陳佩芬，張建發(fā)

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，廣東 汕頭 515041）

卵巢畸胎瘤是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中的一種，主要由內(nèi)、中、外三個(gè)胚層組織組成，根據(jù)組織來源的成熟度可分為成熟性畸胎瘤（mature teratoma，MT）和未成熟畸胎瘤（immature teratoma，IT）[1]。MT是臨床中較為常見的一種良性腫瘤，占所有卵巢腫瘤的10%～20%[2]。IT屬于卵巢惡性腫瘤，占卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的35%～38%[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為治療MT的理想手術(shù)方式[5]；而對于IT患者，一般給予完整切除卵巢腫塊，并且術(shù)中需仔細(xì)探查，避免腫瘤破裂造成腹腔種植[6]。由于MT和IT兩者手術(shù)方式截然不同，所以術(shù)前鑒別MT與IT具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析47例MT與14例IT患者的CT表現(xiàn)，探討CT對MT與IT的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2006年1月—2021年12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的61例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的卵巢畸胎瘤患者，其中MT 47例，IT 14例。MT組年齡20～75歲，平均年齡（48.79±16.17）歲；IT組年齡17～55歲，平均年齡（36.57±11.92）歲。臨床表現(xiàn)為下腹脹痛、陰道不規(guī)則出血或壓迫癥狀患者45例，無癥狀者16例。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用美國GE公司Discovery HD或Discovery HD750 CT掃描儀。掃描條件：管電壓120 kV，管電流220 mA，螺距0.983?；颊邟呙枨? h適量飲水，常規(guī)仰臥位掃描，掃描范圍從橫膈頂部至恥骨聯(lián)合下緣，先行平掃，再行增強(qiáng)。采用碘普羅胺注射液（碘濃度300 mg/mL），用量75～80 mL，注射流率為2.5 mL/s，注藥后分別于25～30 s、60 s進(jìn)行動脈期、靜脈期的掃描。獲得原始薄層圖（層厚0.625 mm）及后處理重建圖像（層厚5 mm，層間距5 mm）。

1.3 圖像觀察與數(shù)據(jù)測量

由2名工作經(jīng)驗(yàn)超過10年的影像診斷醫(yī)生對CT圖像進(jìn)行觀察及評估，計(jì)量數(shù)據(jù)分別測量5次，結(jié)果取平均值。觀察內(nèi)容包括：（1）腫瘤大?。M軸位最大徑）及生長部位；（2）脂肪的分布區(qū)域（中央、邊緣或兼有）；（3）鈣化（CT值＞80 HU）的分布區(qū)域（中心、邊緣或兼有）、數(shù)量（＞3或≤3）及鈣化邊緣情況（清晰、模糊或兼有）；（4）病灶內(nèi)軟組織體積比，即軟組織體積與病灶體積之比，若軟組織為多個(gè)，則取多個(gè)軟組織體積之和與病灶體積之比；（5）軟組織成分CT各相掃描密度，取固定的取樣框放置于軟組織成分處，測量CT平掃期、動脈期、靜脈期的密度值，注意測量時(shí)保持固定位置；（6）病灶內(nèi)分隔和出血；（7）盆、腹腔積液。

1.4 病理觀察

使用10%甲醛緩沖液固定腫塊標(biāo)本，石蠟包埋，免疫組化染色。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小、軟組織體積比及密度的比較

MT組的平均年齡較IT組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與MT組比較，IT組腫瘤的最大徑更大，軟組織成分更多（P值均＜0.05）。兩組病灶內(nèi)軟組織成分增強(qiáng)掃描均呈輕度強(qiáng)化，部分IT實(shí)性部分呈“網(wǎng)格狀”輕度強(qiáng)化，但各期的密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表1。

表1 MT組與IT組病灶大小、軟組織體積比及密度的比較（±s）

組別MT組（n=47）IT組（n=14）t值P值腫瘤最大徑/mm 89.28±33.13 159.30±67.66-3.74 0.002軟組織體積比0.07±0.15 0.41±0.13-6.99＜0.001平掃CT值/HU 35.40±13.65 37.86±4.54-0.75 0.462動脈期CT值/HU 48.70±23.64 49.57±10.99-0.13 0.899靜脈期CT值/HU 54.30±25.24 60.14±13.21-0.79 0.435

2.2 病灶CT征象的比較

在是否含有鈣化灶、鈣化灶的數(shù)量、鈣化灶分布、鈣化灶邊緣差異及病灶是否含有分隔的表現(xiàn)上，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。IT組所有病灶內(nèi)均可見鈣化，主要分布在病灶中央，鈣化灶邊緣主要表現(xiàn)為清晰及模糊兼有。而MT組中僅34例（72.3%）出現(xiàn)鈣化，主要分布在病灶邊緣，鈣化灶邊緣主要表現(xiàn)為清晰。IT組的脂肪更傾向于分布于病灶中央，并呈散在的“碎絮狀”分布，而MT組中的脂肪更傾向于分布在病灶的邊緣或者邊緣及中央兼有（P＜0.05）。IT組病灶內(nèi)均含有軟組織成分，而MT組中僅有20例（42.6%）含有軟組織成分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2和圖1。

