林偉，方建禪，李魁，張勁帆，盧靖宇，陳宇*

（1.莆田學院附屬醫(yī)院乳腺外科，福建 莆田 351100；2.福建醫(yī)科大學臨床醫(yī)學部，福建 福州 350004）

2019年國家癌癥中心發(fā)布了中國地區(qū)惡性腫瘤的發(fā)病情況，乳腺癌以17.1%的發(fā)病率高居女性惡性腫瘤首位[1]。自1990 年來，中國的乳腺癌患者高速增漲，其發(fā)病率成倍增長，成為嚴重影響女性身心健康的主要疾病之一[2]。由于近年來早癌篩查的普及和影像系統(tǒng)的進步，越來越多早期乳腺癌被發(fā)現(xiàn)[3]。乳房作為女性重要的生理器官，其缺失極大影響患者的生存質(zhì)量[4-5]。傳統(tǒng)手術切口大、術后瘢痕明顯、易造成乳房變形等不足，患者接受度低，而微創(chuàng)手術由于其傷口小、術后恢復快、美容性高等優(yōu)勢，已成為越來越多女性首選的治療方案[6]。麥默通（Mammotome）微創(chuàng)旋切術由20世紀90年代美國強生公司推出，初期用于可疑病灶的活檢，長期實踐過程發(fā)現(xiàn)其具有創(chuàng)傷性小、取材量多、診斷準確率高等優(yōu)點，目前國內(nèi)廣泛用于乳腺良性腫瘤的手術治療[7]。但麥默通在乳腺惡性腫瘤中的診療分析，目前仍缺乏相關的研究報道?；诖耍狙芯炕仡櫺?0 例經(jīng)麥默通微創(chuàng)旋切手術證實為乳腺惡性腫瘤患者的臨床資料，旨在探討麥默通微創(chuàng)旋切術確診的乳腺惡性腫瘤特征點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年1 月至2019 年8月于莆田學院附屬醫(yī)院行超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切術的1986例患者的臨床資料，年齡30～67歲，平均（47.3±4.5）歲；其中＜35 歲646 例，35～45 歲738例，＞45歲602例。診斷標準：所有乳腺惡性腫瘤患者組織良惡性以病理診斷結果為依據(jù)。納入標準：①所有患者均為初次行乳房手術，腫瘤≤2 cm；②術前影像學檢查提示惡性程度低（＜5%）；③凝血功能正常；④生命征平穩(wěn)；⑤告知風險并簽署知情同意書。排除標準：①既往有血液系統(tǒng)及相關凝血功能異常史；②肝腎功能損害；③有其他部位惡性腫瘤史；④告知風險難以接受者；⑤一般狀況差，難以耐受手術者；⑥局麻藥過敏史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。所有腫瘤類型以病理診斷結果為金標準，并經(jīng)本院兩名副主任醫(yī)師以上閱片確認。

1.2 方法 所有患者術前均行彩超檢查，充分告知手術風險后，首選麥默通微創(chuàng)旋切術為治療方案，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因（湖北天圣藥物有限公司，國藥準字H42021839）加1/20萬濃度的腎上腺素（遠大醫(yī)藥有限公司，國藥準字H32021123）在超聲引導下局部浸潤穿刺點及腫物周圍，距離病灶2 cm處做約0.5 cm切口，封閉刀槽，于超聲引導下將旋切刀置于腫物下方，逐次切除腫物，封閉刀槽，退出旋切刀，復查彩超未見腫物殘留。檢視標本呈條索狀，擠凈殘留血液，未見明顯活動性出血后，傷口局部覆蓋無菌紗布，彈力繃帶包扎止血，標本做好標記后，送檢病理檢測，術后規(guī)律隨訪。

1.3 觀察指標 分析乳腺惡性腫瘤患者的病理類型、乳腺癌發(fā)生部位、年齡分布及其臨床特征、手術方式、病理分期；分析乳腺惡性腫瘤直徑與切緣關系及預后。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正太分布的計量資料以“±s”表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，對數(shù)據(jù)構成比進行描述。

