陳曉涵 付守強(qiáng) 朱曉云 劉喜明△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

安宮牛黃丸是中醫(yī)治療熱閉急癥的“涼開(kāi)三寶”之一，具有清熱解毒、豁痰開(kāi)竅的功效，中醫(yī)經(jīng)典的丸藥代表。根據(jù)現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，將安宮牛黃丸的功效總結(jié)為清熱解毒、鎮(zhèn)靜開(kāi)竅等，臨床上常用于治療中風(fēng)、腦出血、敗血癥、中毒性腦病等疾病的治療，特別是臨床危重癥方面，療效突出［1］。但文獻(xiàn)對(duì)于安宮牛黃丸的源流考析尚存空白。知其然而應(yīng)當(dāng)知其所以然，本文嘗試從安宮牛黃丸的古代文獻(xiàn)記載中，管窺安宮牛黃丸的發(fā)展脈絡(luò)，探求其源流，分析其成方內(nèi)涵，從而進(jìn)一步體會(huì)安宮牛黃丸的臨床效用，以期更好地服務(wù)于臨床工作。

1 溯本追源，宗于萬(wàn)全

歷代方書(shū)中載有眾多以牛黃清心丸命名的方劑，且組成各不相同，故文獻(xiàn)中常常將最早出現(xiàn)在《太平惠民和劑局方》中的牛黃清心丸追溯為安宮牛黃丸的祖方。根據(jù)《太平惠民和劑局方·卷一》原文記載“牛黃清心圓，治諸風(fēng)緩縱不隨，語(yǔ)言謇澀，心怔健忘，恍惚去來(lái)，頭目眩暈，胸中煩郁，痰涎壅塞，精神昏憒。又治心氣不足，神志不定，驚恐怕怖，悲憂慘戚，虛煩少睡，喜怒無(wú)時(shí)，或發(fā)狂癲，神情昏亂。白芍藥、麥門(mén)冬（去心）、黃芩、當(dāng)歸（去苗）、防風(fēng)（去苗）、白術(shù)各一兩半；柴胡、桔梗、芎、白茯苓（去皮）、杏仁（去皮、尖，雙仁，麩炒黃，別研）各一兩二錢(qián)半；神曲（研）、蒲黃（炒）、人參（去蘆）各二兩半；羚羊角末、麝香（研）、龍腦（研）各一兩；肉桂（去粗皮）、大豆黃卷（碎炒）、阿膠（碎炒）各一兩七錢(qián)半；白蘞、干姜（炮）各七錢(qián)半；牛黃（研）一兩二錢(qián)；犀角末二兩；雄黃（研飛）八錢(qián)；干山藥七兩；甘草（銼，炒）五兩；金箔一千二百箔，內(nèi)四百箔為衣；大棗（蒸熟，去皮、核，研成膏）一百枚。上除棗、杏仁、金箔、二角末及牛黃、麝香、雄黃、龍腦四味外，為細(xì)末。入余藥和勻，用煉蜜與棗膏為圓，每?jī)勺饕皇畧A，用金箔為衣。每服一圓，溫水化下，食后服之。小兒驚癇，即酌度多少，以竹葉湯溫溫化下”［2］。但細(xì)辨考證《局方》之牛黃清心丸，用歸芎芍膠、參術(shù)苓草山藥等養(yǎng)血、補(bǔ)氣之藥甚多，急病而緩藥多，顯然與方后所言熱閉心包、痰濁壅盛的適應(yīng)證相沖突。見(jiàn)表1。

故考慮此方或是因古文錯(cuò)簡(jiǎn)混入了《金匱要略》薯蕷丸的組成［薯蕷丸組成：薯蕷三十分；當(dāng)歸、桂枝、干地黃、曲、豆黃卷各十分；甘草二十八分；芎、麥門(mén)冬、芍藥、白術(shù)、杏仁各六分；人參七分；柴胡、桔梗、茯苓各五分；阿膠七分；干姜三分；白斂二分；防風(fēng)六分；大棗百枚（為膏）；右二十一味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑］［3］（具體對(duì)比詳見(jiàn)表2），從而致使全方冗雜混亂，攻邪而力不專(zhuān)，開(kāi)竅而勢(shì)不銳，不應(yīng)為熱閉心包證的祖方。王子接在《絳雪園古方選注》中評(píng)價(jià)道“牛黃清心丸，古有數(shù)方，其義各別，若治溫邪內(nèi)陷包絡(luò)神昏者，唯萬(wàn)氏之方為妙”［4］。此處萬(wàn)氏之方即是指萬(wàn)氏牛黃清心丸。

