李呤雨，譚趙霞，秦 臻，喻 翔，汪 勃，周秀娟，劉 婷，羅 明，劉俠麗，周榮華，熊際月，杜 磊

為降低異體血需要量，華西醫(yī)院體外循環(huán)組根據(jù)血液破壞的相關(guān)因素［7］，于2020年6月至7月經(jīng)過多次試用、推行，形成綜合血液管理（Huaxi integrated blood management，HIBM）策略。本研究回顧分析實施前、后數(shù)據(jù)，評估HIBM是否能改善患者預(yù)后。為獲得更好的統(tǒng)計學(xué)效能，采用發(fā)生頻率最高的并發(fā)癥-急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），作為主要指標(biāo)。本研究將會為改善心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）下的心血管手術(shù)預(yù)后提供重要思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月1日 至2020年12月31日在四川大學(xué)華西醫(yī)院行CPB下心血管手術(shù)的成年（≥18周歲）患者臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病手術(shù)；②心臟移植手術(shù)；③肺栓塞手術(shù)；④CPB下行開胸探查及心包剝離手術(shù)。另外，手術(shù)后4 h內(nèi)死亡患者不納入分析。收集數(shù)據(jù)包括患者的一般情況、術(shù)中資料、術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

1.2 麻醉與CPB管理整個觀察期間，麻醉誘導(dǎo)維持及轉(zhuǎn)中管理均采用相同策略。CPB使用材料包括Stockert S5人工心肺機（德國）、膜式氧合器（Medtronic，美國）、負(fù)壓調(diào)節(jié)器（西安西京醫(yī)療用品有限公司），預(yù)充液為佳樂施、25%甘露醇250 ml、30 mg肝素抗凝。全身肝素化（3 mg/kg）后建立CPB。術(shù)中維持活化凝血時間（activated clotting time，ACT）＞480 s。根據(jù)手術(shù)需要，瓣膜置換、心臟腫瘤、冠狀動脈旁路移植術(shù)、無需停循環(huán)的大血管手術(shù)維持最低鼻咽溫34℃，需要停循環(huán)的手術(shù)維持最低鼻咽溫24℃左右。

心肌保護(hù)均采用含血心臟停搏液（晶體∶血液1∶4），經(jīng)主動脈根部或左、右冠狀動脈順行灌注，或經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注。返回停搏液直接入循環(huán)。轉(zhuǎn)中維持紅細(xì)胞壓積＞0.20、靜脈血氧飽和度＞70%、平均動脈壓50～80 mmHg。

1.3 HIBM根據(jù)CPB中異體血需要量增加原因，HIBM包括減少預(yù)充量（使用整合微栓過濾器的膜肺、改進(jìn)管道、使用逆預(yù)充技術(shù)）、負(fù)壓輔助靜脈引流（vacuum assist venous drainage，VAVD）裝置（西安西京醫(yī)療用品有限公司）常規(guī)使用、改善凝血功能（血小板分離技術(shù)、剩余機血管理技術(shù)）、減少血液丟失技術(shù)（自體血液回收技術(shù)、CPB管道洗滌）、減少異物（必要時安裝超濾）。

根據(jù)HIBM實施時間將患者分為3組：實施前（2019.1.1～2020.5.31）、推行期（開始實施HIBM部分策略，2020.6.1～2020.7.31）、實施后（2020.8.1～2020.12.31）。

1.4 結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）。根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）診斷標(biāo)準(zhǔn)［7-8］：Ⅰ級：血肌酐增加≥3 mg/L（26.4μmol/L），或比術(shù)前血肌酐增加1.5～2倍，或6 h尿量＜0.5 ml/kg；Ⅱ級：比術(shù)前血肌酐增加2～3倍，或12 h尿量＜0.5 ml/kg；Ⅲ級：血肌酐增加＞3倍術(shù)前肌酐；或血肌酐增加≥40 mg/L（354 μmol/L）且急性增加超過5 mg/L（44μmol/L），或24 h尿量＜0.3 ml/kg，或需要透析治療。

次要結(jié)局指標(biāo)包括住院期間全因死亡率、應(yīng)用體外膜氧合或主動脈內(nèi)球囊反搏輔助、二次開胸手術(shù)止血和消化系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后全因死亡定義為從手術(shù)結(jié)束4 h到出院期間任何原因?qū)е碌乃劳?。消化系統(tǒng)并發(fā)癥［9］定義為以下任何一種情況：①腸系膜出血；②胃腸出血；③肝膽胰功能障礙；④機械性腸梗阻；⑤芽孢桿菌結(jié)腸炎。