2 結果

2.1 病理結果及乳腺惡性腫瘤患者病理類型和乳腺癌發(fā)生部位分布情況病理結果顯示，1986例患者中，乳腺惡性腫瘤30 例，占1.51%；平均腫瘤直徑（13.2±1.3）mm；病 理 類 型：導 管 原 位 癌9 例（30.00%）、小葉原位癌2 例（6.67%）、浸潤性導管癌19 例（63.33%）；乳腺癌發(fā)生部位：腫瘤位于外上象限16 例（53.33%），外下象限6 例（20.00%）、內(nèi)下象限3例（10.00%）和內(nèi)上象限5例（16.67%）。

2.2 30 例乳腺惡性腫瘤患者年齡分布 30例乳腺惡性腫瘤患者中，＜35歲僅1例，占比0.15%；35～45歲11 例，占比1.49%，＞45 歲18 例，占比2.99%，見表1。

表1 30例乳腺惡性腫瘤患者年齡分布[n（%）]Table 1 Age distribution of 30 patients with breast malignancy[n(%)]

2.3 30 例乳腺惡性腫瘤的臨床特征、手術方式、病理分期情況 腫瘤直徑：≤10 mm 14 例，占比46.67%；＞10～20 mm 16 例，占比53.33%。彩超分級：BI-RADS分級中，4a類惡性腫瘤，占比73.33%；3類占比26.67%。象限分布：小葉原位癌中，單發(fā)單象限2例；導管原位癌中，單發(fā)單象限4例，多象限5例；浸潤性導管癌中，單象限7例，多象限12例。二次手術方式：導管原位癌中，保乳手術率為33.33%，非保乳手術率為55.56%；1 例因患者拒絕保乳而未行保乳手術；小葉原位癌中，保乳手術率為100.00%；浸潤性導管癌中，保乳手術率為31.58%，非保乳手術率為68.42%。術后病理分期：0 和Ⅰ期占86.67%，Ⅱa期和Ⅲa期各占6.67%，見表2。

表2 30例乳腺惡性腫瘤的臨床特征、手術方式、病理分期情況[n（%）]Table 2 Clinical features,surgical methods and pathological stages of 30 cases of breast cancer[n(%)]

2.4 乳腺惡性腫瘤直徑與切緣關系 30 例乳腺惡性腫瘤中，二次手術檢出殘腔陽性9例（30.00%），其中14 例腫瘤直徑≤10 mm 殘腔陽性3 例，殘腔陰性11例，殘腔陽性率為21.43%（3/14），16例腫瘤直徑＞10～20 mm，殘腔陽性6 例，殘腔陰性10 例，殘腔陽性率為37.50%（6/16）。

2.5 30 例乳腺惡性腫瘤患者預后情況 所有患者微創(chuàng)術后均接受規(guī)范化綜合性治療，并規(guī)律接受復查隨訪，隨訪時間4～41 個月，中位隨訪時間15 個月；術后僅1 例（3.33%）浸潤性導管癌在隨訪15 個月時出現(xiàn)同側胸壁復發(fā)，導管原位癌及小葉原位癌均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)征象。

3 討論

隨著人們對美容要求的不斷提高，微創(chuàng)不僅可在外觀上滿足患者的需求，且預后與傳統(tǒng)手術相當，因而受到越來越多患者的青睞[8]。近年來，國內(nèi)采用麥默通微創(chuàng)旋切術進行乳腺良性腫瘤切除的相關治療越來越多，該方法能在保留與開放性手術相似的診斷準確率前提下，完整切除腫瘤[9]。乳腺癌好發(fā)于外上象限，其發(fā)病率為36.2%～60.9%[10-12]。本研究中，乳腺癌外上象限發(fā)生率為53.3%，證實外上象限是乳腺癌的好發(fā)部位。

