曾宸，吳素青，陳艷紅，翁育娟，陳薇，謝正悅，朱俊騰

（1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建 莆田 351100；2.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，福建 莆田 351100；3.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 莆田 351100）

小兒先天性腎積水是小兒泌尿外科的常見疾病，常于母體孕期被發(fā)現(xiàn)，超聲檢查是診斷胎兒腎積水的重要手段[1]。先天性腎積水原因包括腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、膀胱輸尿管交界處狹窄、膀胱輸尿管反流、后尿道瓣膜等，其中以UPJO最為常見，既往研究證實，早期診斷并盡早手術(shù)對腎積水的預(yù)后有積極作用[2-3]。UPJO術(shù)后（如前次手術(shù)留置輸尿管支架管，則為拔管后）腎積水恢復(fù)情況評價、腎臟功能恢復(fù)程度是判斷手術(shù)效果和隨訪的主要內(nèi)容，目前主要根據(jù)超聲及腎臟計算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）、核 磁 共 振（magnetic resonance，MR）、核素檢查、尿路造影評估[4]。其中腎臟CT/CT尿路造影（CT urography，CTU）、MR/磁共振尿路造影（MR urography，MRU）并不能直接反映腎臟功能，且價格昂貴、患兒配合度較差；核素檢查需要一定操作條件及患兒配合，并能接受輻射；尿路造影存在損傷小兒機(jī)體風(fēng)險，均具有一定限制，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用[4-5]。臨床常用超聲進(jìn)行隨訪及評價，三維超聲因其運用條件有限，通常以二維超聲測量腎臟長徑、橫徑、寬徑為主要方法描述腎臟形態(tài)，并測量腎盂前后徑（anteroposterior diameter，APD）及APD 改善程度（percentage of improvement in APD，PIAPD）、皮質(zhì)厚度、上盞分離程度等綜合判斷，對術(shù)后積水恢復(fù)情況的判斷往往較直觀并需要依靠經(jīng)驗，缺乏特異性、客觀性和精確性[6-7]?；诖耍狙芯吭趥鹘y(tǒng)腎臟體積橢球體估算[8]公式基礎(chǔ)上提出一種新的評估指標(biāo)，利用對雙側(cè)腎臟上下徑、左右徑、前后徑的乘積比值判斷UPJO所致腎積水患兒病情預(yù)后，簡便易行，并結(jié)合1 例UPJO 術(shù)后病情變化進(jìn)行分析，初步探討其臨床意義及應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 超聲儀器及耦合劑 超聲儀器：GE Logiq E9，探頭頻率：3.5～5.0 MHz。耦合劑：上海鈞康醫(yī)用設(shè)備有限公司醫(yī)用超聲耦合劑DS-1型，250 g（非無菌）。

1.2 方法 排空尿液10 min后檢查，各徑線測量均由同一個超聲醫(yī)師完成。腎臟3個徑線及腎盂前后徑的測量，見圖1。①上下徑（L）：患者取仰臥位，于腋后線做縱切掃查，顯示腎臟的縱切面上下極的頂點間距離。②縱切面左右徑（D1）：體位及掃查同①，緊靠腎門的腎實質(zhì)最內(nèi)側(cè)緣至外側(cè)緣的距離。③橫切面左右徑（D2）：患者取仰臥位，于腋后線做橫切掃查，顯示腎臟的橫切面及腎門，緊靠腎門的腎實質(zhì)最內(nèi)側(cè)緣至外側(cè)緣的距離。④前后徑（W）：體位及切面同③，垂直于左右徑的最大距離。⑤腎盂前后徑（anteroposterior diameter of renal pelvis，APD）：體位同上，橫切面尋找最長徑。

圖1 腎臟3個徑線及腎盂前后徑測量（2020年6月12日）Figure 1 Measurement of three kidney lines and diameter of renal pelvis(12 June 2020)

