通耀威，居來提·肉扎洪，郭 駒，李 穎，王正凱，王于強(qiáng)，周旺濤，葉斯力·哈力木別克，宋云林

在急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的患者中，俯臥位（prone position，PP）可增加呼吸末容積，改善通氣-灌注匹配，并減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（ventilator-induced lung injury，VILI）的風(fēng)險(xiǎn)［1］。已有研究證明［2］，在中-重度ARDS的患者中，早期應(yīng)用PP可降低病死率。對(duì)于常規(guī)治療無效的頑固性低氧血癥，需進(jìn)行靜脈-靜脈體外膜氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO）以維持氣體交換，保證組織器官氧供［3］。既往應(yīng)用ECMO救治重度ARDS時(shí)很少與PP相結(jié)合，一方面是在ECMO的支持下，患者的氧合將得到明顯改善，不再需要PP的輔助；另一方面是ECMO插管增加PP實(shí)施的難度，易發(fā)生插管移位或ECMO血流量減少等并發(fā)癥。隨著對(duì)ECMO技術(shù)和PP臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)不斷積累，已有多項(xiàng)研究將ECMO與PP聯(lián)合應(yīng)用，但各研究間缺乏一致性，對(duì)重度ARDS的療效尚不明確。本文就ECMO單用與聯(lián)用PP對(duì)重度ARDS患者的療效進(jìn)行Meta分析，以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：符合ECMO上機(jī)指征且應(yīng)用V-V ECMO或聯(lián)用PP救治的重度ARDS［氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜100 mmHg］的患者，年齡≥18歲；②研究設(shè)計(jì)類型：以論文形式公開發(fā)表的研究型論著；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組為ECMO聯(lián)用PP治療，對(duì)照組為單用ECMO治療；④主要觀察指標(biāo)：病死率；次要觀察指標(biāo)：ECMO成功撤機(jī)率、ECMO支持時(shí)間、PaO2/FiO2、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（respiratory compliance，Crs）、PP相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物試驗(yàn)；②數(shù)據(jù)無法提??；③重復(fù)性研究；④中、英文以外的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，根據(jù)上述檢索策略獲取初檢文獻(xiàn)，瀏覽入選文獻(xiàn)后篩除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目及摘要后，篩除與本研究無關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)通讀全文后以確定是否納入。如遇分歧，則與第三名研究人員共同討論解決。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取 提取文獻(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)以數(shù)據(jù)庫形式規(guī)范記錄，所有篩選出的文獻(xiàn)均用Endnote X9進(jìn)行管理。如文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全，聯(lián)系原作者以獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估。該量表有三個(gè)欄目，分別為：研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果，共8項(xiàng)條目。

在進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸和信息資源分配時(shí)，要有一定的合理性，如果不能進(jìn)行有效的信息分配，會(huì)造成系統(tǒng)資源的浪費(fèi)，阻礙了系統(tǒng)的性能，甚至?xí)绊懙綌?shù)據(jù)的傳輸，對(duì)廣播電視節(jié)目的安全性無法有效保障，影響觀眾的體驗(yàn)。

1.4.2 異質(zhì)性評(píng)估 對(duì)納入的各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，Q統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)顯著性水平設(shè)為P=0.05，I2顯著性水平設(shè)定為50%，即P＞0.05或I2＜50%時(shí)表示無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。并繪制漏斗圖，評(píng)價(jià)各研究發(fā)表偏移情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析研究數(shù)據(jù)處理和制圖采用Rev-Man 5.3軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）或優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）、計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

2.1.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略初步檢索共獲得文獻(xiàn)1 103篇，排除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、評(píng)論和個(gè)案（n=477），閱讀標(biāo)題和摘要，排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、研究?jī)?nèi)容不符和措施不一致（n=200）以及閱讀全文后，根據(jù)符合納入標(biāo)準(zhǔn)（n=30）和研究方法不一致或記錄不全等排除標(biāo)準(zhǔn)（n=22），最終納入8篇文獻(xiàn)［4-11］。

