陳 曼，林 虹，夏汝斌，彭三鳳，李志凌

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廣東 汕頭 515041）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是影響育齡期女性常見的內(nèi)分泌疾病之一，發(fā)病率約5%～10%[1]，我國育齡女性PCOS患病率為5.6%[2]。PCOS不僅導(dǎo)致排卵障礙、子宮內(nèi)膜容受性下降及卵母細(xì)胞質(zhì)量異常，其所引發(fā)的內(nèi)分泌代謝異常也可能影響受孕，從而導(dǎo)致不孕。體外受精或卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitrofertilization/intra cytoplasmic sperm injection and embryo transfer，IVF/ICSI-ET）應(yīng)用于一線、二線方案促排卵治療失敗或者存在其他IVF指征的PCOS不孕患者的三線治療[3]。如何選擇合適的超促排卵方案，在穩(wěn)定臨床妊娠率與降低卵巢過度刺激綜合征 （ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生率之間維持平衡，是當(dāng)今的臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。本研究回顧性分析近年在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受IVF/ICSI-ET助孕的PCOS不孕患者的資料，以期為PCOS患者選擇適宜的超促排卵方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月—2020年12月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科接受IVF/ICSI-ET治療的PCOS患者293個(gè)周期的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合2003年鹿特丹PCOS共識(shí)研討會(huì)小組發(fā)布的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即具備稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊樣形態(tài)3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他引起雄激素增多的疾??；染色體異常；生殖器官畸形；生殖系統(tǒng)腫瘤；內(nèi)膜異常；子宮腺肌病等。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及超促排卵方案根據(jù)超促排卵方案的不同分為3組。黃體期短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）長(zhǎng)方案（A組，48個(gè)周期）：從排卵后4～7 d，即黃體期中期開始予短效GnRH-a醋酸曲普瑞林（法國益普生公司）0.1 mg/d，14～18 d，達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)及卵巢儲(chǔ)備情況酌情予重組人卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）（德國默克雪蘭諾公司）和（或）尿促性素（寧波人健藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）啟動(dòng)促排卵，期間持續(xù)予GnRH-a 0.05～0.1 mg/d至人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）注射日。卵泡期GnRH-a長(zhǎng)方案（B組，108個(gè)周期）：于月經(jīng)第2～4天注射長(zhǎng)效GnRH-a醋酸曲普瑞林（法國益普生公司）3.75 mg/d，注射4～6周達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后啟動(dòng)促性腺激素（gonadotropin，Gn）。促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-ant） 方案 （C 組，137 個(gè)周期）：在月經(jīng)第2～4 d開始注射Gn，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞12 mm，血清雌二醇 （estradiol，E2） ＞300 pg/mL，或血清黃體生成素（luteinizing hormone，LH）有上升趨勢(shì)時(shí)添加GnRH-ant醋酸西曲瑞克（德國默克雪蘭諾公司）0.125～0.25 mg/d至HCG注射日。

1.2.2 觀察指標(biāo)患者的年齡、體重指數(shù)、助孕次數(shù)、不孕不育年限、竇卵泡數(shù)、抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)FSH、E2、基礎(chǔ)孕酮等一般資料；Gn啟動(dòng)量、Gn使用時(shí)間、Gn使用總量、HCG注射日E2水平、HCG注射日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MⅡ卵比例、受精率、2PN受精率、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、移植胚胎數(shù)等治療情況；臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、全胚冷凍率、中重度OHSS發(fā)生率、防OHSS取消移植率及活產(chǎn)率等治療結(jié)局。

1.2.3 降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)LH＜5 mIU/mL，F(xiàn)SH＜5 mIU/mL，E2＜50 pg/mL，孕酮＜1 ng/mL，內(nèi)膜厚度＜ 4～5 mm，無功能性囊腫。

1.2.4 Gn啟動(dòng)時(shí)機(jī)與劑量在垂體達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，根據(jù)卵泡大小及同步性決定啟動(dòng)Gn的時(shí)機(jī)；根據(jù)患者年齡、竇卵泡數(shù)、體重指數(shù)、AMH、FSH及既往卵巢反應(yīng)確定Gn啟動(dòng)劑量。

