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基于邏輯關(guān)系的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效考核相關(guān)配套政策研究*
——以內(nèi)蒙古地區(qū)為例

2022-07-09 08:50陳云
現(xiàn)代醫(yī)院管理 2022年3期
關(guān)鍵詞:醫(yī)務(wù)人員薪酬績效考核

陳云

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,呼和浩特 010110)

維護(hù)公立醫(yī)院的公益性、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性是公立醫(yī)院改革的兩大宗旨[1]。從2010年公立醫(yī)院改革啟動以來,改革的各項(xiàng)工作正在加快推進(jìn),各試點(diǎn)在醫(yī)院管理模式、補(bǔ)償機(jī)制等方面做了多方探索,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),公益性正在逐步回歸。作為公立醫(yī)院改革的主力軍,醫(yī)務(wù)人員績效的高低直接影響著醫(yī)院的整體績效,是決定公立醫(yī)院改革成敗的關(guān)鍵,因此,提高醫(yī)務(wù)人員工作績效成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要目標(biāo)?!蛾P(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2017〕10號)指出“公立醫(yī)院主管部門要制定科學(xué)的公立醫(yī)院考核評價(jià)指標(biāo)體系,考核結(jié)果與醫(yī)院薪酬總量掛鉤;公立醫(yī)院要制定內(nèi)部考核評價(jià)辦法與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤”,因?yàn)榭己私Y(jié)果與醫(yī)生切身利益相關(guān),所以績效考核能夠?qū)︶t(yī)務(wù)人員的工作動機(jī)和行為產(chǎn)生直接影響,成為了改革中調(diào)動人員積極性的重要抓手,也成為了公立醫(yī)院管理者面臨的重要課題。目前,公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效考核研究較多,主要是關(guān)于績效考核指標(biāo)、考核方法、考核收入分配、優(yōu)化策略的研究,從政策角度研究績效考核甚少,內(nèi)蒙古地區(qū)相關(guān)研究更少,本文分析了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效考核與相關(guān)配套政策的邏輯關(guān)系,通過案例研究,從各項(xiàng)配套政策的實(shí)施情況入手,探索改革過程中存在的不足并提出對策建議,以期為進(jìn)一步完善和優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效考核提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理分布,采用分層抽樣和整群抽樣方法,調(diào)查內(nèi)蒙古中、東、西部4個(gè)地區(qū)的12家綜合公立醫(yī)院,整理資料后,選擇信息完整可靠的4地7家醫(yī)院為研究對象。其中三級綜合醫(yī)院4家,二級綜合醫(yī)院3家;床位數(shù)≤500張的3家,501~1 000張的1家,1 001~2 000張的2家,>2 000張的1家;在職職工數(shù)≤1 000人3家,1 001~2 000人1家,>2 000人3家。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法。課題組結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料,自行設(shè)計(jì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及醫(yī)務(wù)人員績效收入調(diào)查問卷,并經(jīng)過科學(xué)論證和預(yù)調(diào)查,通過醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場填答問卷的調(diào)查方式,獲得2015—2019年醫(yī)院基本情況、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、收支結(jié)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員收入等數(shù)據(jù)。同時(shí),采用訪談法,對各盟市、旗縣(區(qū))衛(wèi)生健康委及樣本公立醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行訪談,了解當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效考核相關(guān)配套政策實(shí)施情況。

1.2.2 案例分析法。案例分析法是指結(jié)合文獻(xiàn)資料對單一對象進(jìn)行分析,得出事物一般性、普遍性的規(guī)律的方法,該方法由美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾(Landell)于19世紀(jì)70年代首創(chuàng),后在哈佛大學(xué)商學(xué)院課堂上開始使用,之后被廣泛運(yùn)用于商業(yè)和企業(yè)管理學(xué)等各個(gè)行業(yè)。本文在分析績效考核與相關(guān)配套政策邏輯關(guān)系的基礎(chǔ)上,以7家醫(yī)院為例,把醫(yī)務(wù)人員績效考核政策實(shí)施過程中的現(xiàn)象和問題通過相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行描述和探索,分析案例中問題解決方案的有效性和可推廣性,以完善相關(guān)理論的研究。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。為保證數(shù)據(jù)的有效性,運(yùn)用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄,利用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并對數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。結(jié)合研究目的,相關(guān)數(shù)據(jù)采用一般描述性分析,訪談錄音整理成文字資料并對其進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3 理論依據(jù)