這些熱詞也許成不了主流，但卻比主流更紅火。2018年的帷幕即將落下，如果說，它們構(gòu)成了公共的“大眾”文化與社會記憶的框架，但每個人的真實經(jīng)驗的色彩斑斕、背景各異，定不是“小時代”所能命名的。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0和Graphpad統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行Summary T-Test檢驗；非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（25%，75%）表示，使用秩和檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，進(jìn)行卡方檢驗。HIBM對AKI影響（實施后vs.實施前）使用邏輯回歸分析，矯正分為2步，第一步使用性別、年齡、術(shù)前合并癥、手術(shù)方式、阻斷時間、CPB時間矯正；第二步使用以上指標(biāo)，以及紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板矯正。風(fēng)險評估使用OR（比值比）和95%CI（可信區(qū)間）表示，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況共3 809例患者納入研究，因先天性心臟病手術(shù)、其他手術(shù)類型（包括心臟移植、肺栓塞、CPB下行開胸探查及心包剝離手術(shù)）分別排除473例和44例，剩余3 292例患者納入統(tǒng)計分析，其中男性1 629例（49.5%），年齡18～80（54±11）歲，體重28～165（61±11）kg。

實施后瓣膜手術(shù)的比例低于實施前（67%vs.76%），而大血管手術(shù)量則顯著高于實施前（22.7%vs.14.7%，P＜0.001），主動脈阻斷時間長，但圍術(shù)期紅細(xì)胞、血漿和血小板輸血量則顯著降低。推行期間，患者的平均輸血量低于實施前而高于實施后。3組患者術(shù)前合并癥，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。璺危┑染鶡o明顯統(tǒng)計學(xué)差異。見表1、圖1。

表1 三組患者的一般情況比較

圖1 HIBM實施前、推行期、實施后患者手術(shù)種類

2.2 AKI并發(fā)癥HIBM實施前、推行期、實施后患者AKI的情況見表2。

表2 HIBM實施前、推行期和實施后急性腎損傷并發(fā)癥率

2.3 HIBM對AKI的影響為進(jìn)一步分析HIBM對AKI的影響，首先使用邏輯回歸分析尋找AKI的風(fēng)險因素。患者性別、年齡、術(shù)前高血壓、糖尿病、阻斷時間、CPB時間、異體血輸入為AKI的風(fēng)險因素。經(jīng)多因素邏輯回歸分析后，患者年齡、高血壓、CPB時間、紅細(xì)胞輸入被鑒定為AKI的獨立風(fēng)險因素。詳見表3。

表3 術(shù)后AKI風(fēng)險因素分析

邏輯回歸分析顯示，與HIBM實施前比較，實施后總?cè)巳篈KI發(fā)生風(fēng)險呈現(xiàn)降低趨勢（P=0.116）（表4）。使用性別、年齡、術(shù)前合并癥、手術(shù)方式、阻斷時間、CPB時間矯正后，這一趨勢未變。使用以上指標(biāo)，以及紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板矯正后，則這一趨勢消失。

在瓣膜手術(shù)中，HIBM組AKI發(fā)生風(fēng)險顯著低于實施前。使用性別、年齡、術(shù)前合并癥、手術(shù)方式、阻斷時間、CPB時間矯正后，仍保持統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.042）。然而使用以上指標(biāo)，以及紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板矯正后，這一差異不再有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.927）。見表4。

表4 HIBM實施前后對瓣膜手術(shù)患者AKI的影響

2.4 其他不良事件與HIBM實施前比較，實施后患者術(shù)后死亡率、應(yīng)用體外膜氧合或主動脈內(nèi)球囊反搏、二次開胸、消化系統(tǒng)并發(fā)癥等均有不同程度下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異。見表5。

表5 HIBM實施前、中、后不良事件發(fā)生率［n（%）］

3 討 論

本研究通過對3 292名行CPB心血管手術(shù)的患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，HIBM降低患者輸血風(fēng)險的同時，使AKI發(fā)生率降低17%（從14.2%降低至11.8%）。這在瓣膜手術(shù)患者中更為顯著：這一策略的實施使AKI發(fā)生率下降30%，發(fā)生風(fēng)險降低至0.7。