1.2.5 扳機(jī)時(shí)機(jī)及劑量當(dāng)2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm，成熟卵泡E2水平為200～300 pg/mL時(shí)，當(dāng)晚注射HCG 4 000～10 000 IU或重組HCG 250 μg，36～38 h后取卵；有OHSS高風(fēng)險(xiǎn)者適當(dāng)減少HCG劑量；拮抗劑方案組可以使用GnRH-a 0.1～0.2 mg，或GnRH-a 0.1 mg聯(lián)合HCG（1 000～6 000 IU）誘導(dǎo)卵泡成熟，扳機(jī)34～36 h后取卵，根據(jù)患者情況進(jìn)行IVF或ICSI。

1.2.6 胚胎移植取卵后第3天或第5天視患者情況（超促排卵方案、OHSS風(fēng)險(xiǎn)、內(nèi)膜情況等）行胚胎移植或全胚冷凍。通常選擇1～2枚卵裂期胚胎或1枚囊胚進(jìn)行胚胎移植，取卵日開始予黃體支持，不同方案組黃體支持方案均相同。

1.2.7 全胚冷凍標(biāo)準(zhǔn)（1）存在OHSS高風(fēng)險(xiǎn)；（2）HCG注射日孕酮≥1.5 ng/mL；（3）存在輸卵管積水；（4）存在內(nèi)膜過薄、宮腔積液等因素；（5）由于其他因素不適宜胚胎移植。

1.2.8 妊娠結(jié)果隨訪胚胎移植14 d（囊胚移植12 d）后，若血清β-HCG＜50 mIU/mL，停用黃體支持藥物；若β-HCG≥50 mIU/mL，確定為生化妊娠，繼續(xù)給予黃體支持，并于2 d、1周（必要時(shí)）后查血清β-HCG上升情況。胚胎移植后4～5周進(jìn)行第一次B超，檢查胎兒數(shù)、胎心搏動(dòng)及胚胎著床部位。發(fā)生在妊娠12周以前的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)；受精卵在子宮腔以外著床為異位妊娠；活產(chǎn)率=活產(chǎn)的分娩數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，若方差齊性，兩兩比較采用Bonferroni法，若方差不齊，采用Tamhane's T2法。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

3組患者的年齡、助孕次數(shù)、不孕不育時(shí)間、體重指數(shù)、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)孕酮水平等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），C組的AMH水平高于A組和B組（P值均＜0.05），C組的基礎(chǔ)FSH水平低于B組（P＜0.05），見表1。

表1 3組PCOS不孕患者基線資料的比較

2.2 治療情況比較

B組和C組的Gn啟動(dòng)量顯著低于A組（P值均＜0.05）；C組的Gn使用時(shí)間最短、Gn使用總量最少，B組的Gn使用時(shí)間最長(zhǎng)、Gn使用總量最多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）；B組HCG注射日E2水平顯著低于A組和C組（P值均＜0.05）；C組HCG注射日的內(nèi)膜厚度顯著低于A組和B組（P值均＜0.05）。3組間的獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)胚率及移植胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。受精方式為IVF者，C組的受精率低于A組和B組（P值均＜0.05），C組和B組的2PN受精率低于A組（P值均＜0.05）；受精方式為ICSI者，3組間的MⅡ卵比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組的受精率及2PN受精率均顯著低于B組和C組（P值均＜0.05）。見表2。

表2 3組PCOS不孕患者治療情況的比較

2.3 臨床治療結(jié)局比較

3組間的臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、中重度OHSS發(fā)生率、全胚冷凍率及活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。3組的全胚冷凍率都偏高，其中，防OHSS取消移植是全胚冷凍的主要原因，所占比例依次為56.3%、42.6%、42.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組PCOS不孕患者臨床治療結(jié)局的比較