2.1.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)：8篇研究文獻(xiàn)中僅1篇［4］為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），其余均為回顧性研究，共873例患者，試驗(yàn)組351例，對(duì)照組522例。納入研究的臨床結(jié)局指標(biāo)有：①病死率；②ECMO成功撤機(jī)率；③ECMO支持時(shí)間；④PaO2/FiO2；⑤Crs；⑥PP相關(guān)并發(fā)癥或不良事件。6個(gè)臨床結(jié)局指標(biāo)全部涵蓋的文獻(xiàn)有1篇［4］，詳細(xì)報(bào)道了隨機(jī)方法，NOS評(píng)分3篇［8，10-11］為8分，3篇［6-7，9］為7分，1篇［5］為6分，文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較高。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.2.1 病死率 共有7項(xiàng)研究［4-10］比較了病死率。其中ECMO聯(lián)用PP組共343例，單用ECMO組共512例，各研究間存在明顯異質(zhì)性（P=0.02，I2=61%）（圖1），經(jīng)敏感性分析得出，文獻(xiàn)［9］對(duì)整體異質(zhì)性影響較大，排除該文獻(xiàn)后各研究間不存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.10，I2=45%）（圖2），故采用固定效應(yīng)進(jìn)行合并分析，結(jié)果表明兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.76，95%CI：0.64～0.89，P=0.0009）。因此，與單用ECMO相比，ECMO聯(lián)用PP可以降低重度ARDS患者病死率。

圖1 體外膜氧合單用與聯(lián)用俯臥位對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合征患者病死率的比較

圖2 排除偏倚文獻(xiàn)后體外膜氧合單用與聯(lián)用俯臥位對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合征患者病死率的比較

2.2.2 ECMO成功撤機(jī)率 共有4項(xiàng)研究［4-5，7，9］比較了ECMO成功撤機(jī)率。其中ECMO聯(lián)用PP組共186例，單用ECMO組共251例，各研究間存在明顯異質(zhì)性（P=0.01，I2=72%）（圖3），經(jīng)敏感性分析得出，文獻(xiàn)［9］對(duì)整體異質(zhì)性影響較大，排除該文獻(xiàn)后各研究間不存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.25，I2=28%）（圖4），故采用固定效應(yīng)進(jìn)行合并分析，結(jié)果表明兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.58，95%CI：1.04～2.41，P=0.03）。因此，與單用ECMO相比，ECMO聯(lián)用PP能夠增加重度ARDS患者ECMO成功撤機(jī)率。

圖3 體外膜氧合單用與聯(lián)用俯臥位對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合征患者體外膜氧合成功撤機(jī)率的比較

圖4 排除偏倚文獻(xiàn)后體外膜氧合單用與聯(lián)用俯臥位對(duì)重度重度急性呼吸窘迫綜合征患者成功撤機(jī)率的比較

2.2.3 ECMO支持時(shí)間 共有6項(xiàng)研究［4-5，7-10］比較了ECMO支持時(shí)間。其中ECMO聯(lián)用PP組共306例，單用ECMO組共443例，各研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.01，I2=97%）（圖5），經(jīng)敏感性分析后，無論排除哪一項(xiàng)研究，各研究間仍存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行合并分析，結(jié)果表明兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=6.98，95%CI：1.22～12.73，P＜0.05）。因此，與單用ECMO相比，ECMO聯(lián)用PP治療重度ARDS患者的支持時(shí)間更長。

圖5 體外膜氧合單用與聯(lián)用俯臥位對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合征患者體外膜氧合支持時(shí)間的比較

2.2.4 PaO2/FiO2及Crs 共有2項(xiàng)研究［4，11］比較了PaO2/FiO2及Crs（圖6，圖7）。其中ECMO聯(lián)用PP組共51例，單用ECMO組共53例，研究間存在明顯異質(zhì)性（P=0.01，I2=84%、P=0.009，I2=66%），故采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行合并分析，結(jié)果表明兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=36.05，95%CI（6.05～66.05），P=0.02］及［MD=2.75，95%CI（0.94～4.57），P=0.003］。因此，與單用ECMO相比，ECMO聯(lián)用PP對(duì)于改善重度ARDS患者PaO2/FiO2及Crs的效果更佳。

圖6 體外膜氧合單用與聯(lián)用俯臥位對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合征患者氧合指數(shù)的比較

圖7 體外膜氧合單用與聯(lián)用俯臥位對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的比較

2.2.5 PP相關(guān)并發(fā)癥 共有5項(xiàng)研究［4，6，8，10-11］記錄了ECMO聯(lián)用PP組的PP相關(guān)并發(fā)癥，均未觀察到嚴(yán)重影響病情的并發(fā)癥（如非計(jì)劃性拔管、氣管導(dǎo)管移位和阻塞、ECMO管路或其他導(dǎo)管滑脫、大出血等）。其中文獻(xiàn)［9］報(bào)道了107例患者共326次PP（平均時(shí)間15 h），僅有21次（6%）發(fā)生了輕微的、可逆的并發(fā)癥，6次（2%）因呼吸或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而終止PP。因此，與單用ECMO相比，ECMO聯(lián)用PP幾乎不會(huì)對(duì)重度ARDS患者產(chǎn)生危及生命的并發(fā)癥。

