袁曉英，貴小婷，黃 琦，李明澤，張明哲，張 晗，章 瑩，王 茜，張 琳，廖 鑫

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院1.內(nèi)分泌科；2.核醫(yī)學科；3.生殖中心，貴州 遵義 563099)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)發(fā)病率約為5%～10%[1]，其中，大部分患者體重超出正常范圍，且體重顯著影響PCOS的患病率和臨床嚴重程度[2]。至今為止，PCOS仍缺乏特異的診斷指標，往往需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學檢查結(jié)果進行綜合判斷[3-4]。

抗苗勒管激素(Antimullerian hormone,AMH)可抑制原始卵泡募集及調(diào)控卵泡的發(fā)育，其最主要的臨床應用是評估女性的卵巢儲備。由于對卵巢形態(tài)的評估需要超聲檢查，因此人們對AMH在PCOS診斷中的作用越來越感興趣。血清中AMH濃度的影響因素主要包括：超重或肥胖、檢測手段、先天性因素等[5]。其中，AMH與體重指數(shù)(Body mass index,BMI)的相關性已被提出但仍存在爭議[6-7]。女性血清AMH濃度在整個生育期逐漸下降，因此，不同年齡段PCOS患者血清AMH水平與體重指數(shù)的相關性值得進一步研究。本研究對在本院內(nèi)分泌科及生殖醫(yī)學中心診斷的PCOS患者相關臨床資料進行回顧性分析，旨在探討不同年齡段PCOS患者血清AMH與BMI的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 選定2019年7月至2021年5月在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院被明確診斷為PCOS的患者。納入標準：年齡18～40歲且符合2003年的鹿特丹診斷標準[5]，即同時滿足下列3項標準中其中2項：①稀發(fā)排卵和/或無排卵；②激素相關檢查發(fā)現(xiàn)血清中雄激素水平較正常女性增高和(或)有雄激素增高導致的相關體征；③經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10 mL。排除標準：①同時患有可引起雄激素高的腫瘤及相關疾?。虎谥匾鞴倩加袊乐氐募膊≌?；③近3個月左右使用過影響糖脂代謝及體內(nèi)內(nèi)分泌代謝的藥物；④既往有濫用藥物史、酗酒者；⑤有精神行為異常病史、惡性腫瘤及哺乳期婦女；⑥3個月內(nèi)有外傷、手術(shù)或合并嚴重感染者；⑦合并有傳染性疾病者。

共納入符合標準的PCOS患者159例。共分為4組：低齡組(≤35歲，n=103)和高齡組(>35歲，n=56)，低齡及高齡組再依據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》[8]進行分層：低齡正常體重組(Young and normal weight,YN；n=48)、高齡正常體重組(Old and normal weight,ON；n=25)(18.5kg/m2≤BMI<24 kg/m2)和低齡超重及肥胖組(Young and overweight and obese,YO；n=55)、高齡超重及肥胖組(Old and overweight and obese,OO；n=31，BMI≥24 kg/m2)。

所有納入的PCOS患者均征得本人知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 實驗方法 涉及的所有實驗室指標由遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢驗科及核醫(yī)學科測定，采用全自動電化學發(fā)光免疫分析儀進行性激素6項的水平測定；AMH采用ELISA法測定；尿酸采用全自動生化分析儀測定；游離睪酮指數(shù)(Free testosterone index ,FTI)=(總睪酮(T)×100)/性激素結(jié)合球蛋白(Sex hormone binding globulin,SHBG)。組內(nèi)和組間變異度分別小于5%和10%。

1.2.2 觀察指標 患者一般資料，如年齡、身高及體重等；超聲探測下直徑為2～9 mm的竇卵泡數(shù)(Antral follicle count,AFC)；實驗室檢測指標。

