陳 哲，翟玉霞，王嘉嘉，邱仲賢，蘇鴻輝

（1．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科，廣東 汕頭 515041；2．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲介入科，廣東 汕頭 515041）

新生兒科患兒住院治療期間通常需要留置靜脈通路，一般的頭部、四肢淺靜脈套管針可以滿足護(hù)理需求。但對(duì)于部分皮膚淺薄、淺靜脈收縮的早產(chǎn)兒，找到合適的淺靜脈有一定難度，另外部分病情危重的患兒需要長(zhǎng)期輸注大量液體或刺激性液體，這時(shí)候留置中心靜脈導(dǎo)管則成為臨床首選方案[1-2]。常見(jiàn)的中心靜脈導(dǎo)管包括經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）以及經(jīng)深靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（central venous catheter，CVC）[3-4]，PICC同樣受制于患兒的淺靜脈大小，部分患兒無(wú)法操作完成，因而CVC則成為目前新生兒危重患兒建立靜脈通路最后的保障。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺的CVC是臨床上最常選擇的血管入路，超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，穿刺時(shí)間短，在臨床上得到極大的推廣。對(duì)于穿刺手法而言，常見(jiàn)的有長(zhǎng)軸及短軸穿刺方法[5-6]，新生兒因脖子短小、超聲切面受限等原因，穿刺方式不同于成人。因此，本研究旨在比較兩種穿刺方法在超聲引導(dǎo)下新生兒頸內(nèi)靜脈置管中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年12月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院新生兒科住院并行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的69例患兒的臨床資料。按照穿刺方式分為長(zhǎng)軸組（35例）和短軸組（34例）。其中男性37例，女性32例，年齡1～29 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有完整的臨床病歷資料；（2）有完善的超聲檢查及操作記錄；（3）經(jīng)超聲引導(dǎo)下成功穿刺并留置經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺部位存在感染或皮膚破潰；（2）頸內(nèi)靜脈或無(wú)名靜脈存在血栓；（3）頸部畸形。本研究獲得汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀及高頻探頭9L；ARROW公司小兒頸靜脈導(dǎo)管，規(guī)格型號(hào)REF ES-04150，內(nèi)徑20 Ga，1.1 mm。1.2.2 操作流程所有患兒均采用仰臥位，一般于術(shù)前5～10 min使用藥物鎮(zhèn)靜，以防操作時(shí)患兒不配合，已行氣管插管輔助通氣的患兒無(wú)需特殊鎮(zhèn)靜處理。長(zhǎng)軸組采用棉枕頭墊于患兒肩膀，使頭部明顯后仰，1名護(hù)理人員固定患兒頭部及肩部，盡量暴露患兒頸部。短軸組術(shù)前無(wú)需特殊準(zhǔn)備。使用高頻探頭對(duì)患兒頸內(nèi)靜脈進(jìn)行超聲掃查，確定好穿刺點(diǎn)，長(zhǎng)軸組因考慮超聲探頭的掃查需要，一般選擇遠(yuǎn)心端的頸內(nèi)靜脈（近下頜處）為穿刺點(diǎn)，而短軸組無(wú)需考慮探頭置放位置，穿刺點(diǎn)可以選擇近心端的頸內(nèi)靜脈（近鎖骨處）。常規(guī)消毒、鋪巾，鹽酸利多卡因注射液局部麻醉，長(zhǎng)軸組以15°～45°穿刺，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下顯示穿刺針長(zhǎng)軸穿刺，直至針尖突破頸內(nèi)靜脈并見(jiàn)暗紅色靜脈血流出，短軸組以45°～75°穿刺，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下顯示穿刺針點(diǎn)狀針尖穿刺，探頭隨穿刺針尖移動(dòng)，至針尖突破頸內(nèi)靜脈并見(jiàn)暗紅色靜脈血流出；而后兩組均繼續(xù)置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，用擴(kuò)皮管擴(kuò)皮，置入中心靜脈導(dǎo)管；最后在穿刺點(diǎn)周?chē)p皮2針固定導(dǎo)管并使用肝素鈉鹽水沖管，貼上固定敷貼。所有操作均由2名具有8年以上超聲介入操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.2.3 觀察指標(biāo)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間：長(zhǎng)軸組為擺正患兒仰臥位體位、用棉枕頭墊于患兒肩膀和消毒鋪巾的時(shí)間，短軸組為擺正患兒仰臥位和消毒鋪巾的時(shí)間。首次穿刺成功時(shí)間：從局部浸潤(rùn)麻醉到穿刺針突破靜脈壁、靜脈血流出的時(shí)間。穿刺血管次數(shù)：穿刺針突破靜脈壁的總次數(shù)。穿刺總耗時(shí)：從局部麻醉到置管成功并貼好敷料的總時(shí)間。術(shù)后拔管前并發(fā)癥發(fā)生率。兩組術(shù)后縫皮口出現(xiàn)輕微的滲血以及穿刺口周?chē)つw輕微瘀青，無(wú)需臨床特殊干預(yù)，不作為并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較