制定以公益性和積極性為導(dǎo)向的績效考核政策,是政府的重要職責(zé),也是改善和加強(qiáng)政府治理公立醫(yī)院的重要手段[1]。公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動與醫(yī)療衛(wèi)生政策息息相關(guān)[2],按照績效考核相關(guān)活動之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系,如圖1所示,績效考核的結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效工資掛鉤,醫(yī)務(wù)人員的績效工資源于醫(yī)院收支結(jié)余。過去,醫(yī)院收入主要包括財(cái)政撥款、醫(yī)務(wù)性收入和藥品加成收入,為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,隨著藥品采購機(jī)制改革和藥品零差率銷售政策的推行,醫(yī)院藥品收入的減少通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)助、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理三個(gè)途徑來彌補(bǔ),同時(shí)醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)院控費(fèi)的約束,也會對醫(yī)院收入產(chǎn)生重要影響。因此,績效工資與醫(yī)院綜合運(yùn)營績效密切相關(guān),影響運(yùn)營績效的因素包括醫(yī)院自身管理水平和外部政策環(huán)境,政策環(huán)境主要由財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及醫(yī)保支付制度等配套政策構(gòu)成,形成一個(gè)“政策群”,各項(xiàng)政策的科學(xué)制定和有效執(zhí)行對考核結(jié)果會產(chǎn)生重要影響,各項(xiàng)政策的整體推進(jìn)對績效考核的有效落實(shí)更為關(guān)鍵,因此,配套政策的整體性是公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效考核改革的邏輯起點(diǎn),配套政策的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性、互補(bǔ)性是落實(shí)績效考核的重要保障。本研究基于這種邏輯關(guān)系理論,將“政策群”中各項(xiàng)配套政策的實(shí)施效果通過公立醫(yī)院運(yùn)營績效的相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來體現(xiàn),試通過定量分析和定性分析相結(jié)合的方式來探究各項(xiàng)配套政策的實(shí)施情況及對醫(yī)務(wù)人員績效考核結(jié)果的影響。

圖1 公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效考核與相關(guān)配套政策的邏輯關(guān)系

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)配套政策實(shí)施情況

2.1.1 醫(yī)院總收入與財(cái)政收入情況。2015—2019年,樣本醫(yī)院總收入年均增長率達(dá)8.36%,截至2019年底,總收入均值為8.26億元,極大值29.09億元,極小值0.79億元。財(cái)政收入的絕對值大幅增加,年均增長率為19.05%,但財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入的比重在12%~17%,截至2019年底,樣本醫(yī)院財(cái)政收入均值為0.86億元,極大值1.83億元,極小值0.13億元??梢哉J(rèn)為,總收入呈逐年遞增趨勢,但規(guī)模小的二級醫(yī)院與三級醫(yī)院總收入、財(cái)政收入相差較大。

2.1.2 醫(yī)療服務(wù)收入及構(gòu)成情況。2015—2019年,樣本醫(yī)院醫(yī)療收入年均增長率為7.64%,醫(yī)療收入占總收入的比重在82%以上,說明醫(yī)療收入是公立醫(yī)院最主要的經(jīng)濟(jì)來源,截至2019年底,樣本醫(yī)院醫(yī)療收入平均水平為7.35億元。醫(yī)務(wù)性收入占比從18.33%提高到22.41%,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的診察、手術(shù)等收入占比增加緩慢,檢查、化驗(yàn)收入占比也有上升趨勢,從28.27%上升到30.84%。藥占比從33.04%降到26.40%。