2 結(jié)果

2.1 一般參數(shù)及實驗室檢測指標比較 4組患者身高、FSH、促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)、促黃體生成素(Luteinizing hormone,LH)水平及LH/FSH無統(tǒng)計學差異(P=0.535)。與YN組比較：YO組中睪酮(Testosterone,T)、FTI及尿酸水平顯著升高(PT=0.037，PFTI=0.031，P尿酸=0.041)，AMH水平和AFC顯著降低(PANH=0.026，PAFC=0.011)；ON組BMI顯著升高(P=0.041)，AMH水平顯著降低(P=0.031)；OO組BMI、T、FTI及尿酸水平顯著升高(PBMI=0.014，PT=0.023，PFTI=0.026，P尿酸=0.038)，AMH水平和AFC顯著降低(PANH=0.012，PAFC=0.009)。與YO組比較：ON組BMI、T顯著降低(PBMI=0.021，PT=0.043)；OO組BMI顯著升高(P=0.032)。與ON組比較：OO組BMI、T、FTI、尿酸顯著升高(PBMI=0.019，PT=0.041，PFTI=0.037，P尿酸=0.039)，AFC顯著降低(P=0.016，見表1)。

表1 臨床資料比較

2.2 PCOS患者血清AMH與BMI相關性 應用Pearson相關分析結(jié)果提示，在不根據(jù)年齡進行分組時，BMI與血清AMH水平呈負相關(r=-0.368，P<0.001，見圖1A)；與體質(zhì)指數(shù)正常組患者相比，超重及肥胖組AMH水平顯著下降(P=0.012，見圖2)，將兩個組根據(jù)年齡再次分組后的結(jié)果顯示，低齡組、高齡組血清AMH水平均與BMI呈負相關(r低齡組=-0.568，P<0.001；r高齡組=-0.327，P<0.001，見圖1B、C)；相比正常體重患者，低齡組超重及肥胖患者血清AMH水平顯著下降(P<0.001，見圖2)，高齡組超重及肥胖患者AMH水平也顯著下降(P<0.001，見圖2)。

*:P<0.001

*:P<0.001

2.3 高齡與低齡PCOS患者血清AMH水平與各因素的相關性分析 兩組患者血清AMH水平與各因素(年齡、BMI、FSH、LH、T、SHBG、DHEA、PRL、AFC)的Pearson相關分析：兩組數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，相關分析結(jié)果顯示：低齡及高齡兩組患者LH、T及AFC與血清AMH水平均呈顯著正相關；兩組患者血清AMH水平與BMI呈顯著負相關；高齡組患者血清AMH水平與FSH呈顯著負相關(見表2)。

表2 AMH與其他指標的Pearson相關性分析結(jié)果

表3 PCOS患者血清AMH影響因素多重線性回歸分析

3 討論

PCOS是一種復雜的多系統(tǒng)相關疾病，其確切的病因仍在進一步研究中。因PCOS患者臨床異質(zhì)性大，影響因素較多且復雜，故目前沒有統(tǒng)一的診斷標準和治療方法。AMH在成年女性中主要由卵巢顆粒細胞產(chǎn)生，有報道認為AMH與PCOS之間存在十分緊密的聯(lián)系，且已有研究認為其與PCOS患者的稀發(fā)排卵及無排卵存在相關性[9]。目前研究表明PCOS患者最明顯的特征之一是AMH水平明顯高于正常值，卜曉萌等學者表明血清AMH水平與AFC及卵巢體積有很好的相關性[10]。有研究證實與促卵泡激素(FSH)相比，AMH似乎與年齡的相關性更強，其被認為是比FSH更敏感的卵巢儲備標志物[11]，因此既往臨床上主要將其用于評估女性的生殖能力以及預測更年期的開始時間。在本研究中，PCOS患者血清AMH水平與FSH在低齡組中無顯著相關性，而在高齡組中呈負相關關系，這可能由于隨著年齡的增加，AMH減少，F(xiàn)SH增加，在一定年齡范圍內(nèi)二者呈負相關關系，但低齡PCOS患者AMH水平在成年早期之前處于恒定水平，因此與FSH關系不顯著。雖然AMH水平有一定波動范圍，且這種現(xiàn)象在年輕女性中尤為明顯，但由于其波動范圍相對較小，故目前大多指南認為任何時間段均可對AMH進行測定。并且有研究表明血清AMH水平對PCOS的評估具有重要的預測價值，是一種潛在的診斷PCOS的新實驗室指標[12]。但由于影響AMH的因素目前尚未完全明確，因此目前指南仍未將AMH作為PCOS的診斷標準。

