王烈，沈彧軒，劉睿

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇省淮安市 223000)

目前國家已大范圍推廣醫(yī)療責(zé)任險，但對于手術(shù)意外險未出臺相應(yīng)細(xì)則或標(biāo)準(zhǔn)，仍以政策導(dǎo)向為主[1]。20世紀(jì)70年代以來，英美等發(fā)達(dá)國家逐漸探索出社會力量協(xié)助解決醫(yī)患沖突的新方法——替代性糾紛解決(Alternative Dispute Resolution，ADR)，構(gòu)建與民事訴訟相銜接的第三方干預(yù)機制，已成為衛(wèi)生領(lǐng)域司法改革的一種趨勢[2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院自 2010 年開展律師見證術(shù)前談話[3-4]，湘雅醫(yī)院 2012 年推行由律師及職能部門主持的第三方術(shù)前見證機制等形式[5]。

2018年10月1日國務(wù)院公布《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》(國務(wù)院令第701號)，明確提出：“鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險?！薄吨腥A人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，再次以法律形式明確了鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險精神。《醫(yī)師法》第五十二條規(guī)定“鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險?！?/p>

醫(yī)方認(rèn)同醫(yī)療意外險的保障作用，但主動推廣的積極性不大。一方面有些醫(yī)生在術(shù)前談話只強調(diào)手術(shù)成功率而淡化手術(shù)風(fēng)險的告知，且因擔(dān)心被患者誤會醫(yī)生賣保險而不愿意向患者告知手術(shù)意外險的存在[6]。筆者基于以上問題，研究將第三方見證談話與醫(yī)療意外險相互結(jié)合，互相補充，探討這種醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制如何落實及其發(fā)展的意義。

1 概念

醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制是第三方見證談話與醫(yī)療意外險結(jié)合的風(fēng)險分擔(dān)模式。第三方見證談話，主要工作內(nèi)容是建立第三方見證下的手術(shù)前二次談話及醫(yī)療意外險的推廣。經(jīng)淮安市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心授權(quán)，淮安市司法局和淮安市衛(wèi)健委備案，設(shè)立該院第三方見證術(shù)前談話中心。術(shù)前第三方見證和手術(shù)意外險相結(jié)合機制是以醫(yī)責(zé)險為基礎(chǔ)，以醫(yī)療意外險為補充的機制，是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者三個主體共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的機制。建立和完善醫(yī)療風(fēng)險社會分擔(dān)機制能實現(xiàn)三位一體、協(xié)調(diào)發(fā)展的全方位醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)模式。

2 模式建立的必要條件

2.1 硬件要求

場地要求：需要建立獨立的第三方見證談話中心和醫(yī)療意外險推廣中心。第三方見證談話中心要求監(jiān)控設(shè)施，保證見證過程全程監(jiān)管，錄音錄像。醫(yī)療意外險推廣中心要求有信息系統(tǒng)及辦公系統(tǒng)，方便保險業(yè)務(wù)的辦理和開展。

人員要求：需要兩名工作人員，分別為見證員和保險銷售員，長期駐點在該院。人員需要經(jīng)過淮安市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心培訓(xùn)，合格后配發(fā)見證人工作證、工作牌，才能開展見證工作。

2.2 見證人員資質(zhì)要求

第三方見證人員須由有一定醫(yī)學(xué)背景的人員擔(dān)任，見證人員由淮安市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心招聘并經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后方可在醫(yī)院開展見證談話工作。

2.3 遴選標(biāo)準(zhǔn)

科室遴選標(biāo)準(zhǔn)。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組根據(jù)科室情況，按照相應(yīng)的術(shù)前評分體系及技術(shù)發(fā)展情況，將需要進行第三方見證談話的疾病或手術(shù)主動上報至醫(yī)院。根據(jù)院科兩級責(zé)任制及診療組管理辦法，科室針對科內(nèi)遴選標(biāo)準(zhǔn)，由責(zé)任醫(yī)師上報需要第三方見證談話的患者，科主任及診療組組長負(fù)責(zé)監(jiān)管。

談話遴選范圍。該院根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險等級及手術(shù)復(fù)雜程度，結(jié)合手術(shù)分級目錄和醫(yī)院自身發(fā)展的情況，列舉出建議進行三方見證談話和醫(yī)療意外險的18種情形。

3 模式開展的步驟與流程

3.1 第三方見證談話的預(yù)約

該院第三方見證談話采用電話預(yù)約的形式，要求手術(shù)為擇期手術(shù)，至少提前24小時進行電話預(yù)約談話時間。

3.2 第三方見證談話的內(nèi)容

核實醫(yī)患雙方的身份，確定手術(shù)醫(yī)師等人的執(zhí)業(yè)資格，確定患方法定監(jiān)護人或意定被授權(quán)人。

(1)主治醫(yī)生簡述患者病情，將患者的病情與診斷等向患者或委托人進行告知。

(2)在見證人(人民調(diào)解員)的組織下，患者和(或)其家屬共同在場的情況下，手術(shù)醫(yī)生進行手術(shù)相關(guān)告知：目前該手術(shù)在國內(nèi)外的技術(shù)水平及本院該手術(shù)取得的成果，以及不實施手術(shù)將產(chǎn)生的后果。預(yù)定實施手術(shù)的內(nèi)容、時間、手術(shù)醫(yī)師、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。告知手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險和替代辦法、預(yù)定手術(shù)后的效果、改善程度、伴隨風(fēng)險等。手術(shù)可能產(chǎn)生的預(yù)估費用。

