徐啟明，徐海榮，崔麗嘉，李遠(yuǎn)，單華超，黃真，馬珂，牛曉輝

骨纖維性結(jié)構(gòu)不良（fibrous dysplasia），又稱骨纖維異常增殖癥，是由于骨形成機(jī)制異常導(dǎo)致的正常骨結(jié)構(gòu)被不成熟骨組織及纖維結(jié)締組織替代[1,2]，導(dǎo)致疼痛、骨折、功能障礙及骨骼畸形等。骨纖維性結(jié)構(gòu)不良約占所有原發(fā)性骨腫瘤的7%[3]，主要累及肋骨、股骨及脛骨等部位。根據(jù)發(fā)病部位的數(shù)量，該病分為單骨型骨纖維性結(jié)構(gòu)不良和多骨型骨纖維性結(jié)構(gòu)不良，其中單骨型骨纖維性結(jié)構(gòu)不良約占所有報(bào)道病例的70%。多骨型骨纖維性結(jié)構(gòu)不良，如伴有皮膚咖啡牛奶斑及內(nèi)分泌異常（常表現(xiàn)為性早熟），則稱之為麥丘恩-奧爾布賴特綜合征（McCune-Albright syndrome）。該綜合征的病因是GNAS基因的體細(xì)胞突變，不具有遺傳性[4]。骨纖維性結(jié)構(gòu)不良是一種難以治愈的疾病，以藥物治療為主[4,5]。對于出現(xiàn)骨折及骨骼畸形的病例，可進(jìn)行手術(shù)治療[6]。

脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良僅占所有骨纖維性結(jié)構(gòu)不良病例的2.0%～4.7%[7]，相關(guān)報(bào)道僅有數(shù)十例[8-18]，因此關(guān)于脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的相關(guān)治療策略尚存爭議。脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良鄰近脊髓及神經(jīng)根，局部膨脹性生長容易累及神經(jīng)，如發(fā)生局部骨折容易導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定或畸形，均增加了該疾病的治療難度。

脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的治療方案包括單純活檢明確病理診斷并定期復(fù)查[15]、手術(shù)刮除或切除[17]、椎體成形術(shù)[12,14]及藥物治療。本研究回顧性分析1999年3月至2020年11月就診于北京積水潭醫(yī)院的脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者的病歷資料，旨在探討脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的診斷要點(diǎn)及治療策略的選擇，為不同病情的脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者制定個(gè)性化的治療方案，以減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞，降低復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱增強(qiáng)CT顯示典型的溶骨性病變伴膨脹性生長，邊緣硬化區(qū)域，伴或不伴病理性骨折，②活檢和/或手術(shù)標(biāo)本病理診斷證實(shí)為骨纖維性結(jié)構(gòu)不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后失隨訪及隨訪時(shí)間不足1年的患者。

本研究回顧分析1999年3月至2020年11月就診于北京積水潭醫(yī)院的脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者的病歷資料。詳細(xì)查看患者病歷、手術(shù)記錄、影像學(xué)及病理報(bào)告，使用Frankel評分系統(tǒng)評估神經(jīng)功能情況，記錄患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、影像學(xué)特征、臨床癥狀、腫瘤的位置、病理診斷、手術(shù)方式，并采用電話隨訪或門診隨訪形式，收集患者術(shù)后癥狀緩解情況及病灶有無復(fù)發(fā)。本研究獲北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，征得患者知情同意，并簽署知情同意書。

術(shù)前穿刺活檢術(shù)均在CT引導(dǎo)下或術(shù)中ISO-C計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航定位下進(jìn)行，使用直徑為9G的穿刺活檢針，到達(dá)病灶中央及邊緣反復(fù)切刮，并使用注射針筒負(fù)壓抽吸標(biāo)本。

手術(shù)治療脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的適應(yīng)證包括：持續(xù)性疼痛、神經(jīng)癥狀、病理性骨折、脊柱不穩(wěn)。采取的手術(shù)方式包括病灶刮除術(shù)、切除術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)；固定方式包括鋼絲固定、椎弓根螺釘固定、椎體鋼板螺釘固定；重建方式包括自體植骨融合術(shù)、骨水泥填充術(shù)。

