李 穎，阿曼古麗·莫明，王正凱，宋云林

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是因血管內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入中膜層，使內(nèi)膜與外膜分離，形成真假兩腔的大血管疾病。其發(fā)病率和病死率均較高，每10萬(wàn)名患者中有15例發(fā)生AD的風(fēng)險(xiǎn)，65～75歲患者中，發(fā)病率可高達(dá)每年每10萬(wàn)人中35例［1］。目前，對(duì)于Stanford A型夾層推薦進(jìn)行緊急手術(shù)治療［2］，而因手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)、需深低溫停循環(huán)輔助和輸血量大等因素的影響，術(shù)后容易出現(xiàn)低氧血癥，增加患者的治療難度進(jìn)而影響患者的預(yù)后［3-4］。低氧血癥作為急性A型主動(dòng)脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與患者機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率和住院費(fèi)用增加有關(guān)。

20世紀(jì)70年代，俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）作為一種改善急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者嚴(yán)重低氧血癥的方法首次被提出，隨后逐漸被證實(shí)為改善嚴(yán)重低氧血癥的簡(jiǎn)單且安全的方法。PPV能快速改善氧合，副作用較少，降低患者病死率、MV時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發(fā)生率等［4-5］。因此，本文對(duì)AD術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的原因、相關(guān)危險(xiǎn)因素、PPV改善低氧血癥的作用機(jī)制以及其在夾層術(shù)后低氧血癥患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 AD術(shù)后低氧血癥

1.1 AD術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的原因低氧血癥是指動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于正常值范圍，PaO2的正常范圍：13.3-（0.04×年齡）±0.67（kPa）或100-0.3×年齡±5（mmHg），而術(shù)后低氧血癥是指在進(jìn)入ICU后6 h內(nèi)評(píng)估氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜200［4］。目前對(duì)TAAD術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的機(jī)制尚不清楚，但考慮心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）是最主要的因素，因患者血液與多種合成材料直接接觸而引起全身的炎癥反應(yīng)和急性肺損傷［6］。隨著炎性因子的釋放，肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性增加，形成肺水腫，出現(xiàn)嚴(yán)重的肺通氣血流比值（V/Q）失調(diào)，導(dǎo)致頑固性的低氧血癥。CPB還引起內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增高與血管生成素-2（angiopioetin-2，Ang-2）水平升高，引起微循環(huán)灌注紊亂［7］，同時(shí)因缺血再灌注損傷心肌和肺及造成肺泡和內(nèi)皮的損傷而導(dǎo)致氣體交換障礙和肺水腫，增加低氧血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［8］。此外，其發(fā)生也可能與其他心功能不全、全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管及手術(shù)引起的應(yīng)激等諸多因素相關(guān)。

1.2 AD術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的危險(xiǎn)因素目前，TAAD與低氧血癥之間的聯(lián)系尚未充分研究。因此，對(duì)TAAD術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，早期針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)和治療，以提高手術(shù)治療效果和降低圍手術(shù)期死亡率是非常有必要的。慢性阻塞性肺病、肥胖、吸煙史、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急診手術(shù)、復(fù)雜心臟手術(shù)、術(shù)后肺部感染等都是危險(xiǎn)因素［9］；體重指數(shù)＞25 kg/m2、深低溫停循環(huán)、術(shù)前PaO2/FiO2≤300、術(shù)后的24 h內(nèi)輸血量＞6 U是獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］；吸煙和CPB時(shí)間可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但也有研究提出吸煙可能不是術(shù)后發(fā)生低氧血癥顯著的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［11］。其中肥胖患者是因肺的順應(yīng)性下降，呼吸阻力以及呼吸功增加而引起低氧血癥；而且大多數(shù)肥胖患者都會(huì)有慢性過(guò)度炎癥和氧化應(yīng)激，直接破壞細(xì)胞膜，釋放趨化因子和血管活性物質(zhì)。輸血可誘發(fā)各種微血栓的形成，進(jìn)而直接影響肺功能而導(dǎo)致低氧；同時(shí)，儲(chǔ)存血液中的紅細(xì)胞攜帶氧氣的能力差并且具有免疫抑制的作用，大大增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2 PPV改善低氧的原理

