高叢叢

(鄧州市人民醫(yī)院 眼科,河南 鄧州 474150)

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)近年來逐漸得到臨床的廣泛應(yīng)用，是目前治療白內(nèi)障的主要手段，能夠使白內(nèi)障盲眼率得到有效降低，但手術(shù)存在一定創(chuàng)傷性，容易破壞血—視網(wǎng)膜屏障，損傷視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁，導(dǎo)致術(shù)后黃斑視網(wǎng)膜外叢狀層出現(xiàn)液體的聚集，增加血管通透性，影響視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的排水，患者極易出現(xiàn)黃斑水腫等并發(fā)癥，阻礙患者預(yù)后恢復(fù)，因此需積極進(jìn)行治療，防止病情惡化。目前，抗菌、消炎類藥物的使用是治療白內(nèi)障的主要方法，能夠有效改善黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微循環(huán)情況，減少細(xì)菌入侵，降低炎癥反應(yīng)，以發(fā)揮保護(hù)作用，防止黃斑水腫加重，但部分患者應(yīng)用效果較差，不適合長期使用。中醫(yī)認(rèn)為，黃斑水腫有血瘀、氣陰兩虛之癥，因手術(shù)創(chuàng)傷而致脈絡(luò)受損、氣血瘀滯，日久視力下降、視物模糊，治則以活血化瘀、益氣生津?yàn)橹?。?fù)方血栓通膠囊作為一種中藥制劑，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的作用，能夠發(fā)揮益氣固表、托毒排膿之功效，有利于減少微血栓的形成，對視網(wǎng)膜微血管正常結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)，以減輕視網(wǎng)膜損傷，促進(jìn)視力恢復(fù)。本文對鄧州市人民醫(yī)院110 例患者進(jìn)行研究，旨在探討對最佳矯正視力及黃斑總?cè)莘e的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄧州市人民醫(yī)院2017 年12 月至2020 年12 月收治的110 例老年白內(nèi)障合并黃斑水腫患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(55 例)與對照組(55例)。其中，觀察組男性、女性分別為26 例、29 例；年齡在50 ～80 歲，平均年齡(70.35±4.32) 歲；病程在2 ～10 年，平均病程(6.12±1.33) 年；手術(shù)時間在7 ～15 min，平均手術(shù)時間(10.87±2.31)min；左眼23 例、右眼25 例、雙眼7 例。對照組男性、女性分別為25 例、30 例；年齡在50 ～79 歲，平均年齡(70.41±4.37)歲；病程在3 ～10 年，平均病程(6.26±1.38) 年；手術(shù)時間在6 ～15 min，平均手術(shù)時間(10.79±2.28)min；左眼22 例、右眼24 例、雙眼9 例。兩組患者在性別、年齡、病程、手術(shù)時間等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 均與《我國白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專家共識(2010 年)》中白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；(2) 均與美國糖尿病學(xué)會制定的《2013 ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》中黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；(3) 中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的血瘀兼氣陰兩虛證，以視覺異常、視力下降、眼底淤血等為主癥，以神疲乏力、氣短喘促、口干、舌質(zhì)紅、脈細(xì)速為次癥；(4) 均符合手術(shù)指征，并實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；(5) 存在糖尿病史；(6) 認(rèn)知及語言溝通能力較好，能夠積極配合；(7)均對本研究知曉，并自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 曾因其他疾病實(shí)施眼部手術(shù)者；(2)合并脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜疾病者；(3)高度近視或遠(yuǎn)視者；(4)糖尿病性視網(wǎng)膜病變者；(5) 合并嚴(yán)重心血管疾病、器官衰竭、惡性腫瘤等重大疾病者；(6) 精神系統(tǒng)異常，治療依從性較差者；(7) 對本研究所用藥物過敏者；(8)出現(xiàn)晶體后囊膜破裂等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者；(9) 入院前已使用非甾體抗炎藥物等治療者。

1.3 方法

對照組實(shí)施常規(guī)治療，給予妥布霉素地塞米松眼膏( 齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格：3 g/ 支)，結(jié)膜囊內(nèi)涂，3 次/d，每次長度為1 cm；2 周內(nèi)給予妥布霉素地塞米松滴眼液( 齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020497，規(guī)格：5 mL/ 支)，以滴涂的方式進(jìn)行用藥，用藥頻率為4 次/d，用藥劑量為每次2 滴；給予羥苯磺酸鈣膠囊( 寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030809，規(guī)格：0.5 g/ 粒)，以口服的方式進(jìn)行用藥，用藥頻率為3 次/d，用藥劑量為每次1 粒。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予復(fù)方血栓通膠囊( 廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030017，規(guī)格：0.5 g/ 粒) 治療，以口服的方式進(jìn)行用藥，用藥頻率為3次/d，用藥劑量為每次3 粒。