2.3 發(fā)表偏倚法分析漏斗圖分析顯示（圖8），有關(guān)病死率和ECMO成功撤機(jī)率的研究文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚，其余7篇文獻(xiàn)未見明顯發(fā)表偏倚。

圖8 體外膜氧合單用與聯(lián)用俯臥位對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合征患者療效分析偏倚圖

3 討 論

ARDS的特征是不同病因引起的急性彌漫性肺損傷，伴有低氧血癥，有時(shí)還有高碳酸血癥，重度ARDS死亡率高達(dá)45%［12］。ECMO可明顯改善氣體交換，隨著技術(shù)突破和管理加強(qiáng)，ECMO救治ARDS的生存率較前有了顯著提高［13］，尤其在新型冠狀病毒疫情期間，V-V ECMO被廣泛用于救治常規(guī)治療無效的頑固性低氧血癥，降低了新冠肺炎患者的病死率［14］。PP已成為ARDS患者的治療標(biāo)準(zhǔn)，一項(xiàng)關(guān)于PP對(duì)ARDS患者預(yù)后影響的Meta分析顯示［1］，PP可顯著降低病死率，且ARDS越嚴(yán)重，對(duì)預(yù)后的益處越大。目前，已有多項(xiàng)研究表明［16-16］，在V-V ECMO期間進(jìn)行PP是可行的，幾乎不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。Franchineau等［17］進(jìn)行的一項(xiàng)生理研究證實(shí)了這種聯(lián)合治療方法有利于改善肺力學(xué)和降低VILI。因此，在V-V ECMO開始后，繼續(xù)進(jìn)行PP似乎有很強(qiáng)的理由。然而，在一項(xiàng)多中心研究［18］中發(fā)現(xiàn)，接受V-V ECMO治療的ARDS患者中，僅有6%在ECMO支持的前2天接受PP，15%在整個(gè)ECMO期間接受PP。盡管體外生命支持組織［19］也已推薦了ECMO聯(lián)合PP的療法，但其相比于單用ECMO對(duì)重度ARDS療效的影響是否有明顯差異，目前仍不明確。本研究中主要針對(duì)ECMO單用與聯(lián)用PP對(duì)重度ARDS的療效進(jìn)行Meta分析，以期為此聯(lián)合治療方法的臨床實(shí)踐提供有效證據(jù)。

本次分析顯示，與單用ECMO相比，ECMO聯(lián)用PP可以降低重度ARDS患者的病死率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能原因?yàn)椋菏紫?，PP的作用機(jī)制包括：①糾正頑固性低氧血癥：降低肺內(nèi)分流，改善通氣血流比，增加功能殘氣量。此外，體位引流也有助于氧合的改善。②改善高碳酸血癥：減少腹側(cè)區(qū)域肺泡死腔。③有助于肺保護(hù)性策略的實(shí)施：PP時(shí)胸膜腔內(nèi)重力壓力梯度分布更加均勻，促進(jìn)背側(cè)區(qū)域肺泡復(fù)張，同時(shí)降低腹側(cè)區(qū)域胸壁順應(yīng)性，減少肺泡過度膨脹，提高肺通氣均一性。其次，Munshi等［1］研究表明，對(duì)于中-重度ARDS患者，給予保護(hù)性通氣策略并且PP持續(xù)時(shí)間不少于12 h時(shí)，可顯著降低病死率，本次納入研究中，PP持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為17.5 h，達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)。再者，當(dāng)重度ARDS患者出現(xiàn)難治性低氧血癥時(shí)，盡管優(yōu)化了機(jī)械通氣及其他所有搶救手段（鎮(zhèn)靜、肌松、PP等），仍可能需要ECMO改善氣體交換，減少機(jī)械通氣對(duì)肺的負(fù)擔(dān)，讓肺“休息”，為治療原發(fā)病爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。ECMO技術(shù)發(fā)展至今，已逐漸成為生命支持的“終極武器”，據(jù)國際體外生命支持注冊(cè)中心報(bào)道［20］，V-V ECMO救治生存率約為67%，極大地提升了重度ARDS患者的生存率，ECMO聯(lián)用PP能夠進(jìn)一步加強(qiáng)肺保護(hù)。