1.3 雙腎體積比值計算 本研究為回顧性驗證研究，根據(jù)已測量數(shù)據(jù)，參考上述橢球體體積估算公式，采用腎臟體積（V）=上下徑（L）×縱切面左右徑（D1）（2 個徑線）和腎臟體積（V）=上下徑（L）×前后徑（W）×橫切面左右徑（D2）（3 個徑線）的簡單計算公式，假設(shè)雙腎比值為常數(shù)K。由于肝臟的關(guān)系，通常左腎比右腎稍大，計算左腎與右腎體積比值，假設(shè)雙腎比值為常數(shù)K，即K=VL/VR。

1.4 1例UPJO 術(shù)后病情變化評估驗證 患兒朱某，男，于孕24周即發(fā)現(xiàn)雙腎集合系統(tǒng)分離，較厚處均約8 mm，長期隨訪見雙側(cè)腎集合系統(tǒng)分離逐漸加重，右側(cè)為甚。2016 年1 月23 日孕39+5周經(jīng)剖腹產(chǎn)出生，定期復(fù)查彩超、核素及磁共振尿路造影（magneticresonance urography，MRU）等。2019 年11 月17日超聲檢查顯示，右腎大小116 mm×52 mm，腎盂前后徑44 mm，腎皮質(zhì)厚度3.0 mm，腎盞寬度28 mm，左腎大小83 mm×38 mm，腎盂前后徑15 mm，腎皮質(zhì)厚度5.0 mm，腎盞寬度5 mm。2019年11月25日利尿腎圖檢查顯示，①右腎腫大、積水，排泄梗阻，利尿劑介入后未見明顯排泄；②左腎積水，排泄受阻，利尿劑介入后緩慢排泄，考慮不完全梗阻。2019 年11 月26 日MRU 檢查顯示，①右腎體積增大，右腎盂輸尿管移行處鳥嘴樣狹窄，其上腎盂腎盞輕-中度擴(kuò)張；②左腎盂輸尿管移行處稍狹窄，其上腎盂輕度擴(kuò)張。2019年11月26日腎靜態(tài)顯像檢查顯示，①雙腎稍大，右腎皮質(zhì)功能稍減低（6 h相對攝取率40.00%）；②左腎皮質(zhì)功能正常（6 h 相對攝取率60.00%）。

患兒患病期間無不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿急、尿頻、尿痛，無腹痛、腹瀉，無少尿、排便不暢，無泡沫尿、肉眼血尿等癥狀。末次檢查考慮分腎功能下降，遂于2020年3月23日擬診“①雙側(cè)腎積水；②右側(cè)腎盂輸尿管連接部梗阻”入院，入院查體見全腹平、軟，無壓痛，無肌衛(wèi)，未及包塊，叩診鼓音，腸鳴音3～4次/min，不亢。雙側(cè)腎盂及輸尿管壓痛點無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，膀胱區(qū)未及腫塊及隆起，正常男童外生殖器外觀。入院后彩超檢查顯示，右腎大小103 mm×36 mm，腎盂分離15 mm，腎皮質(zhì)厚度3.6 mm，上盞分離22 mm，左腎大小85 mm×39 mm,腎盂分離10 mm，上盞分離10 mm。經(jīng)完善相關(guān)檢查，有手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌證者，于2020年3月24日在全身麻醉下行“腹腔鏡下右側(cè)腎盂成形腎盂輸尿管再吻合術(shù)+輸尿管成形術(shù)”，術(shù)中見右腎盂擴(kuò)張明顯，右腎盂輸尿管連接部狹窄迂曲，離斷裁剪右腎盂，切除裁剪右側(cè)輸尿管狹窄段長約3 cm，剪開右側(cè)輸尿管側(cè)壁，設(shè)計右腎盂、輸尿管匙形吻合口并縫合，術(shù)后長期口服預(yù)防性抗感染藥物至二次入院。出院時患兒查體無特殊，傷口干潔。切除輸尿管段病理（患兒手術(shù)在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院完成，病理編號202002522）提示“UPJO黏膜慢性炎，局部尿路上皮增生，管腔狹窄，黏膜下纖維組織增生”。帶管期間無發(fā)熱等不適。

