紀泉，孫鳳坡，張統(tǒng)一，劉軍川，王強

髖部骨質(zhì)疏松性骨折對老年人的健康影響很大，這部分患者同時合并內(nèi)科疾病的比例也很高，一年內(nèi)的死亡率達到25%左右，早期手術(shù)可降低死亡率[1]，約30%髖部骨折患者傷前服用抗凝藥物[2]，因此圍手術(shù)期合用藥物的安全性需要得到重視。阿司匹林作為抗血小板聚集藥物臨床廣泛應用于心腦血管疾病的一、二級預防，半衰期雖然較短，但會對血小板產(chǎn)生不可逆的抑制，這種藥效在停藥后需要一段時間才會消除。目前對于圍手術(shù)期阿司匹林是否持續(xù)服用仍存在一定爭議[3]。

抗血小板藥物會增加手術(shù)部位、消化系統(tǒng)或其他系統(tǒng)出血風險，當骨折患者需要手術(shù)時常面臨麻醉、外科出血與心血管血栓之間的困難選擇，給外科圍手術(shù)期的管理增加難度?？寡“逅幬锸够颊咴陬A防動脈粥樣硬化血栓事件中獲益但確實存在風險，尤其是胃腸道并發(fā)癥，如消化性潰瘍或消化道出血，老年人髖部骨折后的應激反應也會增加這種風險，合并使用非甾體抗炎藥更可能加重胃黏膜損傷。圍手術(shù)期的阿司匹林對血小板的抑制作用可能增加出血的風險，麻醉醫(yī)師和骨科醫(yī)師常建議術(shù)前停用阿司匹林，盡管已有一些指南建議對圍手術(shù)期抗血小板藥物使用進行調(diào)整，根據(jù)動靜脈血栓和出血的風險因素綜合判斷，血栓風險高而出血風險低的患者可持續(xù)阿司匹林治療[4-6]，但臨床實踐中仍然存在一些差異。本研究旨在探討70歲及以上轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期阿司匹林是否繼續(xù)服用對患者手術(shù)安全的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①患者年齡≥70 歲；②患者臨床資料及影像學資料完整；③傷前服用阿司匹林并行閉合復位股骨近端髓內(nèi)釘固定；④入院后5 d 內(nèi)完成手術(shù)。排除標準：①病理性骨折患者；②血液系統(tǒng)疾病或使用其他抗凝、抗血小板藥物（氯吡格雷、利伐沙班、華法令等）的患者。

回顧性分析2013年1月至2019年11月在北京醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的轉(zhuǎn)子間骨折患者。根據(jù)上述納入與排除標準，本研究納入患者84 例，其中男26例，女58例，年齡70～87歲，平均（76.6±4.2）歲。其中38 例患者（持續(xù)組）骨折后繼續(xù)口服阿司匹林，劑量100 mg，在手術(shù)當日停用，術(shù)后第1天繼續(xù)口服；入院后低分子肝素0.4 ml皮下注射，每日1次，用至術(shù)前1日，術(shù)后第1日繼續(xù)低分子肝素抗凝直至出院。另外46 例患者（暫停組）骨折后停用阿司匹林，出院后恢復阿司匹林，低分子肝素使用同持續(xù)組。兩組患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛采用吲哚美辛栓0.05 塞肛，每日1 次。術(shù)前下肢深靜脈超聲檢查有無血栓，血糖和血壓控制平穩(wěn)。麻醉方式：選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，內(nèi)固定器械為辛迪斯公司股骨近端防旋髓內(nèi)釘。

本研究已獲得北京醫(yī)院倫理委員會批準，患者免除知情同意。

1.2 觀察指標

記錄患者的一般情況資料，以及手術(shù)時間、失血量、輸血量、心腦血管意外事件、消化道潰瘍出血、住院時間等。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料均以均數(shù)±標準差表示，統(tǒng)計處理采用t檢驗或U檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、ASA 評分、術(shù)前血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。兩組患者傷前均因既往高血壓、冠心病，或冠脈支架術(shù)后、腦梗死使用抗血小板藥物。

表1 兩組患者基本資料及圍手術(shù)期指標比較

兩組患者雖然在手術(shù)時間、失血量、輸血量、消化道潰瘍出血、住院時間方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但阿司匹林持續(xù)組的消化道潰瘍出血（以胃潛血或糞潛血陽性為診斷標準）發(fā)生率顯著高于暫停組（P=0.171），診斷明確后停用阿司匹林和低分子肝素，未需要輸血治療。阿司匹林暫停組發(fā)生心腦血管意外的患者比例與持續(xù)組患者的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.030，表1）。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期繼續(xù)口服阿司匹林的出血風險