45～54 歲是中國女性乳腺癌的高峰發(fā)病年齡[13]，有研究指出，亞洲女性人群中，40歲以上乳腺癌女性患者比例明顯升高[14-15]。本院同期行麥默通微創(chuàng)旋切手術的患者中，30 例乳腺惡性腫瘤中，＞45 歲的乳腺癌患者占2.99%，而35～45 歲患者占1.49%，＜35 歲患者僅占0.15%；且當乳腺彩超分級為4a類時，乳腺惡性腫瘤檢出率明顯升高（73.33%）。對于年齡＜35歲的患者選擇微創(chuàng)手術治療時，檢出惡性腫瘤的風險較低，但當年齡＞45 歲時，且彩超評級為4a 類，需慎重選擇麥默通微創(chuàng)旋切手術治療，而年齡35～45 歲時，可根據(jù)臨床資料進行綜合分析決定。

保乳手術一定程度上可保證乳房外觀，改善患者的生存質(zhì)量。腫瘤≤2 cm，病理0及Ⅰ期乳腺癌患者多適合保乳手術治療[13]。對于導管原位癌，單純的保乳手術，術后局部復發(fā)率高，而采用保乳加放射治療時，局部復發(fā)率明顯降低，因此，術后同時行放療，相關研究支持導管原位癌行保乳手術治療[16]。本研究中，所有患者腫瘤直徑均＜2 cm，且26 例病理分期為0 或Ⅰ期，其中僅1 例導管原位癌因患者拒絕保乳而未行保乳手術治療。當病理分期為0或Ⅰ期時，不考慮患者意愿的情況下，均可建議行保乳手術治療。Diaz 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，32%的惡性腫瘤經(jīng)麥默通活檢后，針道上有癌細胞殘留。本研究中，17 例患者腫物呈多象限分布，雖然術后病理證實惡性腫瘤僅為單發(fā)，但因行麥默通微創(chuàng)旋切手術時，同側乳房使用單刀治療，最終未能行保乳手術。本研究中，僅11例行保乳手術治療，保乳率為44%，一定程度上降低了保乳手術率。

保證乳腺癌切緣陰性是外科手術的基本原則之一。Santiago 等[18]研究顯示，經(jīng)麥默通微創(chuàng)手術活檢確診的患者局部復發(fā)率為1.1%～3.7%，而傳統(tǒng)外科切除活檢確診的患者局部復發(fā)率為0.3%～2.1%，兩者比較無明顯差異。Sorrentino等[19]研究指出，早期乳腺癌陽性切緣未進行二次手術切除，5年的局部復發(fā)和無病進展期未見明顯差異，而Chagpar等[20]報道中，鑒于無法評估陽性切緣殘留的風險，建議對所有陽性切緣患者均行再次手術治療。本研究中，二次手術檢出9例（30.00%）殘腔陽性，雖然86.67%腫瘤的病理分期在0期及Ⅰ期，但由于缺乏更多的證據(jù)支持，殘腔陽性未再次行手術治療對預后無影響，因而在麥默通微創(chuàng)旋切術無法保證殘腔陰性下，乳腺惡性腫瘤的治療仍需謹慎。本研究中，30例乳腺癌患者經(jīng)微創(chuàng)術后均行以手術為主的綜合性治療，術后中位隨訪15個月，僅1例浸潤性導管癌在隨訪15個月時出現(xiàn)同側胸壁復發(fā)，復發(fā)率較低，為3.33%。因此，建議支持麥默通微創(chuàng)切除術作為疑似乳腺癌患者活檢手段之一，但作為常規(guī)手術治療手段，本研究尚缺乏證據(jù)支持，暫不推薦；若今后大數(shù)據(jù)支持早期乳腺癌患者切緣陽性未再次行手術治療，而采取其他綜合性治療，對遠期無病生存期及總生存期無影響時，麥默通微創(chuàng)旋切手術或許可作為早期乳腺癌的手術選擇之一。

綜上所述，年齡＞45歲、彩超為4a類、腫物為多發(fā)多象限分布時，行麥默通微創(chuàng)旋切術需謹慎。對于病理確診為乳腺癌患者，不僅有高腫瘤殘留率，而且一定程度上會降低保乳手術率，因此，本研究尚不建議麥默通微創(chuàng)旋切術作為乳腺癌的常規(guī)治療方式，推薦其仍作為乳腺癌的活檢手段之一。