患兒留置輸尿管支架管1個月，2020年4月28日在尿道局部麻醉下行右側(cè)輸尿管支架取出術(shù)，拔除雙J 管繼續(xù)口服預(yù)防性抗感染藥?；純河谛g(shù)后次日開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，術(shù)后第2 天加重，超聲檢查提示積水持續(xù)增加，術(shù)后第3 天（2020 年5 月1 日）彩超并見左腎盂內(nèi)沉積物，呈絮狀低回聲，范圍約20 mm×9 mm，隨體位改變而移動，彩色多普勒血流圖（color doppler flow imaging，CDFI）內(nèi)未見明顯血流信號；雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張。2020年4月29日中午、5月1日上午及上夜、5月2日上夜給予對癥解痙及補液，5 月2 日家長代訴近2 d 均用預(yù)防性抗感染藥物，因惡心、嘔吐癥狀加重，遂停用。在術(shù)后1 周復(fù)查積水穩(wěn)定，左腎未見絮狀物，2020 年5 月5日予以辦理出院。術(shù)后密切隨訪彩超，見表1。

表1 術(shù)后不同時間腎積水測量數(shù)據(jù)（mm）Table 1 Measurement data hydronephrosis at different postoperative times(mm)

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后APD 術(shù)后左腎腎積水程度均穩(wěn)定在10～20 mm，右腎積水程度于留置輸尿管支架管期間與左腎相仿（2020 年4 月27 日拔管前彩超，左腎APD 18 mm，右腎APD 20 mm），拔管術(shù)后急劇上升；術(shù)后2周內(nèi)APD穩(wěn)定于40～50 mm，2周后積水程度開始逐漸減輕；術(shù)后6周右腎積水程度與左腎相仿（2020年6月12日，術(shù)后45 d彩超，左腎APD 16 mm，右腎APD 17 mm），見圖2。

圖2 術(shù)后APD變化Figure 2 Postoperative changes in APD

2.2 雙側(cè)腎臟體積2個徑線和3個徑線的測量分析患兒術(shù)后左側(cè)腎臟體積穩(wěn)定，2 個徑線的體積值穩(wěn)定于2800～4000，3個徑線的體積值穩(wěn)定于88000～13000。拔管術(shù)后右腎體積逐步增大，至2020 年5月1日增長到最大；2020年5月9日開始3個徑線的測量，腎臟體積逐步下降，見圖3。

圖3 術(shù)后雙腎體積變化Figure 3 Bilateral kidney volumes changed postoperative

2.3 左腎與右腎體積比值 帶雙J管時的K值無限趨近于1，在拔管后K值遠(yuǎn)離1，2020年5月2日達(dá)到最小值0.36，此后逐漸趨近于1，見圖4A。2020年5月9日采用3個徑線測量，K值逐漸重新趨近于1，2月個后達(dá)到0.87，見圖4B。

圖4 術(shù)后K值變化Figure 4 K changed postoperative

3 討論

腹腔鏡腎盂成形術(shù)是UPJO 手術(shù)常用術(shù)式[9-10]，任何腎盂成形術(shù)式均存在再次梗阻的風(fēng)險，有研究結(jié)果表明，初次行腎盂成形術(shù)后約11%的患兒最終需再次干預(yù)治療，且再次梗阻處理比初次手術(shù)治療更困難[11-12]。