2 結(jié)果

本研究共納入7例脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者，其中男4 例，女3 例，年齡21～46 歲，平均32.3 歲（表1）。以單純脊柱區(qū)域疼痛癥狀發(fā)病者4例，以脊柱區(qū)域疼痛合并肢體神經(jīng)癥狀發(fā)病者3例（Frankle分級均為D 級）。多骨型骨纖維性結(jié)構(gòu)不良3 例，單骨型骨纖維性結(jié)構(gòu)不良4 例。在脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良病變中，累及頸椎者2例，均無病理性骨折；累及胸椎者2 例，均發(fā)生病理性骨折；累及腰椎者3 例，2 例發(fā)生病理性骨折。2 例伴發(fā)脊柱外骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的病例，均累及肋骨，其中1 例發(fā)生病理性骨折。共2例患者伴有脊柱畸形，其中1例為病變位于腰椎的脊柱側(cè)凸，1例為病變位于頸椎的斜頸畸形。

表1 本研究7例患者的人口學(xué)特征、手術(shù)信息及隨訪情況

4 例接受術(shù)前穿刺活檢術(shù)的患者中，2 例明確病理診斷為骨纖維性結(jié)構(gòu)不良，1例部分符合骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的病理特征但未明確診斷，1例未觀察到腫瘤細(xì)胞。所有7 例患者均接受手術(shù)治療：病灶切除術(shù)、病灶刮除術(shù)各3例，經(jīng)皮椎體成形術(shù)1例；固定方式：鋼絲固定術(shù)、椎弓根螺釘固定術(shù)、椎體接骨板螺釘固定術(shù)各1例；重建方式：自體骨植骨融合術(shù)、骨水泥填充術(shù)各2例。

所有患者在術(shù)后均獲得疼痛癥狀及肢體神經(jīng)癥狀的緩解，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后病理診斷均明確為骨纖維性結(jié)構(gòu)不良，其中有1例患者合并動脈瘤樣骨囊腫。脊柱側(cè)凸及斜頸畸形未獲得顯著改善。平均隨訪時(shí)間為13.3年（6～22年）。

3 討論

近20 年來，文獻(xiàn)報(bào)道的脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良僅有二十余例（表2）。既往文獻(xiàn)中脊柱單骨型及多骨型骨纖維性結(jié)構(gòu)不良在男女群體中的發(fā)病率疾病一致，且多好發(fā)于30～40 歲人群[17]。其中，脊柱多骨型骨纖維性結(jié)構(gòu)不良具有更高的病理骨折、脊柱畸形及神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而脊柱單骨型骨纖維發(fā)育不良出現(xiàn)上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，多數(shù)僅呈現(xiàn)頸肩或腰背部疼痛[18]。本研究所納入病例平均起病年齡21～46 歲，男女比例相當(dāng)，主要癥狀為脊柱區(qū)域疼痛，部分合并肢體神經(jīng)癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

表2 近20年文獻(xiàn)報(bào)道中脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者的詳細(xì)信息

骨纖維性結(jié)構(gòu)不良在X 線片上可表現(xiàn)為平滑而均質(zhì)的骨病變，可呈透亮影，也可呈硬化影[31]。但由于脊柱的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，上述特征在脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良中并不典型。在本研究的脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者中，X 線片除顯示椎體壓縮性骨折外，無明確提示意義。骨纖維性結(jié)構(gòu)不良在CT 上表現(xiàn)為磨玻璃樣不透明影或均質(zhì)的硬化影，可伴邊界清晰完好的膨脹性生長及邊緣硬化區(qū)域，伴或不伴病理性骨折[32,33]。在本研究中，脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者在CT 上均表現(xiàn)為溶骨性病變，或伴有病理性骨折。MRI在骨纖維性結(jié)構(gòu)不良與其他骨腫瘤的鑒別診斷方面并無優(yōu)勢，這是因?yàn)椴煌抢w維性結(jié)構(gòu)不良的MRI 表現(xiàn)存在較大變異。因此，對于脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良，我們更推薦用CT判斷病變性質(zhì)及范圍。骨纖維性結(jié)構(gòu)不良在全身骨顯像上呈現(xiàn)骨代謝活躍病灶，如病例6、7的全身骨顯像提示患者同時(shí)具有脊柱及肋骨的異常濃聚，因此全身骨顯像對判斷單骨型或多骨型骨纖維性結(jié)構(gòu)不良有重要意義。

骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的病理結(jié)構(gòu)顯示為大片的纖維基質(zhì)及散在分布的未成熟骨小梁，其外形呈不規(guī)則彎曲狀[34]。其外周無成骨細(xì)胞帶，需和牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤鑒別；在10%的病例中有軟骨島形成，需和軟骨肉瘤相鑒別。骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的影像學(xué)表現(xiàn)和其病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[35]。如果病灶中纖維基質(zhì)占主要成分，則影像學(xué)表現(xiàn)為透亮影；如病灶中骨小梁占主要成分，則影像學(xué)表現(xiàn)為致密影。本研究納入病例的病變在CT上表現(xiàn)以溶骨性病變?yōu)橹?，可能與病理以纖維基質(zhì)占主要成分相關(guān)。

治療前的活檢手術(shù)對脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的確診至關(guān)重要。在本組病例中，病例1、2因就診時(shí)間久遠(yuǎn)，當(dāng)時(shí)未行穿刺活檢；病例7 因病變累及右第六肋導(dǎo)致病理性骨折，肋骨切除術(shù)后已獲得骨纖維性結(jié)構(gòu)不良病理診斷，在椎體成形術(shù)的同時(shí)進(jìn)行了脊柱穿刺活檢術(shù)；其余4 例病例均在術(shù)前采取CT 引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。以往文獻(xiàn)報(bào)道該方法對于脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的診斷具有較高的安全性及確診率[36,37]。如果穿刺活檢標(biāo)本可見纖維基質(zhì)和骨小梁等典型成分，則可診斷為骨纖維性結(jié)構(gòu)不良病變[36]。然而本組病例的活檢病理確診率并不理想，可能因?yàn)槊總€(gè)活檢術(shù)者對病灶的結(jié)構(gòu)及位置理解程度不一樣，未必能夠穿刺到上述全部的典型病變組織。如病例6中，活檢病理僅見正常的骨髓組織。因此建議在脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良穿刺活檢前，需做精細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)，才可能穿刺到典型的病變組織。此外，有報(bào)道認(rèn)為穿刺針的粗細(xì)可以影響確診率，較粗的穿刺針比較細(xì)的穿刺針更容易獲取足量的病變標(biāo)本，進(jìn)而提高確診率[18]。然而我們認(rèn)為選擇更粗的穿刺針，在提高確診率的同時(shí)，是否存在潛在骨折及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尚需更深入的研究。

本研究的病例7，T12 椎體術(shù)后病理診斷為骨纖維性結(jié)構(gòu)不良合并動脈瘤樣骨囊腫。骨纖維性結(jié)構(gòu)不良合并動脈瘤樣骨囊腫是極為罕見的疾病，既往共有三十余例報(bào)道，病灶分布于顱骨、頜面骨、肋骨、髂骨、股骨及橈骨等部位[38]。Lomasney 等[39]在2003年首次報(bào)道了脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良合并動脈瘤樣骨囊腫，此后無相關(guān)報(bào)道。骨纖維性結(jié)構(gòu)不良合并動脈瘤樣骨囊腫的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

對于脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者，如出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、病理性骨折合并脊柱不穩(wěn)定或脊柱畸形者，我們推薦手術(shù)治療。脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的手術(shù)治療方案包括單純活檢明確病理診斷并定期隨診[15]，手術(shù)刮除或切除術(shù)[17]、椎體成形術(shù)[12,14]。其中，如需行多節(jié)段病灶切除、前方椎體切除或椎間隙切除范圍較大者，則可能影響術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，我們推薦病灶切除或刮除后，使用前路椎體鋼板或后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，并使用植骨材料重建骨缺損（病例1～3）。盡管有些學(xué)者提倡徹底清除病灶以防止復(fù)發(fā)及惡變[9]，然而徹底清除病灶也伴隨更大的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，且有些多骨型病灶無法切除。如病例1中的病灶范圍過大（圖1），已累及椎板及椎體，引起頸椎不穩(wěn)、脊髓壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)癥狀，因此該病例的手術(shù)目的是切除脊髓后方病灶，解除脊髓壓迫，植骨融合維持脊柱穩(wěn)定性。對于前方病灶，由于病變范圍廣、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，未予以完全切除，術(shù)后多年隨訪病灶無進(jìn)展，癥狀無復(fù)發(fā)。此外，對于脊柱附件病灶切除或刮除者，及椎體小范圍病灶刮除對脊柱穩(wěn)定性影響較小者，則可選擇單純病灶切除或刮除術(shù)，并根據(jù)實(shí)際情況判斷是否選用骨水泥重建骨缺損（病例4～6）。