兩組均連續(xù)治療1 個月。注意治療期間患者需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意休息，避免過度用眼；做好眼部防水，避免感染等問題出現(xiàn)；加強(qiáng)觀察，若出現(xiàn)皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，則及時告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對兩組患者治療前及治療1 個月后中醫(yī)證候積分進(jìn)行平評估，包括神疲乏力、脈細(xì)澀或弦、面色少華、舌質(zhì)暗苔薄、視物昏蒙5 個項目，每個項目分值在0 ～6分，評分越低，說明患者癥狀越輕。(2)最佳矯正視力：采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表對兩組患者治療前及治療1 個月后、3 個月、6 個月最佳矯正視力進(jìn)行測定，需檢測3次，取3 次檢測結(jié)果的平均值，數(shù)值越高，說明最佳矯正視力越好。(3) 眼壓：使用Topcon CT-70A 型全自動眼壓檢測計對兩組患者眼壓水平進(jìn)行測定。(4) 黃斑總?cè)莘e、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度：治療前及治療1 個月后通過STRATUS3000 型光學(xué)相干斷層掃描儀( 上海聚慕醫(yī)療器械有限公司) 采用OCT 對兩組患者黃斑總?cè)莘e及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，與治療前相比，兩組治療后積分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，與對照組相比，觀察組明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較(± s)單位：分

2.2 兩組最佳矯正視力比較

兩組治療前最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，與治療前相比，兩組治療1 個月、3 個月、6 個月明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，與對照組相比，觀察組視力明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組最佳矯正視力比較(± s )

2.3 兩組眼壓比較

兩組治療前眼壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，與治療前相比，兩組治療后1 個月、3 個月眼壓水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，與對照組相比，觀察組水平明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組眼壓比較(± s)單位：mmHg

2.4 兩組黃斑總?cè)莘e及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較

兩組治療前黃斑總?cè)莘e、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，對照組治療1 個月后黃斑總?cè)莘e、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，觀察組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，與對照組相比，觀察組治療1 個月后明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組黃斑總?cè)莘e及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較(± s)

3 討 論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是治療白內(nèi)障的常用手術(shù)方法，雖然能夠解除白內(nèi)障問題，但由于手術(shù)存在一定創(chuàng)傷性。該手術(shù)會使患者血—視網(wǎng)膜屏障被破壞，導(dǎo)致血管壁受到損傷，出現(xiàn)滲透問題，使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外叢狀層聚集大量液體，引發(fā)葡萄膜炎等一系列術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)加重，使血管通透性進(jìn)一步增大，誘發(fā)花生四烯酸等物質(zhì)的釋放與轉(zhuǎn)化，加重血—視網(wǎng)膜屏障損害，使視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞排水功能受到影響，進(jìn)一步增加黃斑水腫發(fā)生風(fēng)險。黃斑水腫是指不同病因引起的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，患病后大多數(shù)患者表現(xiàn)并不明顯，無需特殊治療，可在3 個月內(nèi)自愈，但也有部分患者會出現(xiàn)視力下降、視物變形等問題，嚴(yán)重者可造成中央視力的永久損害，甚至失明，對患者生活質(zhì)量影響較大，因此需積極進(jìn)行治療，防止病情惡化。中醫(yī)認(rèn)為，黃斑水腫屬“視瞻昏渺病”“視力不清”范疇，長期氣虛、消渴使血瘀不暢、目竅閉阻、陰水流失，以致目絡(luò)瘀滯，治則以益氣化瘀、利水消腫、明目清竅為主。