腎積水術(shù)后患兒癥狀在隨訪過程中消失，復(fù)查超聲提示積水緩解或穩(wěn)定狀態(tài)、臨床癥狀消失視為手術(shù)成功[13]。腎積水術(shù)后再梗阻的患兒可表現(xiàn)為術(shù)后復(fù)查超聲或核素腎圖時發(fā)現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降，也可表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)腹痛或泌尿系統(tǒng)感染。腎盂成形術(shù)后必須進(jìn)行嚴(yán)密隨訪以便及時發(fā)現(xiàn)腎積水復(fù)發(fā)并避免患腎功能進(jìn)一步受損，一旦腎盂成形術(shù)后出現(xiàn)再次梗阻，建議盡早行手術(shù)或者干預(yù)治療以緩解癥狀、解除梗阻、保護(hù)腎功能[11-12]。

目前對于初次手術(shù)失敗的原因及二次手術(shù)的術(shù)式已有較多研究[11，13]，但對于二次手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)的討論仍多集中于腎功能及癥狀方面，且仍有爭議[11，14-15]。國內(nèi)外尚未形成一致的腎盂成形術(shù)術(shù)后隨訪策略，手術(shù)效果的評估主要依賴于一系列的超聲及同位素腎圖檢查，而具體監(jiān)測時間及監(jiān)測次數(shù)主要靠各機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)及醫(yī)師的個人經(jīng)驗確定[16]。兒科腎盂成形術(shù)后推薦的影像學(xué)檢查包括靜脈腎盂造影、放射核苷酸腎造影術(shù)和超聲檢查。正常兒童腎臟體積的生長變化具有一定的規(guī)律性，腎臟體積正常參考值可用于協(xié)助臨床評價腎臟功能和診斷兒童腎臟疾病[6]。腎臟體積與腎功能具有明確相關(guān)性，已通過多種研究加以證實，學(xué)者對腎臟體積的測量和估算嘗試了多種方法[17]。傳統(tǒng)腎臟體積估算采用橢球體計算公式[8]，即腎臟體積=上下徑×前后徑×（縱切的最大深度+橫切的最大深度）×0.523/2，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，周蔚等[18]將內(nèi)置三維超聲體積自動測量軟件（virtual organ computer-aided analysis，VOCAL）技術(shù)用于評估和預(yù)測小兒腎積水的腎臟功能、病情轉(zhuǎn)歸。部分研究通過超聲檢查及定量分析，腎實質(zhì)容積（renal parenchyma volume，RPV）、腎盂腎盞體積（renal pelvis calyceal volume，PCV）、腎體積（renal volume，RV）、腎實質(zhì)容積比率（renal parenchymal volume ratio，RPVR）等于腎功的關(guān)系，認(rèn)為RPVR與腎功相關(guān)，此數(shù)據(jù)在動態(tài)反映腎臟積水嚴(yán)重程度時不受年齡因素的影響，較RV、PCV、RPV、APD 反映的數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確[19-20]。腎盂前后徑通常用于術(shù)后評估積水程度，有研究[21]提示，術(shù)后腎盂前后徑的改善程度為腎積水手術(shù)療效較好的評估指標(biāo)且與腎功能的改善相關(guān)。CTU、MRU 等也用于腎臟體積測量，但受限于醫(yī)院條件、輻射及經(jīng)濟(jì)原因，臨床推廣較為困難[5，22]。

早期需要有選擇地確定患者是否需要進(jìn)一步檢查，同時降低成本、儀器和輻射暴露[15]，現(xiàn)有報道重點仍關(guān)注單側(cè)腎臟體積及各徑線與各相關(guān)疾病的關(guān)系[23-24]，均未提及雙腎比值在臨床中的運用，即患者自身雙側(cè)參照的意義。本研究在臨床經(jīng)驗總結(jié)中采用簡單計算公式，提出腎臟比值的測量。應(yīng)用腎臟的長徑和體積評價腎臟的大小，是評價腎臟發(fā)育和結(jié)構(gòu)畸形的重要方法和依據(jù)之一[6]。雙腎體積比值經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、相對準(zhǔn)確，可直觀反映患者的病情變化，筆者后續(xù)開展的工作表明，該指標(biāo)不僅可用于UPJO 術(shù)后的腎積水恢復(fù)情況、手術(shù)效果的評價，同樣可用于先天性腎積水術(shù)前的預(yù)后判斷，為臨床醫(yī)生提供評估病情變化、手術(shù)時機(jī)提供更有說服力的量化依據(jù)，對患兒臨床病情的監(jiān)測和遠(yuǎn)期隨訪管理有積極意義，可避免患兒接受過多影像學(xué)檢查，避免不必要的腎造瘺及重復(fù)插拔雙J 管。如臨床醫(yī)師習(xí)慣運用2 個徑線的乘積比值計算，也可作為判斷依據(jù)，采用3 個徑線的測量估算比值優(yōu)于2個徑線，3 個徑線的體積曲線更光滑，更有利于判斷。

