李明杰

（常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院胸外科，江蘇 常州 213200）

我國屬于食管癌高發(fā)國家，食管癌屬于臨床上十分常見的消化道惡性腫瘤，患病率及病死率均較高[1]。研究[2]顯示，食管癌好發(fā)于中老年人群，且男性多于女性。食管癌發(fā)生考慮與不良飲食習慣、遺傳、維生素缺乏、亞硝胺攝入過多等因素密切相關(guān)。早期食管癌患者癥狀不明顯，當患者出現(xiàn)聲音嘶啞、進行性吞咽困難等癥狀時，病情多數(shù)已處于中晚期，已錯失最佳手術(shù)時機[3]。但臨床依然以手術(shù)治療為首選方案，常規(guī)方法為開胸手術(shù)，通過在患者胸部或胸部聯(lián)合腹部做切口，將胸腔內(nèi)的腫瘤病灶及淋巴結(jié)清掃干凈，達到治療的目的，而開胸手術(shù)對患者具有一定的創(chuàng)傷性，切口大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，清掃不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床食管癌的手術(shù)治療中，不僅創(chuàng)傷小，同時，還可提高病灶清除率，獲得到廣大患者及醫(yī)生的青睞?；诖?，本研究選取2015年1月至2019年12月常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院收治的91 例食管癌患者作為研究對象，旨在比較對食管癌患者采取微創(chuàng)食管癌根治術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年1 月至2019 年12 月常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院收治的91 例食管癌患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組（n=46）和對照組（n=45）。研究組男26 例，女20 例；年齡49～81 歲，平均（65.35±6.43）歲；病灶位置：上段8 例，中斷26 例，下段12 例；TNM 分期：0 期1 例，Ⅰ期（Ⅰa 6 例、Ⅰb 4 例）10 例，Ⅱ期（Ⅱa 8 例、Ⅱb 7例）15 例，Ⅲ期（Ⅲa 14 例、Ⅲb 6 例）20 例。對照組男25 例，女20 例；年齡49～80 歲，平均（65.34±6.15）歲；病灶位置：上段7 例，中斷26 例，下段13例；TNM 分期：0 期2 例，Ⅰ期（Ⅰa 5 例、Ⅰb 4 例）9例，Ⅱ期（Ⅱa 7 例、Ⅱb7 例）14 例，Ⅲ期（Ⅲa 15 例、Ⅲb 5 例）20 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均符合2018 年版《食管癌診療規(guī)范》[5]中關(guān)于食管癌的診斷標準；均經(jīng)內(nèi)鏡檢查和/或消化道造影明確診斷；均未發(fā)生轉(zhuǎn)移或腫瘤侵襲情況；患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：發(fā)生轉(zhuǎn)移者；嚴重心肺功能臟器疾病者；伴有其他惡性腫瘤者；依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組行常規(guī)開胸手術(shù)治療。給予患者氣管插管全身麻醉，根據(jù)患者的實際情況選擇切口位置。如果患者病灶位置較低，且無需胸頂吻合的患者及病灶與主動脈關(guān)系不密切的患者，可常規(guī)于左胸做切口，然后采取標準后外側(cè)切口，游離食管，再打開膈肌，游離胃組織，完成管狀胃制作；切除病灶，將胃組織向上提至胸腔與食管斷端行端側(cè)吻合，清掃視野內(nèi)的淋巴結(jié)。如果患者病灶位置較高，需行胸頂吻合及病灶與主動脈關(guān)系密切的患者，于右側(cè)胸部做切口，采取標準后外側(cè)切口，將食管游離，并清掃視野內(nèi)的淋巴結(jié)。在上腹正中切口進行開腹，游離胃部，完成管狀胃的制作，清掃腹部淋巴結(jié)，再關(guān)腹。如果患者病灶部位在頸段食管，在完成上述右胸和上腹操作之后，再切開患者的右頸部，把胃經(jīng)胸廓上口向上提至頸部，切除病灶后，進行食管和胃行端側(cè)頸部吻合。