表2 《太平惠民和劑局方》牛黃清心丸與《金匱要略》薯蕷丸對(duì)比表

而萬(wàn)氏牛黃清心丸，即明代萬(wàn)全《痘疹世醫(yī)心法》中所載的牛黃清心丸，為與其他同名方劑區(qū)別，張介賓在《景岳全書(shū)》中首次添加“萬(wàn)氏”二字命名此方。原書(shū)用“小川連（五錢(qián)）、青子芩（三錢(qián)）、焦山梔（三錢(qián)）、辰砂（錢(qián)半）、廣郁金（三錢(qián)）、西牛黃（三分）。共研細(xì)末，臘雪水調(diào)神曲為丸，如黍米大，每服七八丸，燈心湯下”［5］。具體詳見(jiàn)表3。

表3 《痘疹世醫(yī)心法》牛黃清心丸與安宮牛黃丸對(duì)比表

方中以牛黃為君，清心開(kāi)竅，藥力入于心之包絡(luò)，用芩、連、梔苦寒清泄內(nèi)迫心包的溫?zé)嶂?，同時(shí)配伍郁金開(kāi)竅通閉，朱砂重鎮(zhèn)安神。一方之中具開(kāi)竅、重鎮(zhèn)、清熱、寧心四法，相佐相成，為后世安宮牛黃丸組方所宗。而萬(wàn)全記載原方用于治療“溫邪內(nèi)陷，熱入心包，身熱煩躁，神昏譫語(yǔ)；中風(fēng)痰熱內(nèi)閉，神昏語(yǔ)謇，及小兒驚風(fēng)，發(fā)熱抽搐”等證亦與安宮牛黃丸適應(yīng)證近乎相同。而在《重訂廣溫?zé)嵴摗分ㄆ?，有載“痰迷清竅，當(dāng)以昌陽(yáng)瀉心湯、沈氏六神湯二方，隨癥加減，癥輕加萬(wàn)氏牛黃丸及珠黃散等，癥重加牛黃清心丸、新定牛黃清心丸、安宮牛黃丸”。其中，對(duì)于“迨陷入心包，妄言妄見(jiàn)，疑鬼疑神，其邪陷漸深而重”者，戴氏先以茶竹燈心湯（細(xì)芽茶五分，卷心竹葉三十片，燈心兩小帚）調(diào)下萬(wàn)氏牛黃丸一顆至二顆，每多奏效。若服后猶不清醒，反昏厥不語(yǔ)，全不省人事者，則邪熱直陷心臟，極深而重，急用新定牛黃清心丸或安宮牛黃丸”［6］。由此可知，萬(wàn)氏牛黃丸與安宮牛黃丸所治相似，唯分輕重。進(jìn)一步推斷萬(wàn)氏牛黃清心丸為安宮牛黃丸之祖方。

2 補(bǔ)其不足，成于葉桂

后世醫(yī)家運(yùn)用萬(wàn)氏牛黃清心丸時(shí)，發(fā)現(xiàn)其亦有不足之處。蓋溫?zé)嶂澳鎮(zhèn)餍陌?，君位受擾；熱陷厥陰，閉竅動(dòng)風(fēng)，此等危急重癥，須芳香重劑辟穢化濁方能辛透開(kāi)竅，金石諸藥重鎮(zhèn)定驚才能固護(hù)心神。而萬(wàn)氏此方清熱有余，開(kāi)竅醒神之力卻不足：因方中除用牛黃外，芳香開(kāi)竅只選郁金，重鎮(zhèn)定驚只有朱砂，僅適用于熱閉心包之輕證。故后世醫(yī)家在運(yùn)用此方治療熱陷包絡(luò)諸證的化裁創(chuàng)新思路，往往是增加開(kāi)竅醒神的藥力。在《醫(yī)學(xué)芻言》中有載，王旭高常用芳香開(kāi)竅之石菖蒲煎湯送服萬(wàn)氏牛黃清心丸，并稱(chēng)若服此丸“開(kāi)之不應(yīng)，用珠珀犀黃散”，即添用諸多金石重鎮(zhèn)之品鎮(zhèn)固心神［7］。

而葉天士更是化裁運(yùn)用萬(wàn)氏牛黃清心丸的集大成者，《溫?zé)嵴摗分刑岬健埃ㄉ嗌┘兘{鮮澤者，包絡(luò)受病也……外熱一陷，里絡(luò)就閉，非菖蒲、郁金所能開(kāi)，須用牛黃丸、至寶丹之類(lèi)，以開(kāi)其閉，恐其昏厥為痙也”［8］?！杜R證指南醫(yī)案》中更運(yùn)用此方，多達(dá)13案，案中多稱(chēng)之為“牛黃丸”，有時(shí)亦稱(chēng)之為“牛黃清心丸”或“周少川牛黃丸”，根據(jù)其書(shū)后附錄集方記載，其實(shí)就是“萬(wàn)氏牛黃清心丸”的簡(jiǎn)稱(chēng)。所謂“周少川”之名，據(jù)清代毛世洪《醫(yī)學(xué)三信編》記載，乃是當(dāng)時(shí)廣東地區(qū)一制藥商賈，其人“四海馳名，用之立效”［9］。

