蘆美玲，周 平

（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院新生兒科，廣東 深圳 518100）

臍靜脈置管（umbilical venous catheterization，UVC）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）救治危重新生兒的重要技術(shù)。在胎齡小、出生體重低、需要?dú)夤懿骞艿雀呒?jí)生命支持、多次外周靜脈穿刺均不成功等情況下，UVC是重要的救治手段[1-2]。UVC的臨床應(yīng)用中有可能出現(xiàn)臍靜脈相關(guān)性血栓、敗血癥、出血、穿孔、心律失常、心包積液和心臟壓塞（pericardial effusion/cardiac tamponade，PCE/CT）等多種并發(fā)癥，其中PCE導(dǎo)致的CT是一種少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥[3-4]。大量液體在心包腔內(nèi)快速聚積，引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，若不及時(shí)診斷和處理，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。國(guó)外文獻(xiàn)[5]報(bào)道，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性PCE發(fā)生率為0.76%～1.0%，合并CT的病死率為30%～50%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道病例多為個(gè)位數(shù)，由于樣本量偏少，未見具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。本研究回顧性分析深圳市寶安區(qū)婦幼保健院NICU收治的3例發(fā)生UVC相關(guān)PCE/CT的患兒資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后進(jìn)行分析，以提高對(duì)此類并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和處理水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2021年6月深圳市寶安區(qū)婦幼保健院NICU收治的發(fā)生UVC相關(guān)性PCE/CT的患兒臨床資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、處理及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）UVC留置期間突然出現(xiàn)臨床不能解釋的心功能不全需要心肺復(fù)蘇；（2）超聲心動(dòng)圖證實(shí)心包腔出現(xiàn)中到大量PCE。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他可能導(dǎo)致PCE的疾??；（2）臨床表現(xiàn)不支持PCE/CT與UVC相關(guān)。本研究經(jīng)深圳市寶安區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集1名醫(yī)生錄入，另1名醫(yī)生核查匯總以下信息：胎齡、出生體重、分娩方式、母親孕期并發(fā)癥、入院診斷、UVC時(shí)年齡、導(dǎo)管尖端位置、發(fā)生PCE/CT時(shí)臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖及胸腹部X線結(jié)果、心包穿刺抽吸液結(jié)果、治療及預(yù)后等。

1.2.2 UVC留置參照《實(shí)用新生兒學(xué)》（第5版）UVC置管術(shù)的指征、禁忌癥和操作方法[6]，UVC由高年資住院醫(yī)師及主治醫(yī)師操作，留置后行胸腹部X線片定位。UVC置管深度（cm）=1.5×體重（kg）+5.5+臍根部長(zhǎng)度（cm）。UVC型號(hào)4183505 3.5 Fr（美國(guó)猶他州醫(yī)藥產(chǎn)品公司）。置管前患兒家屬均簽署UVC置管知情同意書。

1.2.3 臨床檢查及治療UVC留置期間若患兒出現(xiàn)不明原因的氣促、發(fā)紺、氧飽和度下降、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩等，行胸部X線片以確定導(dǎo)管尖端位置及心影大小，并行超聲心動(dòng)圖檢查是否存在PCE/CT，明確診斷后立即外拔或拔除UVC導(dǎo)管，根據(jù)病情行心包穿刺引流積液并送檢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征及心肺功能，動(dòng)態(tài)胸部X線片及超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)PCE，如無(wú)增加、反復(fù)，生命體征平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，即為治愈。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2020年1月—2021年6月我院NICU共有322例危重新生兒留置UVC，其中發(fā)生PCE/CT 3例（0.9%），均為足月兒，胎齡39+4～40+6周，體重3 300～3 900 g，男2例，女1例，發(fā)病前患兒呼吸循環(huán)穩(wěn)定，原發(fā)病為早發(fā)型敗血癥和感染性休克。

2.2 臨床表現(xiàn)

患兒在UVC留置后14.5～120 h出現(xiàn)PCT/CT典型臨床癥狀，表現(xiàn)為氣促、呼吸困難2例，發(fā)紺1例；心動(dòng)過速（170～220次/min）、血壓下降2例，心率下降1例；3例急診床旁超聲均提示心包積液（1例中量、2例大量）。

2.3 UVC留置情況

3例患兒置管后胸片檢查顯示導(dǎo)管位置均正常。病例1導(dǎo)管尖端位于T6，外拔0.5 cm，置管14.5 h后發(fā)生PCE/CT，予外拔導(dǎo)管7 cm后繼續(xù)低位使用8 d后拔除；病例2導(dǎo)管尖端位于T8，未調(diào)整導(dǎo)管位置，置管5 d后出現(xiàn)PCE/CT后立即拔除；病例3導(dǎo)管尖端位于T7，未調(diào)整導(dǎo)管位置，出生后28 h移位至T5（圖1），予外拔0.5 cm，置管66 h后出現(xiàn)PCE/CT后拔除。見表1。導(dǎo)管用藥均是3種血管活性藥（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素）和1種擴(kuò)容劑（生理鹽水/白蛋白/血漿）同時(shí)輸注，最大液速分別為120、120、80 mL/h。

