羅麗霞，蕭燕萍

（江門(mén)市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 江門(mén) 519000）

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是一種常用于肩部、上臂、前臂等手術(shù)中的麻醉方式[1]，能在術(shù)中、術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)保持良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。以往臨床中麻醉醫(yī)師通過(guò)盲探法、易感法等進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，穿刺時(shí)可能損傷神經(jīng)血管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適[2]。超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是一種微創(chuàng)、安全高效的方法，有助于提高麻醉成功率，且能減少對(duì)臟器的影響。羅哌卡因是臨床應(yīng)用廣泛的局麻藥物，本研究旨在探討不同濃度羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年7月于本院行上肢手術(shù)治療的90例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組男27 例，女18 例；年齡23～67 歲，平均（45.06±5.19）歲；手術(shù)部位：上臂14例，前臂橈側(cè)31例。觀察組男29 例，女16 例；年齡34～68 歲，平均（45.12±5.23）歲；手術(shù)部位：上臂16例，前臂橈側(cè)29例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者或家屬均對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：具備手術(shù)指征且無(wú)手術(shù)禁忌證者；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；臨床檢查結(jié)果顯示血液系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)正常者；無(wú)認(rèn)知功能障礙者；臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤者；患肢存在神經(jīng)損傷、感覺(jué)異常者；妊娠期或哺乳期女性；存在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證或難以耐受手術(shù)者；存在嚴(yán)重精神疾病者；研究期間轉(zhuǎn)院、死亡者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均禁食禁飲6 h，行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，入室后予以面罩吸氧，取平臥位，開(kāi)放靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者的生命體征。給予靜脈注射芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297）1 μg/kg和咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040）0.03 mg/kg鎮(zhèn)靜處理，促使患者肩部、手臂自然放松。選用DC-N2S便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），線(xiàn)陣探頭頻率為7～15 MHz，超聲探頭掃描并定位患者的肌間溝臂叢神經(jīng)，在超聲引導(dǎo)下采用20G穿刺針從臂叢神經(jīng)后外側(cè)穿刺入路，并調(diào)整進(jìn)針角度，回抽無(wú)血后緩慢注入羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208）。對(duì)照組皮下注射0.3%羅哌卡因20 ml。觀察組皮下注射0.5%羅哌卡因20 ml。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①麻醉效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中無(wú)疼痛感，判定為優(yōu)；術(shù)中出現(xiàn)輕微疼痛感，并需少量麻醉藥物輔助鎮(zhèn)痛，判定為良；術(shù)中疼痛感明顯，需輔以較大劑量麻醉藥物鎮(zhèn)痛，判定為中；術(shù)中出現(xiàn)難以忍受的疼痛感，改為其他麻醉方式，判定為差。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②于麻醉前、麻醉后24 h抽取兩組患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血4 ml，以3500 r/min離心處理，分離取血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，CTnⅠ）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平；應(yīng)用電子血壓計(jì)測(cè)量收縮壓（systolic blood pressure，SBP）水平。③采用針刺法測(cè)定兩組患者的不同神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)）痛覺(jué)完全阻滯效應(yīng)，其中刺痛正常、刺痛減退、刺痛感消失分別對(duì)應(yīng)未阻滯、部分阻滯、完全阻滯?？傋铚?（完全阻滯例數(shù)+部分阻滯例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④麻醉時(shí)間指標(biāo)：記錄并比較兩組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)所需時(shí)間。⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、血壓異常、心動(dòng)過(guò)緩。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率為97.78%，高于對(duì)照組的82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB 水平比較麻醉前，兩組SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉后，兩組SBP水平均低于麻醉前，CTnⅠ、CK-MB 水平均高于麻醉前，且觀察組SBP水平低于對(duì)照組，CTnⅠ、CK-MB 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比較（±s）Table 2 Comparison of SBP,CTnⅠ,CK-MB levels before and after anesthesia between the two groups(±s)

表2 兩組麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比較（±s）Table 2 Comparison of SBP,CTnⅠ,CK-MB levels before and after anesthesia between the two groups(±s)