在這13案中，葉氏運(yùn)用萬(wàn)氏牛黃清心丸的顯著特點(diǎn)，在于極注重隨證配伍煎取湯藥以送服此丸，以增強(qiáng)“清熱開(kāi)郁”“芳香逐穢”之力。若暑入心營(yíng)致“神昏如寐”，則煎取犀角、連翹心、竹葉心、石菖蒲等輕清辛透之品開(kāi)達(dá)心包郁熱，并用滑石清暑利竅；若三焦?jié)駸嵊糇?，則煎取苡仁、茯苓皮、豬苓、大腹皮、通草等“芳香通神、淡滲宣竅”；若溫毒閉結(jié)內(nèi)竅，則煎取犀角、連翹、銀花等，并合入金汁，以芳香逐穢、透邪解毒；若濕熱聚結(jié)心胸，則煎取川連、黃芩、半夏、枳實(shí)、姜汁，以辛苦開(kāi)泄，“宣解里熱之郁”，等等。簡(jiǎn)而言之，葉氏通過(guò)配伍芳香、辛散、淡滲諸法，驅(qū)散暑溫、濕熱、疫毒等穢濁邪氣，給邪以出路，從而達(dá)到增強(qiáng)萬(wàn)氏牛黃清心丸辟穢化濁開(kāi)竅的作用。

3 制丸成方，定于吳瑭

吳鞠通的學(xué)術(shù)思想受葉天士影響較深，據(jù)統(tǒng)計(jì)，《溫病條辨》一書(shū)中有近半數(shù)條文直接轉(zhuǎn)錄自葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，其中更有一百余首方劑乃承襲于葉氏醫(yī)案的原處方加以命名而成。故吳鞠通在《溫病條辨》自序中稱(chēng)贊“惟葉天士持論平和，立法精細(xì)”［10］。且吳鞠通言安宮牛黃丸治療邪熱內(nèi)閉心包的神昏譫語(yǔ)及內(nèi)陷厥陰的痙厥等癥，此種癥狀描述及病機(jī)分析與葉天士對(duì)于牛黃清心丸的運(yùn)用幾乎完全對(duì)應(yīng)。故推知吳鞠通創(chuàng)制安宮牛黃丸的學(xué)術(shù)思想很可能來(lái)源于葉氏運(yùn)用萬(wàn)氏牛黃清心丸的治療經(jīng)驗(yàn)。