表1 3例UVC相關(guān)PCE/CT患兒情況

圖1 病例3胸部X線片

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

3例發(fā)生PCE/CT的患兒均行心包穿刺術(shù)后送檢心包穿刺液，結(jié)果見表2。3例心包穿刺液經(jīng)檢測(cè)均含有高濃度糖，提示積液為高滲液體。

表2 心包穿刺液檢測(cè)結(jié)果

2.5 治療及預(yù)后

3例出現(xiàn)PCE/CT的患兒在診斷明確后立即給予心包穿刺術(shù)抽液、心肺復(fù)蘇等治療，病情逐漸穩(wěn)定，治愈出院。

3 討論

UVC置管術(shù)是NICU中一種重要的置管技術(shù)，常用于極早產(chǎn)兒長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)的維持、感染性休克患兒的快速擴(kuò)容和多通道血管活性藥物的持續(xù)滴注等。與外周靜脈相比，臍靜脈相對(duì)粗大，置管快速、成功率高、給藥發(fā)揮作用快，有效提高了危重新生兒的救治成功率[7]。隨著UVC使用的增多，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率有所增加，其中PCE/CT是一種少見而危及生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥。心包腔內(nèi)短時(shí)間內(nèi)聚集大量液體導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力驟升、心臟舒縮功能受限、心搏出量減低，可迅速出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降、心動(dòng)過速、心率減慢和血壓下降等呼吸和循環(huán)系統(tǒng)癥狀。如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緊急處理則可導(dǎo)致不可逆的急性心功能衰竭和多系統(tǒng)受累[8]。臨床工作中一旦發(fā)現(xiàn)UVC置管患兒出現(xiàn)不能用其他疾病解釋的上述表現(xiàn)，要高度懷疑PCE/CT可能，需即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇同時(shí)緊急行床旁心臟超聲明確診斷。如果超聲提示心包積液增多、心腔受壓變形、心搏出量減少，應(yīng)盡快行心包穿刺術(shù)抽出腔內(nèi)積液以解除心臟填塞、恢復(fù)正常心功能，避免進(jìn)一步發(fā)展至心臟驟停。本研究3例UVC相關(guān)PCE/CT病例均在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)過緊急處理，臨床癥狀快速緩解，效果良好，治愈出院。

UVC使用過程中發(fā)生PCE/CT的具體原因尚不明確，導(dǎo)管位置不正確可能是重要原因之一。本研究中發(fā)生PCE/CT的3例患兒中有1例曾有UVC導(dǎo)管尖端位置過深（置管時(shí)位置為T7，出生后28 h移位至T5）。UVC相關(guān)PCE可由導(dǎo)管尖端機(jī)械性損傷導(dǎo)致心房壁穿孔所致[9]。國(guó)外尸檢發(fā)現(xiàn)UVC管端嵌合于右心房壁，嵌合處心肌薄軟、出血、血管內(nèi)皮損傷、間質(zhì)水腫和血管擴(kuò)張，染色劑灌注最終彌散到心包間隙[10]。此外肢體運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)變化、腹圍改變、臍帶攣縮、心臟搏動(dòng)等因素都可能影響導(dǎo)管位置，故定時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置非常重要。

另外2例PCE/CT發(fā)生時(shí)導(dǎo)管位置正確，仍可發(fā)生PCE/CT，這可能與持續(xù)灌注高滲液體引起血管內(nèi)皮滲透性損傷，最終導(dǎo)致心包積液有關(guān)[11]。本研究中發(fā)生UVC相關(guān)PCE/CT者均為足月新生兒敗血癥合并感染性休克病例，這與早產(chǎn)兒使用UVC主要是為了減少穿刺和長(zhǎng)期勻速補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)液不同，足月兒使用UVC的目的是快速擴(kuò)容和應(yīng)用各種血管活性藥，而這種多通道液體同時(shí)快速輸注，導(dǎo)管內(nèi)流速、壓力急劇升高，有可能使纖細(xì)的導(dǎo)管在血管中無(wú)規(guī)律地反復(fù)擺動(dòng)，直接損傷血管壁，而高速、高滲液體作用于因感染導(dǎo)致通透性升高的血管，則更容易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷而使導(dǎo)管刺穿血管進(jìn)入心包導(dǎo)致PCT/CT。本研究中3例心包積液檢測(cè)均含有高濃度糖，提示積液為高滲液體，可為這一推斷提供一定的佐證。武文艷等[12]也發(fā)現(xiàn)管端異位、重癥感染、反復(fù)操作對(duì)血管的損傷是心包積液形成的重要原因。因此為預(yù)防UVC相關(guān)PCE/CT嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，我們建議：UVC置管過程中盡量輕柔，位置合適，避免反復(fù)穿刺，以減少對(duì)血管的刺激和損害；UVC置入后每周至少檢查2次導(dǎo)管位置，以便早期發(fā)現(xiàn)可能的導(dǎo)管移位；注意控制輸液的速度和濃度，如果可能可建立多個(gè)靜脈通道以分散輸注的壓力和濃度，減輕可能的血管損傷；積極治療原發(fā)病，盡早停止使用和拔除UVC。

綜上所述，導(dǎo)管位置異常和高滲溶液的快速輸注可能是危重足月兒UVC后發(fā)生PCE/CT的原因。臨床上應(yīng)注意監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置、控制液體輸注的速度和濃度、積極治療原發(fā)病，PCE/CT發(fā)生后必須盡早識(shí)別和緊急處理。