圖1 病例1，男，40歲，因C2-C3骨纖維性結(jié)構(gòu)不良行后路腫瘤切除、椎板減壓、自體骨植骨融合術(shù)

對于單純的椎體壓縮骨折病例，我們嘗試使用椎體成形骨水泥填充術(shù)并得到良好療效（病例7，圖2）。在既往文獻(xiàn)報(bào)道中，有數(shù)例脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者接受椎體成形術(shù)[10,12,14,18,22,28]，這些患者均獲得了良好的療效，且無骨水泥相關(guān)并發(fā)癥的記錄。隨訪顯示疼痛癥狀緩解，脊柱畸形得到較好的控制。這是因?yàn)楣撬嗫梢蕴峁﹫?jiān)強(qiáng)的支撐作用，并能顯著緩解疼痛。此外，骨纖維性結(jié)構(gòu)不良病灶具有一定的溶骨特性，而骨水泥比植骨材料能更好的阻止骨吸收及骨溶解[17]。因此，對于單純椎體壓縮骨折的骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者，我們認(rèn)為在充分評估術(shù)前CT 明確椎體后側(cè)皮質(zhì)完好，無骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可謹(jǐn)慎選擇經(jīng)皮椎體成形術(shù)。然而，我們不推薦過度追求使用球囊擴(kuò)張恢復(fù)椎體高度，因?yàn)檫^度撐開可能導(dǎo)致病灶周圍的硬化帶缺損，從而引起骨水泥泄漏。

圖2 病例7，女，35歲，因T12-L3骨纖維性結(jié)構(gòu)不良行經(jīng)皮T12穿刺活檢、椎體成形術(shù)

對于無神經(jīng)癥狀、無病理性骨折或脊柱不穩(wěn)定的脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者，在明確診斷的前提下可接受藥物治療[4]。雙膦酸鹽被推薦運(yùn)用于VAS疼痛評分大于3分的骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者[4]。該類藥物對骨痛有顯著緩解作用，但影像學(xué)改善及長期效果并不明確[40-42]。地舒單抗是一種可以和位于破骨細(xì)胞及其前體細(xì)胞表面的RANK配體結(jié)合的單克隆抗體，可以抑制破骨細(xì)胞形成、功能及存活周期，從而抑制骨破壞及骨丟失[43]。近年來，地舒單抗在控制骨纖維性結(jié)構(gòu)不良引起的骨痛及骨膨脹性病變方面獲得成功[5]，該藥物最初被運(yùn)用于骨巨細(xì)胞瘤的治療，而骨纖維性結(jié)構(gòu)不良周圍的骨膨脹性病變被認(rèn)為和破骨細(xì)胞活性增高有關(guān)，因此也被用于骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的治療。然而關(guān)于該藥物的長期療效及副作用，仍缺少大宗、長期病例隨訪研究。

本研究對7 例脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良患者的臨床特征、手術(shù)方式、病理及術(shù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了詳細(xì)分析。本研究隨訪時(shí)間長，病例資料齊全，針對脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良的影像學(xué)特征、術(shù)前活檢、手術(shù)方式及骨重建方式等提出了經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

本研究的不足之處是病例數(shù)量較少。脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良為罕見的脊柱腫瘤，我們試圖通過文獻(xiàn)回顧的方式，分析其疾病特點(diǎn)及治療方案的利弊，以彌補(bǔ)本研究的不足。后續(xù)仍需積累更多的病例進(jìn)行深入研究。

4 結(jié)論

脊柱骨纖維性結(jié)構(gòu)不良具有多樣的臨床表現(xiàn)。對于出現(xiàn)病理性骨折、脊柱不穩(wěn)或神經(jīng)癥狀的患者，建議手術(shù)治療。根據(jù)病情為每個(gè)患者提供個(gè)性化的手術(shù)方案，有助于緩解疼痛、解除神經(jīng)壓迫、維持脊柱穩(wěn)定性、重建骨性結(jié)構(gòu)，并降低術(shù)后復(fù)發(fā)，增加患者獲益。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突