3 討論

PCOS是育齡期女性最常見的一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，是引起無排卵性不孕的主要原因，由于PCOS患者特殊的內(nèi)分泌特點(diǎn)和卵巢高反應(yīng)性，如何安全、高效地為PCOS患者實(shí)施IVF/ICSI-ET是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。超促排卵作為IVF過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，選擇合適的超促排卵方案至關(guān)重要，但目前對(duì)于PCOS患者的超促排卵方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前常見的超促排卵方案包括激動(dòng)劑方案和拮抗劑方案。其中，短效長(zhǎng)方案首先成功應(yīng)用于輔助生殖臨床，臨床妊娠率穩(wěn)定，但該方案需要連續(xù)注射短效GnRH-a 14～18 d，存在患者復(fù)診頻繁、增加患者就診次數(shù)和注射痛苦、治療費(fèi)用高，以及一定比例的OHSS發(fā)生率等缺點(diǎn)。近年來，卵泡期長(zhǎng)方案因卵泡發(fā)育同步性好、獲卵數(shù)穩(wěn)定、臨床妊娠率高，僅需單次注射，患者依從性高，從而得到關(guān)注；尤其對(duì)于LH和睪酮水平異常升高的PCOS，無需在超促排卵前長(zhǎng)時(shí)間口服避孕藥進(jìn)行預(yù)處理，而且在超促排卵過程中能夠較好地控制內(nèi)源性LH分泌[5]，改善子宮內(nèi)膜的容受性，進(jìn)而提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率[6]。與激動(dòng)劑相比，拮抗劑與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合時(shí)無“點(diǎn)火（flareup）”效應(yīng)，能快速抑制垂體分泌FSH和LH，且當(dāng)出現(xiàn)OHSS高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可采用GnRH-a代替HCG誘發(fā)排卵，可減少OHSS的發(fā)生，因而越來越受到臨床醫(yī)師的青睞，但仍存在早發(fā)LH峰引起卵泡早排或黃素化[7]、臨床妊娠率偏低及方案學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等問題。本研究基于潮汕地區(qū)PCOS患者的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)合我科近年來的實(shí)際助孕情況，回顧性分析不同超促排卵方案應(yīng)用于PCOS不孕患者的臨床結(jié)局，以期為潮汕地區(qū)PCOS患者選擇適宜的超促排卵方案提供臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，拮抗劑方案組的AMH高于短效長(zhǎng)方案組和卵泡期長(zhǎng)方案組，而基礎(chǔ)FSH顯著低于短效長(zhǎng)方案組，提示拮抗劑方案組患者的卵巢反應(yīng)性可能高于其他組。另外，從治療情況上看，拮抗劑方案組患者Gn使用時(shí)間及Gn總量均顯著少于其他2組，但3組間獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙磐琳等[8]的研究結(jié)果顯示，在保證較滿意的妊娠結(jié)局下，短效長(zhǎng)方案應(yīng)用于PCOS患者，具有用藥量少、用藥時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可減少治療時(shí)間和費(fèi)用，并降低OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這與本研究結(jié)果不同，可能是由于拮抗劑的應(yīng)用避免了對(duì)卵泡早期發(fā)育的抑制，進(jìn)而減少了Gn的使用。而激動(dòng)劑方案使用GnRH-a降調(diào)節(jié)后，垂體功能受到抑制，甚至部分患者卵泡發(fā)育出現(xiàn)“慢反應(yīng)”，導(dǎo)致超促排卵過程中Gn使用量增加、Gn使用時(shí)間的延長(zhǎng)。

本研究3組中重度OHSS發(fā)生率、全胚冷凍率及防OHSS取消移植率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OHSS是一種嚴(yán)重的繼發(fā)于超促排卵的醫(yī)源性疾病，臨床表現(xiàn)為卵巢囊性增大，血管通透性增加，體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三腔隙，并導(dǎo)致血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損及血栓栓塞后遺癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征甚至死亡，是輔助生殖技術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[9]。PCOS患者因卵巢高反應(yīng)，在超促排卵過程中發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)增加，超促排卵方案的選擇需更謹(jǐn)慎。一項(xiàng)薈萃分析[10]顯示，拮抗劑方案和激動(dòng)劑長(zhǎng)方案對(duì)PCOS患者的獲卵數(shù)、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但拮抗劑方案的OHSS發(fā)生率更低。本研究中GnRH-a激動(dòng)劑方案并未顯著升高中重度OHSS風(fēng)險(xiǎn)的原因可能在于：對(duì)于卵泡期長(zhǎng)方案，全量長(zhǎng)效GnRH-a對(duì)垂體降調(diào)節(jié)的抑制程度較深，LH的過度抑制造成了FSH與LH的失衡，LH的相對(duì)不足使孕激素在LH作用下轉(zhuǎn)化為雄激素，進(jìn)而在顆粒細(xì)胞中代謝為雌激素的過程減弱，使得HCG注射日E2水平較低[6]，從而降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)；其次，較低的Gn啟動(dòng)量可使卵泡發(fā)育差異化，避免了卵泡的爆發(fā)性蜂窩樣生長(zhǎng)。對(duì)于短效長(zhǎng)方案組，Gn啟動(dòng)量及HCG注射日E2水平均為3組中最高，確實(shí)存在OHSS高風(fēng)險(xiǎn)，但其為防OHSS行全胚冷凍的周期占比為56.3%，亦有效避免了OHSS的發(fā)生。