低氧血癥的治療重點(diǎn)是以糾正低氧血癥為目標(biāo)，近年來(lái)主要推行肺保護(hù)性通氣策略，但對(duì)于一些頑固性的低氧血癥患者效果不佳。而PPV對(duì)這種嚴(yán)重頑固性的低氧血癥患者效果明顯，且沒(méi)有明顯的副作用，被認(rèn)為是治療嚴(yán)重低氧血癥簡(jiǎn)單有效的輔助方法［3］。

圖1 A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥的原因

當(dāng)患者處于仰臥位時(shí)，由于肺腹側(cè)、心臟和腹部臟器的重量，背側(cè)的胸膜壓力會(huì)增加，這會(huì)降低肺背側(cè)區(qū)域的跨肺壓，進(jìn)而減少背側(cè)區(qū)域的局部通氣；而血管壓力又是因重力作用會(huì)優(yōu)先灌注這些區(qū)域，出現(xiàn)低通氣高灌注的V/Q比失調(diào)的現(xiàn)象，臨床上表現(xiàn)為低氧血癥。然而，當(dāng)患者處于俯臥位時(shí)，可以減少縱膈和心臟對(duì)肺部的壓迫，使腹腔內(nèi)壓降低，改善局部膈肌的運(yùn)動(dòng)，增加功能殘氣量；肺血流也重新分布，改善重力依賴區(qū)的通氣血流比，還促進(jìn)分泌物的引流，從而達(dá)到改善患者氧合的目的。

一般普遍認(rèn)為，俯臥位改善氧合主要是通過(guò)減少肺內(nèi)分流（Qs/Qt）、肺通氣血流的重新分布以及改善V/Q比，但有研究顯示俯臥位和仰臥位時(shí)的灌注分布是相似的，翻為俯臥位時(shí)，肺血流的重力分布變化是很小的［12］。由此可見，V/Q比的改善可能主要由于俯臥位與仰臥位相比，改善肺的順應(yīng)性，促進(jìn)背側(cè)肺泡的復(fù)張，增加處于開放狀態(tài)的肺泡數(shù)量，使得通氣更加均勻，以此來(lái)抵消因重力依賴而通氣不足，使得肺泡的通氣量與血液灌注量相互匹配［13］。肺在解剖學(xué)上類似于錐形，當(dāng)患者俯臥位時(shí)，剛好與圓柱形胸廓相適應(yīng)，扭曲度較小，進(jìn)而可以減少分布在肺背部肺不張區(qū)域的分流。據(jù)資料顯示［14］，俯臥位能顯著改善低氧的原因，可能是以下幾點(diǎn)：①在呼吸周期中能重新復(fù)張進(jìn)行通氣和灌注的肺泡數(shù)。如果肺背側(cè)的復(fù)張肺泡的數(shù)量超過(guò)腹側(cè)的塌陷肺泡的數(shù)量，基于灌注分布基本不變，患者氧合情況就能得到明顯改善；②肺泡擴(kuò)張的同質(zhì)化程度。因?yàn)槿舨煌闻輸U(kuò)張程度不同，則會(huì)引起各個(gè)肺泡的通氣量不均勻，又基于肺泡灌注是幾乎保持不變的，最終導(dǎo)致V/Q比失調(diào)，反之，若能保證各肺泡的擴(kuò)張程度均勻，則有利于改善V/Q比失調(diào)，減少死腔量；③胸壁順應(yīng)性的局部改變。由于前胸壁的順應(yīng)性較低和橫膈膜的彎曲，吸入氣體向肺后腹旁區(qū)移動(dòng)，而在仰臥位通氣時(shí)不存在這種情況。見圖2。

圖2 體位變化對(duì)肺部的影響

3 PPV在夾層術(shù)后低氧患者中的應(yīng)用

3.1 PPV與呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）聯(lián)合應(yīng)用PEEP是在呼氣末為了維持氣道壓力高于大氣壓而給予的正壓，能防止肺泡因完全呼出氣體而導(dǎo)致的塌陷，減少肺泡間的剪切傷，改善肺的順應(yīng)性，減少肺內(nèi)分流，增加氣體彌散進(jìn)而提高PaO2。研究表明，相比單純給予PEEP，將其與PPV聯(lián)合應(yīng)用能讓患者PaO2明顯升高且不影響血流動(dòng)力，說(shuō)明了二者聯(lián)合應(yīng)用的安全性［15-16］。

