劉淼淼，郭鋒偉，曹先通，王 雪，閆 煬

在體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助過程中，成人急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的死亡率為78%，而非AKI患者僅為20%［1］。AKI所表現(xiàn)出來的液體超負荷和機體代謝異常，導致患者病情加重、進展迅速，與危重患者死亡率增加密切相關［2］，治療通常聯(lián)合使用連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。CRRT將患者血液引出體外，通過濾器彌散和吸附作用，清除血液中的水和代謝產物。臨床常用的CRRT模式包括血液灌流、緩慢連續(xù)單純超濾、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析、連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）等，其中CVVH和CVVHDF兩種模式為臨床最常用［3］。對于單獨使用CRRT的CVVH或CVVHDF模式治療各類疾病已有不少研究報道［3-5］，然而，在ECMO聯(lián)合CRRT治療時CRRT相關模式的探討甚少。本研究通過分析發(fā)生AKI的ECMO輔助患者，探討CVVH和CVVHDF兩種模式在ECMO與CRRT聯(lián)合使用中對治療效果的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象選取本中心自2019年1月至2021年1月期間收治的發(fā)生AKI的ECMO輔助患者共21例，均采取ECMO與CRRT聯(lián)合治療，CRRT機器和管道經ECMO管道側枝并聯(lián)。根據(jù)不同的CRRT模式將患者分為CVVH組（n=11）和CVVHDF組（n=10）。AKI參考改善全球腎臟病預后組織2012年診斷標準［6］：①48 h內血肌酐水平升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；②已知或推測在過去7 d內肌酐值增加至基礎值的1.5倍及以上；③持續(xù)6 h尿量＜0.5 ml/（kg·h）。

根據(jù)患者情況選擇合適型號的ECMO插管。本研究中所有患者均使用ECMO機器和耗材套包（邁柯維，德國）、血液凈化機（百特，瑞典）、血液濾過器及管道（百特，瑞典，ST100）。4 000 ml成品置換液（青山利康，成都），同時需酌情補充碳酸氫鈉。常規(guī)肝素全身抗凝，維持活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）50～60 s、全血活化凝血時間（activated clotting time，ACT）180～200 s。

1.2 研究方法回顧收集各組患者的一般資料、ECMO輔助時間、CRRT濾器使用時間、內環(huán)境穩(wěn)定時間、總液體平衡狀態(tài)、ICU住院時間、感染情況及轉歸，對比治療前后血氣分析、肝功能、腎功能、血常規(guī)、感染生化指標等臨床指標的變化等，分析兩種連接方法可能對發(fā)生AKI的ECMO患者的影響。

1.3 統(tǒng)計方法定量變量符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）Q（Q1，Q3）表示；分類變量采用頻數(shù)（構成比）［n（%）］形式表示。定量變量若滿足正態(tài)分布，采用兩獨立樣本t檢驗分析組間差異，不滿足正態(tài)分布，采用wilcoxon秩和檢驗比較兩組間差異。分類變量采用Fisher精確檢驗比較兩組間差異。Logistic回歸采用最大似然法估計參數(shù)，但樣本量較小，可能會導致誤差過大。而Cox等人提出的確切Logistic回歸，該方法可應用于小樣本數(shù)據(jù)，或最大似然法結果不可靠的數(shù)據(jù)［7］。本研究小樣本采用精確logistic回歸，分析CVVHDF、CVVH二分類結局，以CVVH模式為參考基準，以性別、年齡、主動脈內球囊反搏輔助、ECMO模式、ECMO輔助時間和流量、CRRT濾器壽命、總液體平衡、內環(huán)境正常時間、ICU住院時間、轉歸、肌酐、尿素氮、腎小球濾過率、N端前腦鈉肽、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素、白蛋白、氧合指數(shù)、乳酸、血紅蛋白、白細胞、血小板、C反應蛋白、降鈣素原、病原學明確感染等為自變量，探索CVVHDF模式相對于CVVH模式，自變量的變化情況，采用SAS 9.4軟件做統(tǒng)計分析，P＜0.05認為統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基本情況CVVH組與CVVHDF組患者人數(shù)、性別、年齡、ECMO輔助時間、住院時間等見表1。