在常規(guī)治療中，主要以抗菌、消炎為主，其中妥布霉素地塞米松眼膏與妥布霉素地塞米松滴眼液均為復(fù)方制劑，能夠有效抑制細(xì)菌的生長與繁殖，達(dá)到控制感染的效果；地塞米松作為一種激素類藥物，則可有效發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎效果，進(jìn)而減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，緩解水腫現(xiàn)象。羥苯磺酸鈣膠囊可減少血小板數(shù)量，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，發(fā)揮對視網(wǎng)膜的保護(hù)作用。但該類藥物短期內(nèi)無法對病情進(jìn)行徹底控制，不利于患者視力的恢復(fù)，總體效果較差。復(fù)方血栓通膠囊是一種由三七、黃芪、丹參、玄參組成的純中藥制劑，其中三七具有活血散瘀、消腫止痛的作用；黃芪具有益氣養(yǎng)血、補(bǔ)氣升陽的作用，能夠有效固表止汗、利水消腫；丹參可起到活血祛瘀、養(yǎng)血安神、涼血消癰的效果；玄參具有清熱涼血、瀉火解毒、滋陰補(bǔ)氣的作用。諸藥合用，則可起到益氣養(yǎng)陰、利水活絡(luò)、祛瘀止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，三七能夠使血液中凝血酶含量增加，使血小板的釋放及聚集受到抑制，調(diào)節(jié)機(jī)體血小板cAMP 水平及纖溶能力，促進(jìn)視網(wǎng)膜微循環(huán)進(jìn)一步改善，促進(jìn)眼內(nèi)壓降低，增強(qiáng)組織耐缺氧能力，緩解視網(wǎng)膜水腫，加快黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收，以達(dá)到視力恢復(fù)的效果。本研究結(jié)果顯示，在中醫(yī)證候積分上，兩組治療后與治療前相比明顯更低，觀察組與對照組相比明顯更低。究其原因，復(fù)方血栓通膠囊中黃芩等藥物能夠改善血液微循環(huán)，降低血液黏稠度，使視網(wǎng)膜缺氧問題得到有效緩解，促進(jìn)視網(wǎng)膜水腫的減輕，發(fā)揮抗炎、抗氧化、消腫的作用，減少自由基的生成，進(jìn)而促進(jìn)癥狀的改善；復(fù)方血栓通膠囊能夠化瘀止血、清熱涼血，有效促進(jìn)血管通透性的降低，而且能夠減輕局部疼痛，消除炎癥，最終促進(jìn)臨床癥狀的緩解。

本研究中，兩組治療后最佳矯正視力明顯提高，觀察組較對照組明顯更高，這體現(xiàn)復(fù)方血栓通膠囊在改善最佳矯正視力上的優(yōu)越性。究其原因，可能為丹參、玄參等成分能夠增強(qiáng)視網(wǎng)膜抗氧化能力，緩解視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞凋亡現(xiàn)象及毛細(xì)血管滲漏問題，促進(jìn)視力恢復(fù)。此外，在眼壓水平上，兩組治療后明顯降低，觀察組與對照組比較明顯更低。究其原因，復(fù)方血栓通膠囊可促進(jìn)視網(wǎng)膜局部血流動力學(xué)及血液微循環(huán)的改善，減少視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，使視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮因子的表達(dá)得到抑制，降低局部氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善視神經(jīng)細(xì)胞代謝，促進(jìn)血-視網(wǎng)膜屏障的穩(wěn)定，以降低眼壓。有研究指出，黃斑總?cè)莘e及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度的增加會導(dǎo)致視力的進(jìn)一步下降，因此控制黃斑總?cè)莘e增加是促進(jìn)患者視力恢復(fù)的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1 個月后黃斑總?cè)莘e及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度較治療前比較無明顯差異，對照組較治療前明顯提高，觀察組黃斑總?cè)莘e及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度較對照組明顯更低，充分體現(xiàn)出復(fù)方血栓通膠囊能夠有效防止黃斑總?cè)莘e及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度增加，進(jìn)而對術(shù)后黃斑區(qū)起到保護(hù)作用，減輕黃斑水腫現(xiàn)象，促進(jìn)患者視力的恢復(fù)。究其原因，復(fù)方血栓通膠囊能夠促進(jìn)血小板黏附率的降低，預(yù)防微血栓形成，使血小板的聚集被抑制，減輕對視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及周細(xì)胞的損傷，糾正視網(wǎng)膜毛細(xì)血管狹窄或閉塞問題，進(jìn)而促進(jìn)黃斑總?cè)莘e及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度的改善。

綜上所述，采用復(fù)方血栓通膠囊對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫患者進(jìn)行治療，能夠改善患者最佳矯正視力，降低眼壓，防止黃斑總?cè)莘e及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度增加，減輕水腫程度，值得臨床應(yīng)用。