兩組患兒的性別、年齡、體重、靜脈內(nèi)徑、有無(wú)氣管插管輔助通氣等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組頸內(nèi)靜脈置管操作的觀察指標(biāo)比較

短軸組頸內(nèi)靜脈置管操作的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、首次穿刺成功時(shí)間和穿刺總耗時(shí)均短于長(zhǎng)軸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組頸內(nèi)靜脈置管操作觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥比較

長(zhǎng)軸組術(shù)后出現(xiàn)脫管1例、管道堵塞2例、管道感染1例，短軸組術(shù)后出現(xiàn)脫管2例、管道堵塞2例、管道感染0例。長(zhǎng)軸組與短軸組術(shù)后拔管前并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.4%、11.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.002，P=0.965）。

3 討論

新生兒醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展給更多的重癥早產(chǎn)兒提供了更加有效的治療，而新生兒的靜脈通道成為治療的一座重要的橋梁，對(duì)于重癥的新生兒而言，往往住院時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)因?yàn)槠涠嗯K器發(fā)育尚不成熟，特別是早期消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，需要較長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)支持[7]，另外一些病情危重的患兒需要大量輸注高級(jí)抗生素及電解質(zhì)，普通的淺靜脈留置針需反復(fù)穿刺置換，特別是對(duì)于早產(chǎn)兒，淺靜脈壓癟后穿刺難度極大，而且淺靜脈留置針的使用時(shí)間不長(zhǎng)，反復(fù)地穿刺也給患兒帶來(lái)痛苦。因此，為了保證患兒得到充足的營(yíng)養(yǎng)支持及藥物治療，深靜脈置管成為最后的靜脈通路保障[2-3]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置管是一種安全有效的置管手段，Rossi等[7]研究認(rèn)為對(duì)于成人頸內(nèi)靜脈穿刺，長(zhǎng)軸法比短軸法更具有效率。但對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)，因其受體位限制且靜脈管徑小，兩種方法是否具有同等效率值得探討。