2.1.3 總支出與薪酬支出情況。2015—2019年,樣本醫(yī)院總支出年均增長率為9.99%,漲幅比總收入略高,2019年樣本醫(yī)院總支出均值為8.45億元。醫(yī)療業(yè)務(wù)支出占比最大,且有逐年上升趨勢,2019年的平均水平達(dá)到87.56%,極大值為91.45%,且醫(yī)療業(yè)務(wù)支出平均水平高于醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。薪酬支出占總支出的比重較穩(wěn),2019年平均水平為23.09%,極大值為41.74%,極小值為11.18%,差距較大。

2.1.4 收支結(jié)余情況。2015—2019年,樣本醫(yī)院的總收支結(jié)余率均呈現(xiàn)波浪式下降的趨勢,2019年,二級醫(yī)院的平均收支結(jié)余率為-1.88%,三級醫(yī)院的平均收支結(jié)余率為-0.81%,值得注意的是樣本醫(yī)院的總體虧損面隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)呈現(xiàn)增加的態(tài)勢,且比例超過了40%,嚴(yán)重影響醫(yī)院內(nèi)部績效分配。

2.1.5 醫(yī)務(wù)人員薪酬與績效工資。通過訪談了解到,樣本醫(yī)院均從2015年陸續(xù)展開績效考核分配改革。2015—2019年,醫(yī)務(wù)人員薪酬占比從88.41%上升到91.45%,薪酬年均增長率為12.62%;醫(yī)務(wù)人員績效工資的平均增長率為8.12%,但績效工資占薪酬比重從65.0%下降到55.24%。由表1可知,醫(yī)務(wù)人員的薪酬逐年遞增,規(guī)模小的二級醫(yī)院與三級醫(yī)院人均收入差距過大,社會比較公平性差。

表1 2015—2019年醫(yī)務(wù)人員年人均薪酬、績效工資情況(萬元)

2.2 實(shí)施成效

由上述結(jié)果可知,2015—2019年,樣本地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效考核相關(guān)配套政策實(shí)施情況較好,改革效果初步呈現(xiàn),公立醫(yī)院部分經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)良好。

2.2.1 財(cái)政補(bǔ)助收入持續(xù)增加。樣本醫(yī)院的財(cái)政收入絕對值大幅增加,年均增長率為19.05%,說明全面取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后,樣本地區(qū)財(cái)政補(bǔ)償政策執(zhí)行情況較好,財(cái)政投入力度逐年增加,補(bǔ)償機(jī)制改革初見成效。

2.2.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策調(diào)整符合預(yù)期目標(biāo)。醫(yī)療收入是醫(yī)院最主要的經(jīng)濟(jì)來源,樣本醫(yī)院醫(yī)療收入年均增長率為7.64%,醫(yī)務(wù)性收入占比從18.33%提高到22.41%,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的診察、手術(shù)等收入占比增加,醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)正在逐步優(yōu)化,提示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策調(diào)整符合改革預(yù)期目標(biāo),醫(yī)改政策對公立醫(yī)院的良性引導(dǎo)效果不斷顯現(xiàn),只是醫(yī)務(wù)性收入占比增長緩慢,可能與政策實(shí)施時(shí)間較短有關(guān),政策實(shí)施效果尚未充分體現(xiàn)。

2.2.3 取消藥品加成已顯見成效。自2015年樣本地區(qū)實(shí)施取消藥品加成政策后,樣本醫(yī)院的藥占比從33.04%降到26.40%,說明隨著公立醫(yī)院改革的推進(jìn),藥品零差價(jià)政策執(zhí)行效果良好,醫(yī)院藥品收入增長得到合理控制,“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象得到有效控制,優(yōu)化了公立醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu),百姓也獲得了更多實(shí)惠,公立醫(yī)院公益性逐步回歸。

2.2.4 醫(yī)務(wù)人員人均薪酬不斷增加。樣本醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬占比從88.41%上升到91.45%,醫(yī)務(wù)人員薪酬年均增長率為12.62%,說明醫(yī)院薪酬支出主要向一線醫(yī)務(wù)人員傾斜,醫(yī)務(wù)人員薪酬水平逐年提高,績效工資的平均增長率為8.12%,符合公立醫(yī)院薪酬制度改革總體方向,醫(yī)務(wù)人員價(jià)值回歸正在實(shí)現(xiàn)。

