或時(shí)間拼接情況，其均會(huì)干擾劑量分布。故而，不論是空間拼接或是時(shí)間拼接，若病患在照射治療期間發(fā)生體位變化，均會(huì)形成劑量重疊或是遺漏，故而在開(kāi)展野中野適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)時(shí)，擺位準(zhǔn)確度尤為重要。

綜上所述，開(kāi)展野中野適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)能夠顯著提升乳腺切線照射計(jì)量分布情況，特別是能夠改善乳腺上部及外側(cè)的劑量均勻性，并且還可對(duì)正常組織發(fā)生良好的保護(hù)作用，屬于具有良好可行性的一種全乳照射形式。