輸血問題一直阻礙著現(xiàn)代心血管外科的發(fā)展。研究［10］顯示，隨著術(shù)后血紅蛋白的降低，患者的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增加［3］。隨著輸血量的增加，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也會增加。因此，對于此類患者，何時輸血和輸多少血的問題依然困擾著臨床。事實上，決定是否輸血是一個平衡低血紅蛋白-輸血風(fēng)險的糾結(jié)僵局，而通過血液保護(hù)策略減少出血是打破這一僵局的重要措施。根據(jù)術(shù)中血液破壞的原因，HIBM能夠降低80%的輸血量，并可保持較高術(shù)后血紅蛋白水平。

為評價這一策略對預(yù)后的影響，本研究選擇了發(fā)生率較高的術(shù)后并發(fā)癥-AKI作為主要指標(biāo)，而這一指標(biāo)與輸血呈現(xiàn)顯著相關(guān)性［6，11］，輸血增加AKI的發(fā)生風(fēng)險也與本結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管HIBM實施后大血管手術(shù)的比例增加，但依然呈現(xiàn)出AKI減少趨勢。為避免手術(shù)種類對AKI的影響，本研究對瓣膜手術(shù)患者進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HIBM能夠顯著降低AKI的發(fā)生風(fēng)險，但使用輸血因素矯正后，則顯著性消失。這些證據(jù)提示，HIBM可能通過降低輸血而降低AKI的風(fēng)險。

盡管死亡［12-13］、術(shù)后心肌梗死［14］、胃腸道并發(fā)癥［9，15］等也與輸血密切相關(guān)，但本研究并未發(fā)現(xiàn)HIBM實施前、中、后三組患者術(shù)后的死亡率、應(yīng)用體外膜氧合或主動脈內(nèi)球囊反搏、出血、消化系統(tǒng)并發(fā)癥，以及非瓣膜置換手術(shù)患者AKI的發(fā)生率有顯著差異。這一結(jié)果與David Mazer等的研究相似［16］，心臟手術(shù)中，限制性輸血策略（術(shù)中或術(shù)后血蛋白低于7.5 g/L）患者的輸血量顯著低于開放性輸血策略（術(shù)中或術(shù)后在ICU時血紅蛋白低于9.5 g/L，或在非ICU病房時血紅蛋白低于8.5 g/L），但2組患者的全因死亡率、心肌梗死、中風(fēng)，或新發(fā)腎衰竭相似。其原因可能有以下幾個：①相對于AKI，死亡、心肌梗死、新發(fā)腎衰竭等不良事件發(fā)生率較低，因此需要更多樣本量觀察HIBM對這些并發(fā)癥的影響；②手術(shù)因素，特別是大血管手術(shù)，對這些預(yù)后指標(biāo)的影響較大，因此成為重要干擾因素而影響了本研究結(jié)果。

事實上，來自阜外醫(yī)院CPB的報道也得出了相似的結(jié)果：降低CPB系統(tǒng)預(yù)充能減少成人患者血制品輸注率及平均輸注量，并減少胸腔引流量、縮短機械通氣時間，但對術(shù)后并發(fā)癥（腦血管事件、肝功能衰竭、腎功能衰竭、心肌梗死）并無減少作用［17］。這可能也與樣本量較少有關(guān)。

需要指出的是，對于HIBM的每一個策略，仍需要進(jìn)一步確定其使用范圍，分析、驗證其在臨床中的價值。例如：減少預(yù)充量能夠提高術(shù)中血紅蛋白濃度，降低輸血風(fēng)險。然而血紅蛋白水平并非越高越好。在前期研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血紅蛋白高于120 g/L，則有增加術(shù)后并發(fā)癥趨勢［10］。因此對于術(shù)前高血紅蛋白患者，是否需要其他措施，如血液分離技術(shù)，降低CPB中血紅蛋白濃度？再如，術(shù)后將CPB管道和膜肺的血液洗滌后回輸給患者（大約可回收250 ml），這些紅細(xì)胞是否會迅速被破壞而增加了游離血紅蛋白對機體的損傷？這些問題仍需要進(jìn)一步探索。

盡管如此，本研究仍可說明，HIBM能夠降低瓣膜手術(shù)患者術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險，這一作用可能與降低血制品輸注量有關(guān)。此策略在臨床中實施簡單有效，因此值得推薦。