然而對(duì)PEEP水平以及PPV時(shí)間的合理控制是二者聯(lián)合應(yīng)用起到更好作用的基礎(chǔ)。PPV時(shí)間應(yīng)至少維持24 h，若24 h后患者PaO2/FiO2仍低于150時(shí)，則應(yīng)延長(zhǎng)且推薦盡早使用。較高水平的PEEP有利于肺復(fù)張，但也會(huì)促進(jìn)炎性因子的釋放［17］，故選擇適合的PEEP水平仍然是一個(gè)難題。有研究表明，PEEP水平比標(biāo)準(zhǔn)水平降低29%，能顯著增加呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、減少死腔通氣和降低高碳酸血癥，同時(shí)可減少血管活性藥物的劑量；而相對(duì)較高水平的PEEP可能會(huì)因顯著增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響［18］。一個(gè)多中心的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，在中度至重度ARDS患者中，與低PEEP相比，肺復(fù)張和滴定PEEP的策略增加了28 d死亡率［19］。因此，總的來(lái)說(shuō)，明確認(rèn)為較低水平的PEEP可能更加有益，同時(shí)臨床上可以通過(guò)觀察潮氣量的變化、平臺(tái)壓大小以及氧飽和度數(shù)值來(lái)進(jìn)行合理的調(diào)整。

3.2 PPV與無(wú)創(chuàng)聯(lián)合治療的效果早期使用無(wú)創(chuàng)通氣（noninvasive ventilation，NIV）或高流量鼻導(dǎo)管（high flow nasal catheter，HFNC）主要目的是改善氧合，避免氣管插管。其中接受HFNC的低氧血癥患者插管率低于接受NIV或標(biāo)準(zhǔn)氧療的患者，因?yàn)镠FNC提供較低的跨肺壓通氣（transpulmonary pressure ventilation，TPPV），有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（ventilatory-induced lung injury，VILI）［20］。早期PPV聯(lián)合HFNC/NIV可避免多數(shù)患者進(jìn)行氣管插管，患者清醒并接受HFNC或NIV治療時(shí)，對(duì)PPV的耐受性普遍較好，痰液引流也較順暢［21］。但這些早期PPV聯(lián)合HFNC或NIV方法，適用于非插管的患者，可避免插管。然而，夾層患者術(shù)后已是氣管插管狀態(tài)，因此PPV聯(lián)合NIV/HFNC的方法可以用于術(shù)前改善患者術(shù)前的氧合狀態(tài)，盡力避免或降低術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的可能性。

3.3 PPV的療效盡管PPV有許多益處，但仍沒(méi)被廣泛應(yīng)用，對(duì)于AD術(shù)后低氧血癥患者中的應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也少之又少。這可能是由于目前的一些研究結(jié)果存在相互矛盾的觀點(diǎn)以及對(duì)于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥過(guò)度擔(dān)憂等。比如，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述［22］提出，PPV不應(yīng)該常規(guī)用于所有急性低氧性呼吸衰竭患者，但可考慮用于嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭患者。雖然類似薈萃分析有助于明確PPV在心外術(shù)后頑固性低氧血癥中應(yīng)用的有效性和安全性，但因研究人群的異質(zhì)性使得結(jié)果難以推廣。許多方面，包括決策和技術(shù)等仍然存在爭(zhēng)議，將需要進(jìn)行更多的研究，提高現(xiàn)有證據(jù)的質(zhì)量。