2.3 存在的問題

2.3.1 財(cái)政投入不足,且結(jié)構(gòu)不合理。2015—2019年,樣本醫(yī)院的收支結(jié)余率逐年下降,近兩年連續(xù)負(fù)值,醫(yī)院運(yùn)行壓力增大,第二個(gè)“允許”難以實(shí)現(xiàn)。財(cái)政補(bǔ)助絕對數(shù)在大幅增加,但財(cái)政補(bǔ)助占總收入比重在12%~17%,按照發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn),政府對公立醫(yī)院的財(cái)政投入應(yīng)占到醫(yī)院總收入的30%[3],因此,該地區(qū)公立醫(yī)院政府投入不足,人員薪酬來源缺乏制度性保障,醫(yī)院必須通過提高自身運(yùn)營效率來獲得更多收益用于內(nèi)部分配。而且,財(cái)政投入結(jié)構(gòu)不合理,財(cái)政對三級醫(yī)院的投入力度遠(yuǎn)大于二級醫(yī)院,當(dāng)前,該地區(qū)政府對公立醫(yī)院的投入主要是按照床位數(shù)和在編人員數(shù)進(jìn)行經(jīng)常性投入,極易造成大醫(yī)院片面擴(kuò)張規(guī)模,浪費(fèi)有限的衛(wèi)生資源。外加缺乏與公立醫(yī)院公益性相結(jié)合的財(cái)政投入考核機(jī)制,財(cái)政資金使用效益難以提高。

2.3.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位。2016年,該地區(qū)按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則,全面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,并順利實(shí)施了《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(試行)2012版》,2018年又對部分服務(wù)項(xiàng)目及其價(jià)格進(jìn)行了完善。2019年,樣本醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入占比為22.41%,檢查、化驗(yàn)收入占比為30.84%,醫(yī)療服務(wù)收入以檢查、化驗(yàn)為主,診察、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)低于其實(shí)際市場價(jià)值,說明該地區(qū)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制不完善,服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整范圍較小且力度不夠,無法精準(zhǔn)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值,影響醫(yī)務(wù)人員“陽光收入”。

2.3.3 薪酬支出占比較低,醫(yī)務(wù)人員收入水平不高,且差異明顯。2019年,樣本醫(yī)院薪酬支出占總支出之比為23.09%,與2006年WHO研究發(fā)現(xiàn)的政府和非政府平均支付給衛(wèi)生工作人員的支出占全部衛(wèi)生支出的平均比例應(yīng)接近50.00%[4]的結(jié)果相差較大;樣本三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員人均收入12.11萬元,二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員人均收入7.48萬元,該地區(qū)當(dāng)年城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資為8.06萬元,醫(yī)務(wù)人員人均收入是該地區(qū)社平工資的0.92~1.50倍,與國外衛(wèi)生行業(yè)平均收入水平約是社平工資的2.10~5.10倍[5]相差甚遠(yuǎn),在社會行業(yè)總體分配中沒有明顯優(yōu)勢,這與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)投入不相符,更與他們風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任重、難度大的工作性質(zhì)不相符,“陽光收入”水平低,就會滋生“過度醫(yī)療”和“灰色收入”。績效工資占比逐年降低,績效薪酬彈性降低會影響激勵性,規(guī)模小的二級醫(yī)院與三級醫(yī)院的人均收入差距較大,主要原因還是二級醫(yī)院服務(wù)能力較弱,但社會比較不公平會造成大醫(yī)院人才虹吸。