長(zhǎng)軸法穿刺又稱(chēng)平面內(nèi)穿刺，使用該方法時(shí)，能夠?qū)⒋┐提樔虒?shí)時(shí)顯示在影像上，對(duì)操作者技術(shù)要求偏低，但一般穿刺路徑較長(zhǎng)。而短軸法穿刺又稱(chēng)平面外穿刺，穿刺時(shí)圖像上僅能顯示穿刺針的橫截面和短軸面，此種方法對(duì)操作者技術(shù)要求高，但穿刺路徑短，對(duì)于一些操作空間有限的部位，使用短軸法則更有優(yōu)勢(shì)。本研究分別使用兩種穿刺方法對(duì)新生兒頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺置管，研究結(jié)果表明，在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、首次穿刺成功時(shí)間、穿刺總耗時(shí)上短軸法更具有優(yōu)勢(shì)。新生兒在體型及配合程度上與成人有著明顯差別，新生兒脖子短小，常規(guī)的探頭無(wú)法全部在長(zhǎng)軸觀上全部顯示，另外即使使用鎮(zhèn)靜劑或者局部浸潤(rùn)麻醉，想要患兒保持同一姿勢(shì)也存在一定的難度。因此，使用長(zhǎng)軸法引導(dǎo)穿刺，除了2名介入醫(yī)師外，另外至少需要多1名護(hù)理人員在術(shù)前幫忙擺好并固定患兒體位，將患兒肩膀墊高并把脖子拉伸，保持頭后仰的姿勢(shì)，才能在一定程度上顯示長(zhǎng)軸；而使用短軸法引導(dǎo)穿刺，患兒無(wú)需特殊體位準(zhǔn)備，也無(wú)需多1名護(hù)理人員固定體位，這對(duì)于操作者來(lái)說(shuō)，可以爭(zhēng)取更短的時(shí)間快速開(kāi)始操作。另外，穿刺成功效率對(duì)于一些危重患兒具有重大意義，使用短軸法可以快速命中目標(biāo)，原因在于新生兒血管內(nèi)徑細(xì)小，即便使用20G的穿刺針進(jìn)行穿刺，在長(zhǎng)軸切面上仍然會(huì)出現(xiàn)影像的容積效應(yīng)，很多時(shí)候超聲圖像顯示針尖到達(dá)靜脈管腔內(nèi)，但其實(shí)穿到了靜脈側(cè)壁，而使用短軸法，穿刺針短軸面可以清晰顯示針尖到達(dá)靜脈中央還是側(cè)壁，從而可以實(shí)時(shí)準(zhǔn)確、快速突破靜脈壁。

本研究發(fā)現(xiàn)在穿刺次數(shù)上，無(wú)論使用長(zhǎng)軸法還是短軸法，兩組病例對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是，當(dāng)穿刺針突破頸內(nèi)靜脈，見(jiàn)暗紅色靜脈血回流后，無(wú)論是使用長(zhǎng)軸法還是短軸法，即使使用局部浸潤(rùn)麻醉或者鎮(zhèn)靜處理，患兒仍會(huì)出現(xiàn)身體擺動(dòng)，且頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑小，引流穿刺針易脫位[8]。另外，本研究表明兩種穿刺方法的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組病例都出現(xiàn)了少數(shù)的管道堵塞和脫管的并發(fā)癥，主要是因?yàn)樾律鷥貉芗?xì)小，置入的中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑也相對(duì)較小，容易造成管腔堵塞，同時(shí)，新生兒皮下組織淺薄，導(dǎo)管縫皮固定時(shí)，無(wú)法穿刺到更深組織來(lái)固定導(dǎo)管，容易導(dǎo)致脫管。在長(zhǎng)軸組中，僅有的1例感染患兒是因?yàn)榇┐毯?，穿刺旁的頭皮因其他原因發(fā)生感染，位置靠近導(dǎo)管，這也是引起導(dǎo)管發(fā)生感染并發(fā)癥的主要原因，其他患兒未發(fā)生感染情況?？偟膩?lái)說(shuō)，使用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管，對(duì)于新生兒是安全可靠的[9-11]。

當(dāng)然，本研究也存在一些局限性。首先，操作都由具有多年經(jīng)驗(yàn)的超聲介入醫(yī)生完成，不僅能最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生，也能保證具有一定難度的短軸觀操作能順利完成，而對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，是否具有同等效能尚不明確；其次，仍需要加大樣本量，更全面地評(píng)估短軸法的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的超聲介入醫(yī)師來(lái)說(shuō)，使用短軸法超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮新生兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管具有更快速、便捷的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推薦使用。