本研究中受精方式為IVF者，拮抗劑方案組的受精率和2PN受精率低于另外2組；受精方式為ICSI者，3組間的MⅡ卵比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但拮抗劑方案組的受精率和2PN受精率顯著高于短效長(zhǎng)方案組。本研究結(jié)果提示拮抗劑方案對(duì)PCOS患者的獲卵數(shù)、卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量無明顯影響。Geng等[11]的研究結(jié)果顯示，激動(dòng)劑方案較拮抗劑方案獲卵數(shù)多、著床率和臨床妊娠率高，但拮抗劑方案與激動(dòng)劑方案的MⅡ卵比例、2PN胚胎率、可利用胚胎率及優(yōu)胚率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示激動(dòng)劑方案通過改善內(nèi)膜容受性，而非胚胎質(zhì)量，提高臨床結(jié)局。Xia等[12]的研究也顯示，在鮮胚移植周期，拮抗劑方案的臨床妊娠率低于激動(dòng)劑方案，但在凍胚移植周期2種方案的臨床妊娠率相當(dāng)。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果均提示拮抗劑方案并不影響胚胎質(zhì)量，但以上研究關(guān)于臨床結(jié)局的結(jié)論與本研究不同。Chen等[13]認(rèn)為，拮抗劑可能降低子宮內(nèi)膜的容受性而影響臨床結(jié)局。拮抗劑方案可能通過下調(diào)內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物同源框基因10（HOXA10）及B型肌酸激酶的表達(dá)而導(dǎo)致內(nèi)膜容受性下降。孫一飛等[14]認(rèn)為拮抗劑方案對(duì)子宮內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜相關(guān)蛋白產(chǎn)物和基因的表達(dá)存在一定的影響，進(jìn)而對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生不利影響。目前，普遍認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度可作為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)，隨著內(nèi)膜厚度增加，IVF的妊娠率也隨之增加[15]。Gallos等[16]分析25 767個(gè)IVF周期子宮內(nèi)膜厚度與臨床結(jié)果關(guān)系，結(jié)果提示子宮內(nèi)膜厚度最佳閾值為≥10 mm。Zhang等[17]則認(rèn)為當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度介于7～10 mm時(shí)，拮抗劑方案的臨床妊娠結(jié)局最佳，當(dāng)內(nèi)膜厚度＞12 mm，臨床妊娠率及活產(chǎn)率有下降趨勢(shì)。本研究中拮抗劑方案HCG注射日內(nèi)膜厚度為（10.72±2.41）mm，處于獲得理想妊娠結(jié)局的子宮內(nèi)膜最佳閾值內(nèi)，內(nèi)膜容受性較高，另外我科拮抗劑方案的應(yīng)用已比較熟練、臨床妊娠率較為穩(wěn)定。

綜上所述，相較于激動(dòng)劑方案，PCOS患者采用拮抗劑方案不影響獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、活產(chǎn)率以及中重度OHSS發(fā)生率，存在總Gn用量少、刺激時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，不失為一種簡(jiǎn)單、有效、可靠、靈活的選擇，但在應(yīng)用時(shí)仍需警惕OHSS風(fēng)險(xiǎn)。本文為回顧性研究，患者的基線水平難以控制，各組超促排卵方案病例數(shù)差異大，導(dǎo)致研究結(jié)果具有一定局限性，但本研究結(jié)果仍一定程度反映了不同的超促排卵方案對(duì)PCOS患者的應(yīng)用效果，將來需要通過前瞻性研究、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。