老年髖部骨折患者合并心腦血管疾病的比例較高，圍手術(shù)期發(fā)生心腦血管意外的風險也較高，心肌梗死是髖部骨折患者的重要死亡原因[7]。早期手術(shù)能夠減少骨折并發(fā)癥、降低患者死亡率并提高生活質(zhì)量[8,9]。阿司匹林是臨床常用的抗血小板聚集藥物，在腦卒中、冠心病及心絞痛、急性心肌梗死等疾病的防治中具有重要作用，同時也是冠狀動脈旁路移植術(shù)和介入術(shù)后的常規(guī)用藥。在無動脈硬化性心臟病史的患者中，阿司匹林治療能使血管事件的總發(fā)生率下降15%，心肌梗死和冠心病死亡的危險性總體降低23%；有動脈硬化性心臟病史的患者可降低血管事件發(fā)生率31%，糖尿病患者可降低27%，高血壓病患者可降低24%[10]。阿司匹林可使非致死性心肌梗死和卒中的發(fā)生率分別降低1/3和1/4，血管事件的首次發(fā)生率和致死率分別降低1/8和1/6[11]。

圍手術(shù)期是否停用抗血小板藥物、術(shù)前停藥時間等一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點問題。一方面，為了手術(shù)安全，患者在圍手術(shù)期停用抗血小板藥物或降低抗血小板藥物強度，等到藥物作用減弱從而留出一段抗栓治療空白期使手術(shù)安全得到保障；另一方面，要充分評估患者的心腦血管安全，傷前服用抗血小板藥物的患者發(fā)生心腦血管血栓、卒中的風險高于一般人群，圍手術(shù)期停用抗血小板藥物后更容易出現(xiàn)心腦血管意外。目前普遍認為骨科手術(shù)前應停用阿司匹林5～7 d作為藥物洗脫期，但合并心腦血管疾病的患者停用阿司匹林后，其循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率與停藥時間呈正相關(guān)，停藥1周后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增加40%以上，手術(shù)應激還可進一步增加多個系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的風險[4]。Oscarsson 等[12]的隨機對照研究表明圍手術(shù)期持續(xù)使用阿司匹林能明顯降低非心臟手術(shù)患者發(fā)生主要心臟不良事件的風險；圍手術(shù)期停用阿司匹林使得心腦血管事件發(fā)生率增高,而出血事件發(fā)生率無顯著差異。對于有心腦血管疾病同時使用阿司匹林的患者，停用阿司匹林的血栓事件發(fā)生率為9%，不停用阿司匹林的血栓事件發(fā)生率為1.2%，圍手術(shù)期停用阿司匹林使腦卒中的風險增加40%。老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的抗血小板藥物的使用最好由骨科、麻醉科、內(nèi)科和輸血科醫(yī)師多學科合作會診共同決定策略。

對骨折前口服阿司匹林的患者在綜合評估手術(shù)風險及圍手術(shù)期獲益后盡早手術(shù)有利于患者的康復。阿司匹林的半衰期為7 d，其抗血小板聚集的作用不可逆，血小板的平均壽命7～14 d，進入血液的2 d內(nèi)血小板功能最佳，抗血小板藥物每停用1 d可恢復血小板功能的10%～14%[13]，指南認為術(shù)前停用時間應在5～7 d[4,5]。在擇期手術(shù)中外科醫(yī)師往往根據(jù)患者個體情況決定停藥時間，一般為3～5 d，最長可達2周，此期間骨髓不斷產(chǎn)生補充新生血小板，血小板聚集能力逐漸恢復。英國2017 年版NICE 髖部骨折治療指南中雖然指出早期手術(shù)有益于減少并發(fā)癥但未涉及圍手術(shù)期的抗血小板藥物的使用問題[14]，美國骨科醫(yī)師協(xié)會AAOS 指南指出不必停用圍手術(shù)期的阿司匹林與氯吡格雷[15]。臨床實際中的具體實踐情況與指南存在較大差異。Plümer 等[16]隨訪了636 例擇期手術(shù)患者，46.8%患者術(shù)前停用阿司匹林，38.7%過早停用（術(shù)前10 d 以上），并且在術(shù)后沒有及時恢復用藥。

本研究未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間骨折患者繼續(xù)口服阿司匹林引起圍手術(shù)期的出血增加。持續(xù)使用阿司匹林是否增加圍手術(shù)期出血是骨科醫(yī)師最為關(guān)注的問題。平穩(wěn)手術(shù)康復需要血液動力學穩(wěn)定，減少心腦血管意外發(fā)生。Khudairy等[17]研究發(fā)現(xiàn)停用氯吡格雷1周以內(nèi)或1 周以上對髖部骨折手術(shù)的出血量和圍手術(shù)期并發(fā)癥沒有明顯影響。有研究顯示，繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷雖然安全，但會增加出血量[18]，同時口服阿司匹林與氯吡格雷的患者圍手術(shù)期輸血量明顯增加[2]。但Park 等[19]研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林在停用3～7 d與停用1周后再進行1～2節(jié)腰椎融合手術(shù)，前者明顯增加了術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。