然而已有的大部分研究表明，對(duì)夾層術(shù)后的低氧血癥患者實(shí)施PPV，可快速改善患者氧合狀況、縮短MV時(shí)間及住院時(shí)間，且不影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床上可推廣［3，23］。比如，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的急性呼吸衰竭患者，觀察常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上實(shí)施仰臥位和俯臥位的效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)并無(wú)差異，但PPV組明顯改善了氣體交換和氧合情況，并若能仔細(xì)定位并定期檢查，可避免壓瘡和氣道阻塞等不良事件的發(fā)生［24］；Moller等［25］回顧性分析TAAD術(shù)并術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥患者的資料，提出PPV對(duì)TAAD術(shù)后低氧血癥患者有顯著益處，并即使在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中也具有良好的耐受性，對(duì)于重度低氧血癥患者推薦采用PPV；von Wardenburg等［26］回顧性分析了心臟術(shù)后低氧患者實(shí)施PPV的情況，發(fā)現(xiàn)PPV若盡早實(shí)施，則是一種安全有效的輔助治療措施，且并發(fā)癥發(fā)生率較低；Saha等［27］回顧性分析了心臟術(shù)后接受PPV治療的低氧血癥患者，發(fā)現(xiàn)患者氧合水平顯著改善且盡早使用可減少VILI；Kim等［28］給肺移植術(shù)后的頑固性低氧血癥患者實(shí)施PPV，成功逆轉(zhuǎn)了超大肺移植術(shù)后的肺不張，改善了患者的難治性低氧血癥；一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較心臟術(shù)后出現(xiàn)肺不張而導(dǎo)致低氧血癥的患者分別給予仰臥位或俯臥位聯(lián)合進(jìn)行肺復(fù)張后的療效，結(jié)果顯示心臟術(shù)后早期，與仰臥位相比，俯臥位聯(lián)合肺復(fù)張可糾正肺不張并改善肺氧合［29］；一項(xiàng)Meta分析也顯示了PPV與常規(guī)仰臥位通氣相比能夠降低低氧患者的病死率、MV時(shí)間及VAP發(fā)生率，但兩者ICU住院時(shí)間并無(wú)差異［30］。

因此，PPV可推廣于心臟手術(shù)后（或夾層術(shù)后）出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥的患者，并且盡早實(shí)施改善患者預(yù)后。此外，功能殘氣量（function residual capacity，F(xiàn)RC）和肺部超聲評(píng)分具有明顯的相關(guān)性［31］，F(xiàn)RC與PPV時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，在臨床上對(duì)AD術(shù)后低氧血癥患者除了觀察氧飽和度之外，也可以以此作為參考來(lái)評(píng)估PPV療效。

3.4 實(shí)施PPV后并發(fā)癥的預(yù)防雖然PPV能顯著改善頑固性低氧，但也會(huì)引起一些并發(fā)癥，如眼面部水腫、壓瘡、氣道相關(guān)的并發(fā)癥、胃內(nèi)容物反流誤吸及血流動(dòng)力學(xué)紊亂等［32］。胸部是PPV時(shí)極易被擠壓的部位，隨著俯臥位時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)因持續(xù)受到心臟和肺部等臟器的擠壓，手術(shù)切口的愈合會(huì)受到影響并且存在裂開的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床上除了需要嚴(yán)格按照《急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程》實(shí)施之外［33］，還需對(duì)AD術(shù)后患者提前進(jìn)行使用敷貼與胸帶對(duì)胸部進(jìn)行固定，這樣可避免術(shù)區(qū)因擠壓而裂開等的并發(fā)癥；也可使用特制的俯臥位墊（設(shè)有胸、腹集于一體的方形結(jié)構(gòu)，其主要材料為慢回彈的記憶棉，通過(guò)均勻分布身體重量對(duì)胸部產(chǎn)生的壓力，能有效避免胸部受壓迫而減小術(shù)區(qū)擠壓的程度），防止這些不良事件的發(fā)生［34］。此外也要控制好俯臥位時(shí)長(zhǎng)，當(dāng)時(shí)間超過(guò)12 h后不僅不利于切口愈合，還會(huì)增加發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，若處理不當(dāng)會(huì)引起感染，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡［35-36］。

4 總 結(jié)

AD作為進(jìn)展迅速、死亡率極高的大血管疾病，尤其是TAAD，一旦發(fā)現(xiàn)就需要立即進(jìn)行手術(shù)治療。但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并需要在全麻和CPB輔助下進(jìn)行，極大程度上增加了患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，而PPV則能快速有效地改善低氧血癥，且實(shí)施難度相對(duì)較小，也不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，完全可以作為一種心臟術(shù)后低氧血癥患者早期快速康復(fù)的有效方法。