圖1 部分MT及IT患者CT表現(xiàn)及術(shù)后病理結(jié)果

3 討論

卵巢IT是具有一定惡性程度的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，手術(shù)方式與MT不同，所以術(shù)前鑒別尤為重要。IT的發(fā)病率較低，既往相關(guān)文獻(xiàn)[7-10]多以分析其影像學(xué)特征為主。本研究主要對IT與MT的CT表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，為兩者的鑒別診斷提供客觀依據(jù)。

李楊等[11]研究發(fā)現(xiàn)，IT好發(fā)于青少年女性，平均發(fā)病年齡小于MT，且IT中實(shí)性成分比MT多。本研究中，IT組的平均年齡小于MT組，與既往研究相符。另外，本研究中IT組的病灶明顯大于MT組，平均直徑約15.93 cm，與劉艷等[6]的研究結(jié)果相符。

本研究顯示IT多為體積較大、邊界清楚的分葉狀囊實(shí)性腫塊，內(nèi)含有多發(fā)的分隔，其中實(shí)性部分較MT多，這可能與IT的病理成分相關(guān)，IT中含有更多的未成熟組織，其中未成熟外胚層組織構(gòu)成病灶內(nèi)的實(shí)性成分，起源于內(nèi)胚層的上呼吸道上皮排列形成的大量囊性結(jié)構(gòu)，構(gòu)成病灶實(shí)性成分內(nèi)多發(fā)的小囊樣結(jié)構(gòu)及分隔；而MT中主要以分化成熟的皮膚及附屬腺分泌的囊液及脂肪組織為主，實(shí)性成分較少[8,12]。本研究中，IT實(shí)性部分呈“網(wǎng)格狀”輕度強(qiáng)化，與方如旗等[8]的報(bào)道一致，但與MT病變中軟組織輕度強(qiáng)化無明顯差異，與陸寬等[13]的報(bào)道不一致。這可能是因?yàn)楸狙芯康乃胁±贑T增強(qiáng)掃描時(shí)沒有增加延遲期掃描，無法更好觀察病灶后續(xù)有無進(jìn)一步的延遲強(qiáng)化。

在本研究中，脂肪在IT與MT中的分布方式也存在差異：在IT組中，脂肪常分散在軟組織內(nèi)，呈多發(fā)、散在的“碎絮狀”表現(xiàn)，但仍以分布在病灶中央為特點(diǎn)，而在MT組中，脂肪常以液體形式存在，多分布于病灶邊緣或邊緣和中心兼有，與既往研究一致[14-15]，這可能是因?yàn)镮T主要由外胚層組織構(gòu)成，少量來源于中胚層的脂肪組織被分離包裹在軟組織內(nèi)，形成類似“碎絮狀”改變。鈣化在IT與MT中的分布也有顯著差異：IT病灶中鈣化成分多為多發(fā)并散在分布于病灶中心的軟組織中；而MT內(nèi)多呈散在分布在腫瘤邊緣，位于壁結(jié)節(jié)或囊壁內(nèi)，與Yamaoka等[15]的研究相符。此外，IT和MT病灶內(nèi)鈣化的邊緣情況也有明顯差異：IT病灶中鈣化邊緣多為模糊且表現(xiàn)為不規(guī)則的、條帶狀或點(diǎn)線狀，而MT病灶鈣化邊緣均為清晰可見，表現(xiàn)為粗大、規(guī)則的齒狀結(jié)構(gòu)，估計(jì)可能與IT病灶內(nèi)組織分化程度不一致、部分組織骨化不全及含有幼稚的軟骨相關(guān)，但目前缺乏相關(guān)的影像與病理對比研究的證據(jù)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。少數(shù)IT和MT病例可伴有盆腔積液，極少數(shù)病例病灶內(nèi)可合并出血，可能與腫瘤的自發(fā)性或創(chuàng)傷性破裂、感染引起的腹膜炎或瘤外轉(zhuǎn)移有關(guān)[10,16]。因此，病灶內(nèi)出血及是否合并盆腔積液在兩者鑒別上的意義還有待進(jìn)一步研究。

本研究中，由于未對兩組病例進(jìn)行CT增強(qiáng)延遲相的常規(guī)掃查，因此無法對病灶在延遲期是否存在持續(xù)性強(qiáng)化進(jìn)行分析；另外，本研究樣本量較少，尤其是IT病例數(shù)偏少，加上混雜因素考慮不周，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚及局限性，后續(xù)研究需加大樣本量來進(jìn)行更全面的分析。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)IT和MT在CT表現(xiàn)上有一定的差異性，病灶大小、病灶內(nèi)軟組織成分占比、病灶內(nèi)分隔以及病變中脂肪和鈣化的分布、鈣化數(shù)量和鈣化邊緣等指標(biāo)或特征，均有助于IT與MT的術(shù)前鑒別診斷。