3.2 圍手術(shù)期繼續(xù)口服阿司匹林的不良反應

轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期持續(xù)口服阿司匹林胃腸道潰瘍出血的風險不容忽視。本研究中持續(xù)使用阿司匹林組有4例出現(xiàn)潛血陽性的患者，說明髖部骨折的應激反應以及抗血小板和抗凝治療對胃腸道黏膜功能存在影響。這些患者停用阿司匹林與低分子肝素后胃腸道潰瘍出血的癥狀自行緩解，未進一步輸血治療。

根據(jù)個體化情況謹慎評估患者圍手術(shù)期的阿司匹林不良反應及獲益與風險非常重要。對于傷前進行抗血小板治療的患者，骨折前的合并疾病提示其發(fā)生心腦血管血栓的風險高于一般人群，所以非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期抗血小板治療管理主要是平衡抗血小板藥物對于凝血功能的抑制與手術(shù)止血的風險。阿司匹林的一級預防療效取決于血栓危險和出血危險二者之間的評估，對于血管事件低?；颊撸找媾c出血并發(fā)癥相抵消；在心血管或腦血管合并癥高危的患者，收益明顯大于風險[10]。

骨折前口服抗血小板藥物的髖部骨折患者是否中斷抗血小板治療需要在權(quán)衡血栓及出血風險后根據(jù)個體情況決定。若需要停用雙抗藥物中的一種，一般首先停用氯吡格雷，保留阿司匹林，必要時使用其他藥物進行短期橋接[4]，但也有建議不必進行橋接治療，術(shù)后24 h可重新使用抗血小板藥物[2]。心血管疾病高危患者（6周內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和裸金屬支架介入的患者、3 個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死者、12個月內(nèi)接受藥物洗脫支架術(shù)的患者）如接受創(chuàng)傷較小的緊急手術(shù)（如牙科手術(shù)、皮膚手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù)）術(shù)前不應停用阿司匹林，上述患者若服用阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療，建議術(shù)前繼續(xù)服用阿司匹林，停用氯吡格雷5～10 d，術(shù)后24 h繼續(xù)雙抗治療[4,20]。

停用抗血小板藥物出現(xiàn)的血小板聚集“反彈現(xiàn)象”也應引起重視。突然停藥后環(huán)氧化酶活性恢復，新鮮血小板引起血栓素A的異常合成增加，導致大量血小板聚集和血栓形成，因此停藥后的血栓風險通常高于不服藥者，血栓并發(fā)癥常起病急、病情重，更容易導致死亡[21]。本研究中阿司匹林暫停組的心腦血管意外比例高于持續(xù)組，提示對心腦血管意外高風險患者持續(xù)使用阿司匹林的獲益大于風險。

3.3 本研究的不足之處

本研究尚存以下不足：①單中心研究且樣本量小，后期研究需多中心聯(lián)合并增加樣本量。②納入研究對象未按照心血管病病情風險分級，也未對骨折類型進行分級，對于圍手術(shù)期停用阿司匹林的患者存在偏倚。本研究尚不能解決臨床中的一些抗凝和抗血小板問題，尚無量化評估標準決定是否以及何時中斷抗栓治療，如何對患者風險進行分層，如何橋接，何時重啟抗栓治療等，多中心、大樣本、長期的隨訪才能更有循證醫(yī)學依據(jù)。

4 結(jié)論

圍手術(shù)期繼續(xù)應用阿司匹林需要根據(jù)患者的全身情況權(quán)衡利弊做出決定，個體化抗血小板治療非常重要。手術(shù)創(chuàng)傷大、出血風險高時，圍手術(shù)期停用阿司匹林一段時間。若手術(shù)創(chuàng)傷小、出血風險低且患者伴有高血栓風險，圍手術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林可能有更多獲益。對每個患者進行個體化評估和權(quán)衡獲益與風險是圍手術(shù)期抗栓管理的重要內(nèi)容。老年人轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期繼續(xù)口服阿司匹林不增加手術(shù)出血和消化道潰瘍出血發(fā)生率，不影響早期髓內(nèi)釘固定手術(shù)，建議心腦血管意外事件風險高的老年人髖部骨折的圍手術(shù)期應繼續(xù)服用阿司匹林抗血小板治療。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突