吳鞠通繼承葉氏煎湯送服牛黃丸以助開(kāi)竅之法，重新創(chuàng)制牛黃丸的藥物組成，在制丸時(shí)大量使用芳香辟穢及重鎮(zhèn)定驚之品，最終形成安宮牛黃丸方。吳鞠通在《溫病條辨》中，可見(jiàn)涉及牛黃丸的條文有7條，分別見(jiàn)于：第5條、第9條、第16條、第17條、第53條、第56條、第79條及《小兒痙病瘛病共有九大綱論》中《客忤痙》篇、《風(fēng)溫痙》篇、《暑痙》篇。所謂“安宮”者，心之包絡(luò)作為宮墻護(hù)衛(wèi)，代君主之官受邪，避免心之包宮受穢濁邪氣擾亂即為“安宮”。具體組方見(jiàn)于《溫病條辨·卷一·上焦》篇第16條“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹，汗出過(guò)多者，必神昏譫語(yǔ)……神昏譫語(yǔ)者，清宮湯主之，牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之”。方藥組成為“牛黃、郁金、犀角、黃連、黃芩、山梔、朱砂、雄黃各一兩，梅片、麝香、各二錢(qián)五分，珍珠五錢(qián)、金箔衣。上為極細(xì)末，煉老蜜為丸，每丸一錢(qián)，金箔為衣，蠟護(hù)”。安宮牛黃丸在萬(wàn)氏牛黃清心丸基礎(chǔ)上繼承與發(fā)展：1）重用牛黃為君藥，牛黃具有解高熱、開(kāi)內(nèi)竅的功效，吳氏言其“得日月之精，以通心主之神”，為治療熱閉心包、神昏譫語(yǔ)之要藥；2）沿用芩連梔三藥苦寒直折，清心包絡(luò)之實(shí)火，避免溫?zé)嵝皻膺M(jìn)一步內(nèi)迫君位生變；3）轉(zhuǎn)郁金一味為精石草木“四香”以開(kāi)竅透邪，萬(wàn)氏牛黃清心丸僅用郁金芳香辟穢，而吳鞠通則提出“郁金，草之香；梅片，木之香；雄黃，石之香；麝香，乃精血之香”，以此四香合用極大地增加了芳香辟穢開(kāi)透之力，“使閉錮之邪熱溫毒深在厥陰之分者，一齊從內(nèi)透出，而邪穢自消，神明可復(fù)也”；4）補(bǔ)朱砂一將，為督戰(zhàn)“四帥”以鎮(zhèn)固心神。安宮牛黃丸中沿用朱砂清心火鎮(zhèn)心神，并添犀角涼營(yíng)透熱，珍珠咸寒補(bǔ)腎水通心腎，更用金箔為衣墜痰濁，共同起到重鎮(zhèn)定驚、固護(hù)心神之效，故吳鞠通稱(chēng)四者為“督戰(zhàn)之主帥”，為治療心神受擾時(shí)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用；5）活用煎湯送服之法，應(yīng)對(duì)虛實(shí)進(jìn)退之變。丸有成方，而病無(wú)定法。葉氏根據(jù)穢濁邪氣的類(lèi)型，選用不同的宣透之品煎湯送服牛黃丸，而吳鞠通亦活用此法應(yīng)對(duì)病機(jī)的虛實(shí)變化，提出“脈虛者，人參湯下；脈實(shí)者，銀花薄荷湯下”，示人以扶正與祛邪進(jìn)退權(quán)衡之妙。故吳鞠通還提出安宮牛黃丸可“兼治飛尸卒厥，五癇中惡，大人小兒痙厥之因于熱者”?！稖夭l辨·卷二·中焦篇》第17條中提到的牛黃承氣湯，雖另起方名，然本方亦可視為由安宮牛黃丸隨證加減化裁而出：牛黃承氣湯即用安宮牛黃丸二丸，化開(kāi)，調(diào)生大黃末三錢(qián)。原文指出“邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之”“以牛黃丸開(kāi)手少陰之閉，以承氣急瀉陽(yáng)明，救足少陰之消，此二少陰合治法也”。

4 結(jié)語(yǔ)

尊古而不泥古，安宮牛黃丸廣泛運(yùn)用于現(xiàn)代臨床，尤其可臨床活用，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，安宮牛黃丸被賦予了更多的期待。文獻(xiàn)表明，安宮牛黃丸具有解熱、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗驚厥、復(fù)蘇及腦保護(hù)等作用［11-13］，在腦保護(hù)方面，不僅對(duì)腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用［14］，還可有效改善腦組織供血［15-16］。而臨床上安宮牛黃丸除了對(duì)于腦梗死、腦膜炎、腦出血、病毒性腦炎等腦系疾病有明顯的療效外［17-23］，安宮牛黃丸對(duì)于對(duì)中風(fēng)［24］、高熱［25-27］、驚厥［28］、熱射?。?9］、白血病［30］、敗血癥［31］、重型肝炎［32-33］、嬰幼兒重癥肺炎［34］、手足口病［35］等疾病的治療皆發(fā)揮了積極的臨床作用。

本文通過(guò)梳理相關(guān)文獻(xiàn)資料，考證了安宮牛黃丸演變發(fā)展史，發(fā)現(xiàn)安宮牛黃丸的成方并非一蹴而就，而是在歷史洪流中由各醫(yī)家不斷發(fā)揮、完善從而得到發(fā)展。簡(jiǎn)言之，即祖方為明代萬(wàn)全《痘疹世醫(yī)心法》中所載的牛黃清心丸，清代葉天士在萬(wàn)氏之法上有所增補(bǔ)，清代醫(yī)家吳鞠通在歷代醫(yī)家運(yùn)用化裁的基礎(chǔ)上，繼承發(fā)揮，最終成方定于《溫病條辨》，書(shū)中抑或簡(jiǎn)稱(chēng)為“牛黃丸”。安宮牛黃丸是一個(gè)極具開(kāi)發(fā)潛力的中醫(yī)經(jīng)典名方，雖然安宮牛黃丸藥味之間的相互作用及作用機(jī)制尚不明朗，亟待進(jìn)一步的深入研究，但在正確的中醫(yī)辨證施治的指導(dǎo)下，安宮牛黃丸的療效仍不容忽視。隨著安宮牛黃丸的出處明確，組方內(nèi)涵漸清，加之對(duì)其現(xiàn)代藥理學(xué)及臨床研究不斷完善以作支撐，安宮牛黃丸能作為更加穩(wěn)定的中醫(yī)產(chǎn)品投入臨床，服務(wù)社會(huì)。