在血清AMH水平的眾多影響因素中認為其與BMI均與排卵障礙相關，且二者存在一定聯(lián)系，但由于所研究對象及檢測方法的不同，關于兩者相關性的意見尚未一致。其中，Lefebvre等[13]發(fā)現(xiàn)在不使用影響因素進行分組研究時，PCOS患者的血清AMH水平與BMI負相關。但也有研究表明兩者呈顯著正相關關系[6]，Gupta等[14]的研究表明，兩者之間沒有相關性。BMI與血清AMH水平之間的相關性目前仍未達成共識，主要原因是由于BMI對血清AMH水平的影響機制尚不清楚。

同時，AMH會受到年齡的影響已在大量研究中得到了闡述，女性最早產(chǎn)生AMH是在胎兒時期第36周，在出生時的AMH大約是同齡男性的35倍，在進入成年早期之前，其水平會隨著年齡的增加而下降，直到絕經(jīng)前，當原始卵泡的存量耗盡時，就無法檢測到[15]。既往研究已證實在沒有刻意節(jié)食的人群中，隨著年齡增長，肥胖的風險將增加[16]。年齡既影響血清AMH水平，同時也會影響B(tài)MI值，因此，研究血清AMH水平與BMI之間的相關性時應考慮年齡這一影響因素。目前，國內(nèi)外鮮有根據(jù)年齡分組來研究PCOS患者血清AMH水平與BMI之間相關性。本研究發(fā)現(xiàn)總體PCOS患者血清AMH水平與BMI負相關；低齡組血清AMH水平與BMI負相關，高齡組血清AMH水平與BMI無顯著相關性。校正年齡、FSH、AFC、T、TSH等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，BMI是 ≤35歲PCOS患者血清AMH水平的獨立影響因素。這可能提示在低齡PCOS患者中體重對AMH的影響更大，在使用AMH預測低齡女性是否患PCOS時，更應結(jié)合體重這一因素，而高齡患者的BMI對AMH的影響并不顯著。此外，年齡不能獨立影響血清AMH水平，但其可與BMI綜合影響血清AMH水平。

PCOS患者存在許多特征，其中，AFC是指通過陰道超聲觀察到的卵巢中竇卵泡個數(shù)，它在PCOS患者中較正常女性明顯升高，但其僅能反應女性卵巢內(nèi)卵泡個數(shù)，與女性卵泡質(zhì)量無關。與AMH一樣，隨著女性年齡的增長，AFC也會相應減少，有研究顯示AFC與血清AMH水平正相關，且最新研究提出PCOS患者BMI與AFC負相關[17]。此外，PCOS患者大多合并高雄激素(T)血癥，卵泡內(nèi)高T環(huán)境使顆粒細胞產(chǎn)生更多的AMH,其可抑制T向雌激素轉(zhuǎn)化,因此推測AMH與T水平也存在一定相關性。本研究在多重線性回歸模型中校正混雜因素時發(fā)現(xiàn)，AFC與T均是PCOS患者AMH水平的保護因素，這一結(jié)果與既往研究相似。

PCOS準確的發(fā)病機制目前仍需要進一步研究，且PCOS個體差異大，有學者提出低齡與高齡PCOS患者在臨床特征及實驗室檢測等方面均存在較大差異。本研究通過相關分析發(fā)現(xiàn)與高年齡和低年齡PCOS患者AMH水平相關的指標存在不同，可能原因是不同年齡PCOS患者的發(fā)病機制存在差異。此外，由于調(diào)控AMH表達的潛在機制尚不清楚，因此在研究血清AMH水平的影響因素時，需要大量基礎實驗及臨床研究來驗證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)低年齡(≤35歲)PCOS患者AMH與BMI負相關，在高年齡(>35歲)患者中則無相關性，且PCOS患者年齡不能獨立預測血清AMH水平，這提示處于不同年齡時期的PCOS患者血清AMH水平的影響因素可能會存在較大的差異。AMH水平是潛在的預測PCOS患者卵巢儲備功能的重要指標，我們建議在臨床工作及研究中，可應用AMH聯(lián)合BMI評估低齡PCOS患者卵巢儲備功能，這可能會增加AMH作為PCOS診斷方法潛在補充內(nèi)容的準確性。