(3)患者和(或)其家屬是否真正理解醫(yī)生所交待的病情，對手術(shù)風(fēng)險、費用是否充分地了解，對有疑慮的問題提出詢問并得到充分的解答。

(4)醫(yī)患雙方簽署手術(shù)知情同意書和術(shù)前談話第三方見證書，第三方見證人員告知風(fēng)險分擔(dān)和解決糾紛的途徑和辦法。

3.3 第三方見證談話的流程

第三方見證談話的流程，見圖1。

圖1 第三方見證談話的流程

4 醫(yī)療意外險的推廣和監(jiān)管

醫(yī)療行為中，醫(yī)患雙方由于在醫(yī)療知識的認(rèn)知上存在差異，單獨的醫(yī)療意外險往往難以推廣實施。而第三方見證談話和醫(yī)療意外險相結(jié)合的模式，能很好地彌補這種不足。在見證員的協(xié)助下，患者通過術(shù)前談話，與醫(yī)方進行充分交流，了解醫(yī)療行為的風(fēng)險，對醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)知更加明確，對醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)防充分認(rèn)知。在此基礎(chǔ)上，患方能充分認(rèn)識到醫(yī)療意外險的必要性。見證談話后，保險銷售人員及時補位，向患方宣傳醫(yī)療意外保險。為保證此項工作的正確、有序開展，醫(yī)院建立了相應(yīng)的監(jiān)督管理制度。

4.1 建立第三方談話制度的監(jiān)管

根據(jù)醫(yī)療核心制度和術(shù)前準(zhǔn)備制度，需要建立院內(nèi)的監(jiān)督管理制度，對重點環(huán)節(jié)進行嚴(yán)格把控。對醫(yī)務(wù)人員和見證人員進行管理，確保醫(yī)患溝通的有序開展，提高醫(yī)療質(zhì)量。

4.2 建立醫(yī)療意外險制度的監(jiān)管

根據(jù)保險監(jiān)督管理中心和院方與保險機構(gòu)簽訂的合約，需要建立院方和保險機構(gòu)的共同監(jiān)管制度，確?；颊邫?quán)益，維護醫(yī)療行為的有序開展。

4.3 建立相關(guān)人員的管理制度

見證員及保險銷售員編制上隸屬于第三方機構(gòu)，但在醫(yī)院內(nèi)部開展工作，醫(yī)院需與人員的隸屬機構(gòu)共同建立人員的管理和考核評價標(biāo)準(zhǔn)，保證該項工作的正確開展。

4.4 第三方談話制度的法律效果

醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)充分履行的情況下，雙方簽訂“手術(shù)知情同意書”“風(fēng)險告知書”及其他需要簽字的材料，確保手術(shù)簽字的有效性、自愿性、真實性、合法性，不存在威逼利誘、威脅恐嚇等行為。患者及其家屬將沒有明白的問題向醫(yī)生詢問，手術(shù)醫(yī)生答疑解惑，直至患者及其家屬完全理解?；颊哂袡?quán)接受或拒絕手術(shù)醫(yī)生提出的手術(shù)方案、替代療法、特殊檢查、特殊治療、檢驗、貴重藥品等，但是要承擔(dān)所作決定引起發(fā)的不良后果。醫(yī)療意外保險購買為患方自愿行為，不得違背醫(yī)療意外保險自愿購買原則，惡意誘導(dǎo)、強迫患方購買。

5 討論

5.1 提高醫(yī)療質(zhì)量水平

第三方見證談話與醫(yī)療意外險結(jié)合的風(fēng)險分擔(dān)模式有利于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的提升。其對醫(yī)療質(zhì)量的改善主要體現(xiàn)在第三方見證談話制度上，通過對醫(yī)療重點環(huán)節(jié)的管控，尤其是圍手術(shù)期的管控，在第三方見證談話前，見證員及醫(yī)院職能部門對手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作進行落實監(jiān)管。該院制定第三方見證談話制度及高風(fēng)險診療項目開展前風(fēng)險評估上報表，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度、手術(shù)制度及會診制度，完善術(shù)前病歷的書寫，督促科室對重大手術(shù)進行充分討論和分析，降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量。

通過理賠案件的溝通和討論，可建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警平臺，對將要手術(shù)的患者進行匹配分析，構(gòu)建手術(shù)風(fēng)險的評估體系，推進醫(yī)院今后的醫(yī)療安全方案。