2.3.4 醫(yī)保支付制度不完善,價(jià)值購買功能彰顯不足。2019年,樣本醫(yī)院醫(yī)保收入占醫(yī)療收入比重的平均水平為54.8%,說明醫(yī)保收入是醫(yī)院的主要收入來源之一。為了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲,2014年該地區(qū)實(shí)行了按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、門診和住院總額預(yù)付方式為主的支付方式改革,但目前改革推進(jìn)速度緩慢,以“價(jià)值為導(dǎo)向的戰(zhàn)略性購買”的激勵約束功能作用不足。如醫(yī)保總額預(yù)付方式下,公立醫(yī)院的年度醫(yī)保費(fèi)用支出受到限制,醫(yī)院為了控費(fèi),常發(fā)生減少必要醫(yī)療服務(wù)的提供、推諉危重患者等行為,無法引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為合理化。同時(shí),為了控費(fèi),也可能會影響醫(yī)院運(yùn)用一些先進(jìn)診療技術(shù)的積極性和主動性,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也隨之受到影響,醫(yī)保價(jià)值購買功能彰顯不足。

2.3.5 配套政策的政策邊界與政策沖突被忽視,改革缺乏整體聯(lián)動性。作為政府社會治理的重要工具,公共政策制定的科學(xué)性、執(zhí)行的準(zhǔn)確性和有效性備受關(guān)注,但政策邊界和沖突在政策制定與執(zhí)行中極易被忽視,影響改革總體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。公共政策沖突是指公共政策之間在政策內(nèi)容、政策目標(biāo)、政策價(jià)值取向、政策形式等之間的矛盾對立[6],往往一個(gè)改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)以犧牲另一個(gè)改革目標(biāo)為代價(jià)。如為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,推行“藥品零差價(jià)”政策,醫(yī)藥費(fèi)用得到了一定控制,但又出現(xiàn)了“以檢查養(yǎng)醫(yī)”等問題。公共政策的邊界包括政策的對象邊界、目標(biāo)邊界、手段邊界、規(guī)范邊界[7],如“醫(yī)保總額預(yù)付”政策目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲,但醫(yī)生為了控費(fèi)會推諉醫(yī)保費(fèi)用較高的病人、向患者提供醫(yī)保目錄外的藥品和服務(wù),導(dǎo)致患者醫(yī)療成本提高,因此該政策對醫(yī)務(wù)人員診療行為合理化作用不明顯。由此可見,目前績效考核的相關(guān)配套政策改革特點(diǎn)為單兵突進(jìn)、各自為政,缺乏整體性和聯(lián)動性,政策邊界與沖突被忽視,政策碎片化對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行影響較大,也影響了績效考核的有效落實(shí)。

3 建議

3.1 加大財(cái)政投入力度,優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)

作為醫(yī)療服務(wù)的主要投資者,政府部門要加大財(cái)政對公立醫(yī)院補(bǔ)償力度,把公立醫(yī)院財(cái)政資金納入財(cái)政預(yù)算,建立量化財(cái)政投入長效機(jī)制,落實(shí)投資責(zé)任。把補(bǔ)償機(jī)制改革作為切入點(diǎn),創(chuàng)新財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制,加強(qiáng)人力資本的投資,提高薪酬投入保障力度,使人員經(jīng)費(fèi)支出比例達(dá)到合理水平。結(jié)合地區(qū)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求,明確各級公立醫(yī)院基本職能,明確財(cái)政補(bǔ)貼內(nèi)容、類別與標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)化投入結(jié)構(gòu),讓公共財(cái)力在各級公立醫(yī)院合理配置,改善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況。結(jié)合公立醫(yī)院公益性和積極性,科學(xué)制定財(cái)政投入績效評價(jià)指標(biāo)體系,確保財(cái)政項(xiàng)目資金效用最大化。