1.3.2 研究組 研究組行腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術(shù)治療?；颊呷∷窖雠P位，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，采取五孔法進行手術(shù)，觀察孔設(shè)置在臍部，插入氣腹針，腹腔內(nèi)壓力維持在11 mmHg，置入腹腔鏡，仔細觀察患者腹腔內(nèi)情況，于患者右側(cè)鎖骨中線臍上2 cm 處做主操作孔，同時，分別在右肋緣下鎖骨中線處及左腋前線臍水平位置做2個副操作孔，最后在劍突下2 cm 處做一個擋肝操作孔。采用超聲刀打開患者的小網(wǎng)膜囊，通過胰腺上緣找到患者胃左側(cè)動靜脈，徹底清掃胃左血管旁的淋巴結(jié)，并游離胃左血管，以Hem-o-lok 鉗夾將其切斷，繼續(xù)沿小彎側(cè)將胃游離至食管裂孔，找到并切斷胃短動脈，再沿胃網(wǎng)膜血管弓無血管區(qū)的區(qū)域切斷胃橫結(jié)腸韌帶，待游離胃大小彎側(cè)后，徹底清掃胃大小彎、賁門左右、肝動脈旁、胃短動脈旁及脾門部位的淋巴結(jié)。分離賁門周圍和食管裂孔組織，再擴大食管裂孔。應(yīng)用直線切割縫合器在胃小彎切除部分的胃及賁門留胃底，并作管狀胃，外加漿肌層包埋縫合，常規(guī)行空腸造瘺，在患者左側(cè)腹直肌外緣經(jīng)空腸針穿刺，穿透腹壁后進入空腸近端30 cm 處，在患者腹壁外放空腸管，之后進入患者的空腸遠端20 cm 處，在腸壁縫兩個荷包線，并引出腹壁外打結(jié)收緊，放置引流管，關(guān)腹。

1.4 觀察指標 比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及無瘤生存率。①圍術(shù)期相關(guān)指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、胸管留置時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后疼痛評分，其中術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]進行評價，0 分為無痛；1～3 分為輕微疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～9 分為重度疼痛；10分為疼痛劇烈。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染、吻合口瘺。③無瘤生存率：隨訪1年，統(tǒng)計兩組患者無瘤生存例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較 研究組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，胸管留置時間、術(shù)后進食時間均短于對照組，淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于對照組，術(shù)后疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)4645手術(shù)時間（min）230.4±9.5170.2±8.610.384＜0.05術(shù)中出血量（ml）150.5±6.8240.6±5.611.566＜0.05胸管留置時間（d）5.23±1.098.78±1.234.209＜0.05淋巴結(jié)清掃個數(shù)（個）12.32±2.246.29±1.124.025＜0.05術(shù)后進食時間（d）6.77±1.3610.38±1.214.382＜0.05術(shù)后疼痛評分（分）2.32±0.136.57±1.245.242＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組無瘤生存率比較 隨訪1年，研究組無瘤生存率為97.83%（45/46），高于對照組的77.78%（35/45），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.449，P＜0.05）。

3 討論

食管癌屬于臨床非常常見的消化道惡性腫瘤，由于食管的位置比較特殊，患者發(fā)病后會對日常生活造成一定影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，因此，積極治療十分重要。食管癌病死率較高，一般以手術(shù)切除治療為主，但不同的手術(shù)方案效果不同[7]。開胸手術(shù)雖具有一定的治療效果，但患者術(shù)后創(chuàng)傷加重，并發(fā)癥較多，降低了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床外科，微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、出血量少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢。因此，微創(chuàng)手術(shù)也成為醫(yī)師首選的食管癌治療方案。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛評分低于對照組（P＜0.05），提示腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌患者的優(yōu)勢更突出，可減少術(shù)中出血量，感輕術(shù)后疼痛。分析原因為，切口大小可影響術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后疼痛程度，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)在胸腹腔鏡的輔助下進行，可清晰觀察和定位腫瘤位置，操作更加精確，可彌補常規(guī)開胸手術(shù)視野范圍窄的缺點；且腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為患者提供了新選擇，切口小，能減少對患者的機械性創(chuàng)傷，減輕切口疼痛[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），分析原因為，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)在鏡下操作時不是直視狀態(tài)，手術(shù)難度增加，手術(shù)步驟較多，需操作者對器械及步驟具有較高的熟練度，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，但隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，操作者的操作技能不斷提高，不斷總結(jié)經(jīng)驗，手術(shù)流程更加流暢，從而縮短操作時間[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組胸管留置時間、術(shù)后進食時間均短于對照組（P＜0.05），分析原因為，腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術(shù)，視野清晰度高，使胃游離及對血管的保護更加明確，可促進患者術(shù)后早期進食，補充營養(yǎng)，利于吻合口的愈合[10]。本研究結(jié)果還顯示，研究組淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于對照組（P＜0.05），分析原因為，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見的部位，徹底清掃可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風險，胸腔鏡具有明顯優(yōu)勢，可清晰解剖開胸手術(shù)無法解剖的淋巴結(jié)[11]。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），分析原因為，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，操作精細，組織滲出少，術(shù)后患者發(fā)生感染的風險較小，且可保護患者的肺部功能，降低因頸部吻合口瘺所引起的全身并發(fā)癥發(fā)生風險[12]。本研究結(jié)果還顯示，研究組無瘤生存率高于對照組（P＜0.05），考慮可能與微創(chuàng)食管癌根治術(shù)對淋巴結(jié)的清掃徹底有關(guān)。

綜上所述，腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術(shù)治療食管癌患者的優(yōu)勢更突出，效果確切，創(chuàng)傷小，可提高患者的無瘤生存率，值得臨床推廣應(yīng)用。