本次分析顯示，與單用ECMO相比，ECMO聯(lián)用PP可以提高重度ARDS患者的ECMO成功撤機(jī)率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉?yàn)椋篍CMO撤機(jī)需具備以下條件［19，21］：①成功治療基礎(chǔ)疾病并且肺功能得到明顯改善（氧濃度分?jǐn)?shù)≤45%，呼氣末正壓≤10 cmH2O，吸氣峰壓≤27 cmH2O），ECMO總支持率≤30%；②呼吸機(jī)的設(shè)置仍然允許保護(hù)性肺通氣策略并且通過自身肺的CO2清除開始增加時(shí)，可以將ECMO的氧流量逐漸減小，在30～60 min內(nèi)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓虎垩髁恐饾u降至1.5 L/min，氧流量逐漸減少，最后關(guān)閉30～60 min，如果血?dú)獗３址€(wěn)定（動(dòng)脈氧飽和度≥95%，二氧化碳分壓≤50 mmHg），患者無呼吸困難則撤機(jī)。若患者在撤機(jī)后至少存活72 h，認(rèn)為ECMO撤機(jī)成功。能否成功撤機(jī)在很大程度上取決于原發(fā)疾病的治療以及肺氧合功能的改善，盡管ECMO能夠部分甚至完全替代肺功能，但對(duì)原發(fā)病并沒有實(shí)質(zhì)上的治療作用，而PP可通過前述作用機(jī)制對(duì)原發(fā)病的治療有所幫助。

本次分析顯示，與單用ECMO相比，ECMO聯(lián)用PP治療重度ARDS患者的ECMO支持時(shí)間更長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉?yàn)椋菏紫龋瑧?yīng)用ECMO支持的患者往往病情較重，大多數(shù)可能合并有多種基礎(chǔ)疾病，盡管給予ECMO支持，但仍有一部分患者最終死于休克和多臟器功能衰竭，而ECMO聯(lián)用PP組中死亡的患者ECMO支持時(shí)間相對(duì)較長，如Chaplin等［8］研究中，ECMO聯(lián)用PP組相比于單用ECMO組死亡患者ECMO支持時(shí)間為897 h vs.188 h。其次，納入研究中各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ECMO支持時(shí)間差異較大，可能與各地區(qū)ECMO技術(shù)以及撤機(jī)時(shí)機(jī)不均一相關(guān)，而ECMO支持時(shí)間又受多種因素影響，還需前瞻性、多中心隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

本次分析顯示，與單用ECMO相比，ECMO聯(lián)用PP對(duì)于改善重度ARDS患者PaO2/FiO2及Crs的效果更佳，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉?yàn)椋篤-V ECMO實(shí)質(zhì)上是利用體外循環(huán)和膜肺來完成肺的生理作用，是肺部保護(hù)性策略的終極手段，由納入文獻(xiàn)可看出，無論是單用ECMO還是聯(lián)用PP，患者的氧合都明顯改善，并且隨著時(shí)間推移PaO2/FiO2在不斷上升，但ECMO聯(lián)用PP組PaO2/FiO2改善更佳。PP對(duì)ARDS患者氧合的改善已被多項(xiàng)RCT驗(yàn)證，ECMO與PP聯(lián)用可加強(qiáng)肺保護(hù)性通氣，而且患者往往長期臥床，機(jī)械通氣時(shí)間長，氣道分泌物增多、痰液不易咳出，PP有助于體位引流，改善肺部感染，增強(qiáng)治療效果。關(guān)于Crs的改善，也得益于更好的肺保護(hù)性通氣實(shí)施以及肺復(fù)張，與Kimmoun等［22］和Franchineau等［17］研究相似，其PP時(shí)間分別為16 h和24 h，均為較長時(shí)間的PP。