本研究中，術(shù)后APD可直觀反映腎積水變化程度，左腎腎積水程度穩(wěn)定，右腎積水程度在2020 年4月28日拔管術(shù)后即急劇上升，患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等不適，在術(shù)后第3天增長到最大（48 mm），經(jīng)對癥治療后APD穩(wěn)定在40～50 mm，術(shù)后第11天達(dá)到最大51 mm，術(shù)后2 周后積水程度開始減輕。提示臨床在UPJO術(shù)后（拔管術(shù)后）考慮再梗阻等可能時，可先對癥處理、觀察2 周左右或以上，再決定是否行二次手術(shù)、造瘺等。

本研究采用腎臟體積=上下徑×前后徑×左右徑的簡單計算公式，患兒術(shù)后左側(cè)腎臟體積穩(wěn)定，右側(cè)腎臟體積在術(shù)后第3天增長到最大（128 mm×65 mm），1周后開始下降，圖3能直觀看出右側(cè)腎臟縮小、積水恢復(fù)。2 個徑線及3 個徑線的指標(biāo)計算均有判斷趨勢。K 值在留置輸尿管支架管期間無限趨近于1，在拔管后K 值遠(yuǎn)離1，2 月個后重新趨近于1。提示右腎積水在拔管術(shù)后加重，并逐漸好轉(zhuǎn)。

本研究患兒術(shù)后第2 周腎臟大小、積水深度均較為穩(wěn)定，臨床醫(yī)師考慮吻合口炎癥水腫可能，水腫消退有待隨訪，因此，先不行腎造瘺術(shù)，且既往經(jīng)驗提示，重插雙J管效果不佳，故建議先觀察2～3個月，囑6個月后復(fù)查利尿腎圖。同時，本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，腎積水程度與腎皮質(zhì)厚度相關(guān)，且因積水嚴(yán)重時皮質(zhì)菲薄，測量CDFI 顯示血流滿意，因此，未進(jìn)行腎皮質(zhì)分析討論。

綜上所述，雙腎體積比值是一種可靠的用于預(yù)后評估指標(biāo)，可避免患兒接受過多CT及核素檢查，避免不必要的造瘺及重復(fù)插拔雙J 管，值得臨床推廣運用。但僅依靠體積的測量，不能有效評價術(shù)后腎臟實質(zhì)的變化，存在腎臟體積減少但腎積水增加的情況，即腎臟實質(zhì)萎縮，臨床上仍應(yīng)結(jié)合腎實質(zhì)、腎皮質(zhì)的測量進(jìn)行評價。雙腎體積比值的運用、正常范圍及與年齡、性別的相關(guān)性等仍需臨床進(jìn)一步驗證，為單側(cè)腎臟缺如或其他影像腎臟大小的患者提供正常值參考。本研究擬定同時罹患腎積水的左腎為參照，存在K值接近于1，但左腎積水同樣嚴(yán)重的情況，應(yīng)結(jié)合腎臟體積變化趨勢及雙腎對比綜合判斷。

致謝：感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耿紅全教授、張琪敏醫(yī)生、張君頎醫(yī)生團(tuán)隊提供手術(shù)及治療過程資料。