注：SBP，收縮壓；CTnⅠ，心肌肌鈣蛋白Ⅰ；CK-MB，肌酸激酶同工酶

組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值SBP（mmHg）麻醉前138.25±4.69138.32±4.710.0710.944麻醉后132.64±2.43125.76±2.0114.6350.001 t值7.12516.453 P值0.0010.001 CTnⅠ（μg/L）麻醉前0.04±0.010.05±0.014.7430.001麻醉后0.07±0.020.20±0.0419.5000.001 t值9.00024.405 P值0.0010.001 CK-MB（U/L）麻醉前4.06±0.494.11±0.530.4650.643麻醉后8.13±0.9412.68±2.0013.8120.001 t值25.75627.786 P值0.0010.001

2.3 兩組不同神經(jīng)痛覺(jué)阻滯率比較 觀察組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)痛覺(jué)總阻滯率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不同神經(jīng)痛覺(jué)總阻滯率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the total block rate of different neuralgia between the two groups[n(%)]

2.4 兩組麻醉時(shí)間指標(biāo) 觀察組麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組麻醉時(shí)間指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of anesthesia time indicators between the two groups(±s)

表4 兩組麻醉時(shí)間指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of anesthesia time indicators between the two groups(±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)4545麻醉起效時(shí)間（min）14.25±1.656.03±1.0428.2720.001鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（h）6.01±0.987.76±1.476.6450.001運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間（h）6.29±1.169.04±2.257.2870.001

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床常見(jiàn)的麻醉方式，指在臂叢神經(jīng)干周?chē)⑷刖植柯樽硭幬?，促使周?chē)窠?jīng)所支配區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的方法，廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)中[3]。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯具有較好的阻滯效果且損傷較小[4]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)、超聲影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)和麻醉技術(shù)的聯(lián)系更加緊密，超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用率不斷升高。醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下能清晰地觀察臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)及周?chē)M織情況，對(duì)穿刺目標(biāo)神經(jīng)周?chē)M(jìn)行精準(zhǔn)定位，因此，可提高神經(jīng)阻滯的精準(zhǔn)度及麻醉成功率[5]；另外，借助超聲能動(dòng)態(tài)觀察局部麻醉藥物的注射過(guò)程、擴(kuò)散范圍，在提升神經(jīng)阻滯成功率的同時(shí)，還有利于減少局部麻醉藥物用量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[6-7]。

羅哌卡因?qū)儆诰植柯樽硭幬?，能抑制神?jīng)細(xì)胞鈉離子通道[8]，阻滯神經(jīng)興奮、傳導(dǎo)，進(jìn)而發(fā)揮阻滯神經(jīng)的作用。在一定區(qū)間范圍內(nèi)，麻醉藥物的濃度與麻醉效果密切相關(guān)，當(dāng)藥物超過(guò)最佳濃度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致藥物中毒等不良反應(yīng)發(fā)生，威脅患者的生命安全[9-10]。因此，合理選擇羅哌卡因的濃度對(duì)于提高超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果十分重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。麻醉后，觀察組CTnⅠ、CK-MB水平均高于對(duì)照組，SBP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)痛覺(jué)總阻滯率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示0.5%羅哌卡因應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果更理想，可縮短麻醉起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，提高神經(jīng)痛覺(jué)完全阻滯率，安全性更高。分析原因?yàn)?，羅哌卡因?qū)儆谛滦图冏笮w長(zhǎng)效酞胺類(lèi)局麻藥，具有鎮(zhèn)痛和麻醉雙重作用[11]，廣泛用于神經(jīng)阻滯麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉和硬膜外麻醉，具有心臟毒性低、感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離明顯、促進(jìn)外周血管收縮等特點(diǎn)，因此，有助于調(diào)控血壓和保護(hù)心肌。羅哌卡因通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯。低濃度時(shí)羅哌卡因主要阻滯感覺(jué)神經(jīng)纖維，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的阻滯輕，雖能分離人體感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)所需時(shí)間短，但其麻醉起效時(shí)間較慢，不僅阻滯效果無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)要求，且易出現(xiàn)不良反應(yīng)[12]。高濃度羅哌卡因?qū)類(lèi)和C類(lèi)神經(jīng)纖維的復(fù)合動(dòng)作電位的抑制作用較強(qiáng)，有利于感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)趨于完全阻滯[13-14]，縮短麻醉起效時(shí)間及延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，有利于提升痛覺(jué)完全阻滯率及神經(jīng)阻滯成功率，且高濃度羅哌卡因能減少術(shù)中失血量，促使血管收縮，進(jìn)而降低血壓水平，減少心臟毒性[15]。0.5%羅哌卡因能減少對(duì)患者心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與0.3%羅哌卡因相比，0.5%羅哌卡因應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果更理想，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。