本次分析顯示，與單用ECMO相比，ECMO聯(lián)用PP幾乎不會(huì)對(duì)重度ARDS患者產(chǎn)生危及生命的并發(fā)癥。對(duì)于ECMO患者進(jìn)行PP是具備一定挑戰(zhàn)性的，需經(jīng)訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施，但必須優(yōu)先考慮安全性，以最大程度地提高收益并最大程度地減少傷害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，在PP前應(yīng)評(píng)估體位改變可能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，并做好相應(yīng)準(zhǔn)備，如血管活性藥物、輸液或抗心律失常藥物等。PP過程中，如出現(xiàn)危及生命的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，應(yīng)立即進(jìn)行有針對(duì)性的處理，并終止PP［23］。Nie等［24］在護(hù)理應(yīng)用ECMO聯(lián)合PP的新冠肺炎患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中提到，盡管醫(yī)護(hù)人員穿戴防護(hù)服等增加了操作難度，但提前做好模擬演習(xí)，搬運(yùn)過程中指定一名總指揮，明確分工，就能很好的完成PP，而醫(yī)護(hù)需重點(diǎn)關(guān)注ECMO插管和穿刺點(diǎn)，同時(shí)牢固固定氣管插管，吸痰前應(yīng)充分輕敲背部。只要做好充足的準(zhǔn)備，ECMO聯(lián)用PP是安全、有效的。

盡管本次分析顯示，ECMO聯(lián)用PP治療重度ARDS患者的療效可能更好，但由于納入研究多為回顧性研究，不足以得出ECMO聯(lián)合PP與降低死亡率、增加撤機(jī)成功率等之間存在因果關(guān)系，證據(jù)力度不足。分析原因如下：首先，本次納入研究?jī)H一項(xiàng)RCT，其余均為回顧性研究，且多為單中心、樣本量較少的研究，證據(jù)質(zhì)量較低，干擾因素較多，主要原因在于需ECMO支持的ARDS患者數(shù)量相對(duì)較少，而且在排除禁忌后，符合PP條件的患者比例較低，并且能夠同時(shí)實(shí)施PP的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)也很少。在沒有開展ECMO聯(lián)合PP療效的RCT研究的情況下，很難確切地確定ECMO聯(lián)合PP是否有更好的療效。其次，PP的指征存在差異，沒有標(biāo)準(zhǔn)化。ECMO過程中實(shí)施PP的最佳時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間需要進(jìn)一步的研究，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)實(shí)施才能達(dá)到最佳治療目標(biāo)。在不同地區(qū)現(xiàn)實(shí)情況各不相同，對(duì)于ECMO患者沒有標(biāo)準(zhǔn)的PP流程導(dǎo)致PP的過程存在明顯的異質(zhì)性，不可避免的會(huì)導(dǎo)致信息偏倚。因此對(duì)于ECMO狀態(tài)下實(shí)施PP的指征、持續(xù)時(shí)間、終止標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)預(yù)后的影響均不明確，導(dǎo)致本次研究循證質(zhì)量較低。最后，納入研究在患者的選擇上存在一定偏移。在PP經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，可以更好的選擇PP的患者，而對(duì)于PP經(jīng)驗(yàn)不足的中心，ECMO聯(lián)合PP通常不會(huì)作為首選，當(dāng)面對(duì)ECMO治療效果較差的患者時(shí)，才會(huì)將ECMO聯(lián)合PP作為挽救性治療，造成ECMO聯(lián)合PP治療的患者病情可能更重，需要更長的時(shí)間去治愈。此外，在PP過程中需要更多的鎮(zhèn)靜藥和神經(jīng)肌肉阻滯劑來維持更深的鎮(zhèn)靜水平，降低自主呼吸頻率，因此需要更多的時(shí)間（更長的ECMO支持時(shí)間和ICU住院時(shí)間）來恢復(fù)。迄今為止，對(duì)于PP反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素、啟動(dòng)PP的時(shí)機(jī)以及在ECMO治療ARDS后實(shí)施PP仍缺乏共識(shí)，需要進(jìn)一步的研究。目前，一項(xiàng)大型RCT（Clinical Trials.gov，ref.NCT04139733）正在進(jìn)行，旨在研究ECMO早期聯(lián)合PP治療對(duì)重度ARDS患者預(yù)后的影響。

4 結(jié) 論

本次分析結(jié)合最新研究數(shù)據(jù)表明，與單用ECMO相比，ECMO聯(lián)用PP可以降低重度ARDS患者病死率，增加ECMO成功撤機(jī)率，ECMO支持時(shí)間更長，改善氧合指數(shù)及Crs的效果更佳，幾乎沒有并發(fā)癥或不良事件發(fā)生。ECMO聯(lián)用PP治療重度ARDS患者的療效可能更好，但由于納入研究多為回顧性研究，不足以得出ECMO聯(lián)合PP與降低死亡率、增加撤機(jī)成功率等之間存在因果關(guān)系，為了充分驗(yàn)證這種聯(lián)合治療的療效及安全性，有必要進(jìn)行更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的RCT。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。