表1 CVVHDF組和CVVH組臨床指標比較

2.2 CRRT不同模式與指標間關系小樣本采用精確logistic回歸，CVVH、CVVHDF模式為二分類結局，以CVVH模式為參考基準，探索CVVHDF模式相對于CVVH模式，預測變量的變化情況，見表2。

表2 CVVH和CVVHDF模式精確logistic回歸

3 討 論

ECMO患者均為急危重癥患者，病情復雜，AKI發(fā)病率極高。CRRT是AKI的有效治療手段，ECMO與CRRT聯(lián)合使用已得到各ECMO中心的認同［2］。兩種治療方式聯(lián)合使用可在心肺功能充分支持的基礎上，嚴格液體管理，清除毒素和炎性介質，維護機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)［8-10］，可能改善患者預后［11］。

CRRT臨床采用哪種模式需根據(jù)患者病種、病情個體化選擇。CVVH模式和CVVHDF模式作為CRRT的常用模式，均能進行有效的液體管理，清除患者體內的代謝產物和炎性介質等，維持水電解質平衡［12-13］。前者主要通過血液濾過的方式清除血液的中小分子物質，后者在濾過清除中小分子的同時，通過血液透析方式使細胞因子、炎性介質等大分子物質得以清除［14-15］。因此，CVVHDF在CVVH基礎上增加了透析模式，加強物質交換，能緩慢、連續(xù)地清除血液中的毒素物質，可能有利于提高患者治療效果［16］。差異相關研究顯示，在非ECMO的AKI患者中，單獨使用CVVHDF模式比CVVH模式在死亡率、ICU費用及ICU住院時間等臨床指標上取得了更好的效果［3］，而對于膿毒癥合并AKI的患者來說，當以清除和控制炎癥反應為目標時，CVVH模式可能更有效改善患者全身炎癥反應及電解質紊亂，從而促進患者腎功能的恢復，應得到優(yōu)先選擇［4-5］。

本研究分析了ECMO聯(lián)合使用CRRT過程中不同CRRT模式對AKI患者的影響。研究發(fā)現(xiàn)CVVHDF和CVVH兩種模式下患者的總液體平衡狀態(tài)、CRRT濾器使用時間、ECMO輔助模式及輔助時間、ICU住院時間及轉歸均無統(tǒng)計學意義。在ECMO應用過程中聯(lián)用CRRT最常見的應用原因是治療和預防液體超負荷［17］。21例患者其中11人達到總液體平衡或負平衡，由于基礎疾病嚴重，循環(huán)極不穩(wěn)定，10人未能達成液體平衡。兩組患者濾器壽命均大于48 h，無論哪種CRRT模式，ECMO的抗凝均可達到濾器較長時間使用的要求。本研究ECMO輔助模式及時間亦無統(tǒng)計學差異，說明CRRT并聯(lián)入ECMO管道使用，無論哪種ECMO模式，均不增加ECMO循環(huán)系統(tǒng)負擔且不需增加抗凝強度。兩組患者預后無統(tǒng)計學差異，CRRT模式對患者臨床結局未產生影響，未能減少ECMO患者的死亡率，與Antonucci等的學者的研究成果一致［18］。

除血紅蛋白外，CVVHDF模式與CVVH模式下各項臨床指標血氣分析、肝功能、腎功能、血常規(guī)、感染生化等在治療前后的變化均無差異。對比治療前后，兩種CRRT模式均可清除肌酐、尿素、膽紅素、乳酸等代謝產物，維持或改善肝腎功能，糾正電解質和酸堿平衡紊亂，21例患者經治療最終均達到內環(huán)境穩(wěn)定的治療目的，且不增加或降低感染風險。CVVH模式中血紅蛋白偏低，可能與臨床治療中為達到更長時間的濾器使用壽命而提高前稀釋比例有關。

本研究結果顯示ECMO聯(lián)合使用CRRT中CVVH模式和CVVHDF模式，均可達到一定的治療效果，兩種模式在各臨床指標上不存在顯著差異，且不影響預后。雖然本研究樣本量相對小，可能存在研究偏倚，但仍可以繼續(xù)探索相關研究方向提供積極參考。