3.2 合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整的范圍和力度對醫(yī)生的診療行為和患者的醫(yī)療費(fèi)用都會產(chǎn)生重要影響。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整幅度必須科學(xué)、合理,幅度過高會增加患者負(fù)擔(dān),幅度過低,可能會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療行為發(fā)生。因此,該地區(qū)首先要擴(kuò)大檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格的調(diào)整范圍,進(jìn)一步提高手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格,使醫(yī)務(wù)人員真正靠自身技術(shù)獲得合理收入;其次,在調(diào)價(jià)時(shí),既要綜合考慮本地區(qū)上一年度的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、公立醫(yī)院健康發(fā)展可持續(xù)性、醫(yī)保基金承受能力、患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等情況,還要考慮醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況及其對醫(yī)療服務(wù)提供方行為的影響方向及作用程度[8];第三,要建立精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)成本核算體系,全面測算醫(yī)療服務(wù)中的各項(xiàng)成本及其變化,提升調(diào)價(jià)的精準(zhǔn)度;最后,借鑒比價(jià)新理論,建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制,包括建立價(jià)格動態(tài)調(diào)整的管理框架和制度安排,確定價(jià)格動態(tài)調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)和方法學(xué)模型[9],明確調(diào)價(jià)的啟動條件和約束條件等,科學(xué)、動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

3.3 建立高效的醫(yī)保支付機(jī)制

作為醫(yī)?;鸸芾矸剑t(yī)保部門要對醫(yī)患雙方進(jìn)行合理支付和補(bǔ)償,因此,需要醫(yī)保部門建立高效的醫(yī)保支付機(jī)制,調(diào)整激勵導(dǎo)向,引導(dǎo)醫(yī)患雙方診療和就醫(yī)行為合理化。該地區(qū)要根據(jù)本地公立醫(yī)院改革實(shí)際情況,全面推進(jìn)總額預(yù)算制度下按床日、按病種付費(fèi)等多元復(fù)合型支付方式改革,科學(xué)核定總額控制的預(yù)算額度,完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制,將薪酬績效考核制度和總額預(yù)算為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式相結(jié)合,以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為衡量績效的標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難易復(fù)雜程度,并通過成本結(jié)余和服務(wù)結(jié)果推動獎勵,落實(shí)良性行為強(qiáng)化[10]。創(chuàng)建醫(yī)保支付方式社會治理模式,真正將“醫(yī)?!薄搬t(yī)藥”和“醫(yī)療”在體制機(jī)制層面進(jìn)行聯(lián)動,提高醫(yī)?;鹗褂觅|(zhì)量和效率。

3.4 合理提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平

建立符合醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、責(zé)任重特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬水平核定機(jī)制,綜合考慮醫(yī)務(wù)人員知識價(jià)值、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、成本控制、財(cái)政補(bǔ)償、公益性發(fā)揮等多種因素,改革以歷史數(shù)據(jù)定薪酬水平的傳統(tǒng)慣例,科學(xué)論證醫(yī)務(wù)人員的人力成本和勞動價(jià)值,制定公立醫(yī)院薪酬水平核定辦法,適度提高醫(yī)務(wù)人員的合法收入水平。真正落實(shí)“兩個(gè)允許”政策,盡快出臺關(guān)于醫(yī)療服務(wù)收入、成本以及基金提取的財(cái)務(wù)核定辦法[11],建立公立醫(yī)院薪酬總量動態(tài)調(diào)整機(jī)制,合理調(diào)控醫(yī)務(wù)人員收入差距,充分調(diào)動人員積極性。

3.5 充分考慮公共政策作用邊界與沖突,統(tǒng)籌推進(jìn)配套政策改革

績效考核改革不是一項(xiàng)可以孤立推進(jìn)的改革措施,需要其他改革相配套,如果沒有其他配套政策的統(tǒng)籌推進(jìn),績效考核改革將無法落實(shí)。因此,在績效考核改革過程中,要充分考慮與其相關(guān)的配套政策的具體作用邊界和政策沖突,改革各自為政的社會治理機(jī)制,保證績效考核落實(shí)在一個(gè)完整的政策系統(tǒng)中,其具體政策措施和制度安排要彼此融合、目標(biāo)一致[12];從整體性出發(fā),各項(xiàng)政策改革要統(tǒng)籌規(guī)劃、同步推進(jìn),通過政府多元治理,實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動,達(dá)到整合效應(yīng)[13],保障績效考核有效落實(shí)。

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