李 揚(yáng)，侯 琮，候雪見(jiàn)，劉韜帥，許士俊，黃柱輝，董 然

慢性腎臟疾?。╟hronic renal disease，CKD）的發(fā)病率逐年上升［1-2］，而在我國(guó)估計(jì)有超過(guò)1億的CKD患者［3］。大約60%的CKD患者同時(shí)伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。╟oronary atherosclerotic disease，CAD。CAD是引起CKD患者死亡的主要原因之一［4-5］，而腎臟功能的下降也增加了心血管疾病的發(fā)病率、死亡率并降低了遠(yuǎn)期預(yù)后［6］。合并CKD的CAD患者冠狀動(dòng)脈病變更為嚴(yán)重，兩種疾病同時(shí)存在增加了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［7］。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏大規(guī)模的關(guān)于合并CKD的CAD患者行CABG長(zhǎng)期預(yù)后的研究，且針對(duì)不同程度腎臟功能的下降是否增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也尚無(wú)定論。本回顧性研究分析了本院CKD中度和重度患者接受CABG的臨床療效和中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，旨在改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 資料采集收集2014年1月至2020年6月共850例CAD合并CKD［實(shí)驗(yàn)室腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，eGFR）≤60 ml/（min·1.73m2）］的患者臨床資料，包括561例CKD中度［eGFR 30～60 ml/（min·1.73 m2）］患者和289例CKD重度［eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）］患者。采集資料包括術(shù)前基線資料，術(shù)中及術(shù)后情況，并且完成隨訪獲取患者的預(yù)后結(jié)果。術(shù)前資料包括基礎(chǔ)情況（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)）、合并癥（高血壓史、糖尿病史、頸動(dòng)脈狹窄、吸煙史、心梗史、心衰史、房顫史及腦梗史等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（eGFR、血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇）及心臟狀態(tài)（冠脈病變情況、心臟功能等）。

1.2 手術(shù)方法CABG的術(shù)式包括心臟不停跳CABG（off pump CABG，OPCABG）和體外循環(huán)下CABG（on-pump CABG）。所有患者均采用氣管插管機(jī)械通氣，靜脈復(fù)合麻醉，胸骨正中切口，取乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈或撓動(dòng)脈等血管材料備用。OPCABG患者給予肝素1 mg/kg，首先使用心表固定器固定靶血管，行左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合。再行靜脈遠(yuǎn)端與升主動(dòng)脈吻合（盡量采用無(wú)接觸技術(shù)），最終依次完成其他靶血管的吻合。行on-pump CABG患者給予肝素3 mg/kg，常規(guī)建立體外循環(huán)后降溫至淺低溫，阻斷升主動(dòng)脈并灌注停搏液，心臟表面覆蓋冰屑，先行吻合橋血管與遠(yuǎn)端靶血管（每完成一支橋血管都即刻行橋灌注），最后行橋血管與升主動(dòng)脈吻合。兩種術(shù)式均使用流量?jī)x測(cè)定橋血管流量，對(duì)于流量不滿意者重新進(jìn)行吻合。

1.3 隨訪所有患者術(shù)后通過(guò)電話或郵件方式進(jìn)行隨訪，初級(jí)終點(diǎn)事件為全因死亡，次級(jí)終點(diǎn)事件包括主要心腦血管事件（main cardiovascular cerebrovascular events，MACCE）、腦卒中、再發(fā)心絞痛、再次心肌梗塞、再次住院和再次血運(yùn)重建治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)，數(shù)值以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并應(yīng)用t檢驗(yàn)；兩組數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布時(shí)，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，數(shù)值以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，用百分?jǐn)?shù)表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CKD中度患者561例，平均年齡（65.41±8.72）歲，男性患者比例86.5%，CKD重度患者289例，平均年齡（64.27±8.90）歲，術(shù)前需要長(zhǎng)期透析的患者56例（19.4%），男性患者比例83.4%。CKD重度組患者術(shù)前合并陳舊性心梗史（P=0.002）和心衰史（P=0.022）比例高于CKD中度患者，兩組患者其余術(shù)前合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟功能、左心室射血分?jǐn)?shù)低于35%的比例及冠狀動(dòng)脈病變情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組慢性腎臟疾病患者術(shù)前基線資料

CKD中度和重度兩組在全部手術(shù)中的OPCABG占比、平均吻合橋數(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）使用率兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。CKD中度和重度組乳內(nèi)動(dòng)脈的使用率、兩根以上動(dòng)脈橋的比例組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組間總體手術(shù)時(shí)間、不同手術(shù)方式組的手術(shù)時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。CKD重度組術(shù)后新發(fā)透析的風(fēng)險(xiǎn)是中度組的2倍，二次開(kāi)胸止血、圍術(shù)期心梗和感染的發(fā)生率也均高于CKD中度組（P＜0.05）。兩組間在院死亡率、新發(fā)房顫、新發(fā)腦梗等的發(fā)生率及住院費(fèi)用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性腎臟疾病患者術(shù)中及術(shù)后資料

術(shù)后隨訪742例，隨訪率為91.8%。中位隨訪時(shí)間4（1～7）年。全因死亡率二組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.727）。CKD重度組MACCE發(fā)生率、再發(fā)心絞痛、再次入院及再次血運(yùn)重建的發(fā)生率均高于CKD中度組（P＜0.05），兩組患者再發(fā)腦卒中和再發(fā)心梗率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組慢性腎臟疾病患者隨訪情況［n（%）］