醫(yī)院還可通過理賠案例的大樣本量，對醫(yī)生的技術(shù)類別、手術(shù)方式、手術(shù)類型、醫(yī)生級別等多維度進行相關(guān)性研究，尋找醫(yī)療安全的高風(fēng)險點，不斷反饋到臨床并制定相關(guān)的改進方案，做到持續(xù)改進，減少醫(yī)療安全事件的發(fā)生，持續(xù)提高醫(yī)療安全質(zhì)量的管理。

5.2 提升醫(yī)患風(fēng)險防范能力

第三方見證談話與醫(yī)療意外險結(jié)合的風(fēng)險分擔(dān)模式對醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)防也有很大的積極意義。第三方見證制度的存在改善了醫(yī)患之間的溝通不暢情況，在見證員的介入下，患方可以更加積極有效地參與到醫(yī)療行為中來。有研究顯示，患者對臨床決定參與越多，就越能改善對患者診治的質(zhì)量和效果[7]。

醫(yī)療意外險的推廣，對醫(yī)患雙方都有重要的影響。從醫(yī)方角度，2020年度淮安市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心對全市71起案件組織了專家咨詢會，其中24起(占比34%)為“醫(yī)療無過錯”但產(chǎn)生了糾紛案件，即醫(yī)療意外導(dǎo)致患者的損害。對于非診療過錯導(dǎo)致?lián)p害后果的案例，往往醫(yī)院也需要承擔(dān)一定的責(zé)任，無形中增加了醫(yī)方的壓力。醫(yī)療意外險作為第三方商業(yè)險，投保患者與醫(yī)方人員不必進行主體間的責(zé)任分配，可適當(dāng)緩解醫(yī)務(wù)人員在正常執(zhí)業(yè)時對風(fēng)險的顧慮[8]。

而通過患方是否購買保險的行為，醫(yī)方可以對患方的心理預(yù)期進行評估，從而對診療行為進行調(diào)整，以響應(yīng)患者的需求。患者術(shù)前對自身病情信息、治療過程中各種可能發(fā)生的問題和風(fēng)險都能清楚知曉和得到預(yù)警，并在第三方見證下達(dá)到對醫(yī)療風(fēng)險的心理強化作用，能夠建立醫(yī)患共擔(dān)治療風(fēng)險的意識[9]。

從患方角度，通過醫(yī)療意外險的推廣，能進一步了解醫(yī)療風(fēng)險，降低對醫(yī)療行為的預(yù)期值。通過參險的方式，提升風(fēng)險防控的能力，合理地轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險，保障自身的權(quán)益。醫(yī)療意外險作為醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制中的一環(huán)，通過患者和保險公司間形成的法律關(guān)系分散醫(yī)療風(fēng)險，使得保險賠償、侵權(quán)責(zé)任、社會救助成為三條平行線模式，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，構(gòu)建多元化救濟機制[8]。

5.3 落實醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制

國家在多項法律法規(guī)中，明確鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險。根據(jù)國家相關(guān)文件的精神，在淮安市衛(wèi)健委的領(lǐng)導(dǎo)下，淮安地區(qū)建立保(保險產(chǎn)品保障)、調(diào)(糾紛轉(zhuǎn)移調(diào)解)、賠(保險賠付銜接)、防(風(fēng)險防范控制)一體化醫(yī)療風(fēng)險社會化分擔(dān)機制。

對于醫(yī)院而言，該院因醫(yī)療風(fēng)險全部由醫(yī)責(zé)險承擔(dān)，造成醫(yī)責(zé)險賠付率較高，保費逐年提高。若建立術(shù)前第三方見證和手術(shù)意外險相結(jié)合機制，建立醫(yī)療風(fēng)險多途徑分擔(dān)方式，有利于降低醫(yī)責(zé)險賠付率，進而減少我院醫(yī)責(zé)險保費支出。

5.4 促進醫(yī)患關(guān)系發(fā)展

第三方見證談話與醫(yī)療意外險結(jié)合的風(fēng)險分擔(dān)模式有利于醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展，為醫(yī)患雙方搭建起權(quán)威的溝通平臺，充分保障患者的知情權(quán)。同時，也督促醫(yī)護人員充分履行告知義務(wù)，規(guī)范其醫(yī)療行為，進而有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護我院的正常診療秩序與和諧的醫(yī)患關(guān)系。

引進醫(yī)療意外險，可有效解決患者因醫(yī)療差錯和意外造成的醫(yī)療糾紛；通過簡便理賠流程，把風(fēng)險從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到保險公司，幫助患者得到診療風(fēng)險補償，尤其是死亡患者家屬面對情感和經(jīng)濟雙重壓力，醫(yī)療意外險的補充救濟功能，是在醫(yī)療意外導(dǎo)致?lián)p失后，讓投保了醫(yī)療意外險的患方獲得適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟救濟，這將在一定程度上緩解醫(yī)患矛盾,保障醫(yī)師的執(zhí)業(yè)安全，幫助醫(yī)院建立和諧的醫(yī)患關(guān)系[10]。