3 討 論

CAD與慢性腎臟功能不全常同時(shí)存在，CAD也是引起CKD患者死亡最常見(jiàn)的死亡原因之一［8］。根據(jù)美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)顯示，心源性死亡約占CKD患者死亡原因的45%左右［9］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在一項(xiàng)包括112萬(wàn)人的研究中發(fā)現(xiàn)中度以上CKD的患者中，約14.9%的患者合并CAD。對(duì)于腎功能不全的CAD患者接受血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后明顯低于腎功能正常的患者［10］。目前世界范圍內(nèi)尚缺乏關(guān)于CKD患者血運(yùn)重建治療的指南，而關(guān)于不同程度腎臟功能下降對(duì)CABG手術(shù)效果的影響也鮮有報(bào)道。

本研究表明CKD重度患者行CABG的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要高于CKD中度患者，主要包括圍術(shù)期出血、心肌梗塞以及重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且中遠(yuǎn)期的預(yù)后也低于后者，由于心肌缺血發(fā)生再次心絞痛及再次住院行血運(yùn)重建的比例也較高。這可能是由于CKD重度患者術(shù)前心臟基礎(chǔ)狀態(tài)較差，合并心梗史和心衰史的比例較高，對(duì)外科手術(shù)的耐受性低于CKD中度患者。隨著腎功能的下降，外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)逐漸提高，CKD會(huì)加重冠狀動(dòng)脈鈣化程度及全身動(dòng)脈系統(tǒng)病變的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，增加術(shù)后血栓形成、圍術(shù)期心梗、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［11］。然而兩組間住院死亡率和長(zhǎng)期生存率無(wú)差異，ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用也基本相同，說(shuō)明腎功能重度損害雖然增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，但是手術(shù)的安全性與中度損害患者相似，也沒(méi)有增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、對(duì)于腎臟功能關(guān)注度的提高以及圍術(shù)期連續(xù)性腎替代治療的及時(shí)應(yīng)用，都可能降低了手術(shù)的死亡率。腎臟功能的下降會(huì)增加心臟術(shù)后透析的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)外報(bào)道對(duì)于術(shù)前eGFR正常、30～60 ml/（min·1.73 m2）和＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者行CABG術(shù)后透析發(fā)生的概率分別為0.2%～1.2%、2.1%和14.5%［12］。本研究也同樣提示eGFR重度下降患者術(shù)后透析風(fēng)險(xiǎn)是中度患者的近2倍，因此圍術(shù)期選擇腎毒性低的藥物，減少縮血管藥物的使用以及維持有效的腎動(dòng)脈血流灌注可以減少術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生。

慢性腎功能不全作為CKD患者血運(yùn)重建術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其具體病理生理機(jī)制并不明確［13］。除了高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素外，還可能與高同型半胱氨酸血癥、鈣磷代謝紊亂等有關(guān)，加重了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。Bianco［14］報(bào)道CKD患者圍術(shù)期輸血的使用、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、傷口感染及房顫的風(fēng)險(xiǎn)都高于普通患者。對(duì)于終末期腎衰患者，冠狀動(dòng)脈鈣化更為嚴(yán)重，并且與腎功能的鈣化程度成正相關(guān)。Rahmanian發(fā)現(xiàn)透析患者心臟手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)增高了3.9倍。冠脈鈣化可降低冠狀動(dòng)脈的微循環(huán)和血管的彈性、并加重左心室肥厚。本研究CKD中度組圍術(shù)期死亡率為5.5%，CKD重度組死亡率為6.9%，均高于普通CABG患者1%～2%的住院死亡率。

兩組患者住院治療效果及隨訪結(jié)果較為滿意，術(shù)后4年的生存率達(dá)到了95%左右，可能與以下因素有關(guān)：首先兩組患者術(shù)前肝功能、血紅蛋白等生化指標(biāo)基本正常。貧血會(huì)導(dǎo)致一系列病理生理變化，引起生活質(zhì)量和生存率下降［15］，而本研究中兩組術(shù)前的血紅蛋白水平分別為（110.67±22.78）g/L和（111.98±22.26）g/L，接近正常。其次，手術(shù)方式主要采用OPCABG，避免了體外循環(huán)的使用，減少了輸血和炎性介質(zhì)的釋放，縮短了呼吸機(jī)輔助時(shí)間。對(duì)于因心功能較差而不能耐受不停跳手術(shù)的患者，及時(shí)使用IABP和體外循環(huán)可以保證完全血運(yùn)重建和手術(shù)的安全。最后，生存率的提高可能與手術(shù)人群有關(guān)，Rangrass等［16］發(fā)現(xiàn)不同種族的人群行CABG治療后生活質(zhì)量差異很大，還有研究指出白種人是導(dǎo)致心臟手術(shù)死亡的危險(xiǎn)因素之一［17］。

本研究不足之處在于樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，且為單中心回顧性分析結(jié)果，缺乏有效的影像學(xué)隨訪檢查結(jié)果。綜上所述，對(duì)于合并慢性腎功能不全的冠心病患者，CKD中度和重度患者行CABG的住院死亡率和長(zhǎng)期生存率無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是CKD中度組圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及長(zhǎng)期隨訪MACCE的發(fā)生率均低于CKD重度組。重度腎功能下降的患者顯著增加了CABG后需要透析治療的風(fēng)險(xiǎn)。