金 屏，徐臣年，翟蒙恩，周國磊，馬燕燕，郭 紅，劉 洋，楊 劍

主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）是常見的主動脈瓣膜病，以往開胸行主動瓣膜置換（surgical active valve replacement，SAVR），對于高齡、心功能差等高?；颊唢L(fēng)險高。而不能耐受SAVR的AR患者，病情逐步加重，將嚴重威脅患者生命及生活質(zhì)量。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）通過微創(chuàng)途徑置換原有病變瓣膜，成為瓣膜病介入治療的新手段。目前TAVR適應(yīng)證為不能接受SAVR的高齡高危主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者［1-3］，對不能行SAVR的AR患者，本中心嘗試經(jīng)股動脈TAVR治療。同時結(jié)合多種不同的計算機建模模擬患者病變主動脈瓣模型，輔助對解剖結(jié)構(gòu)的認識［4-5］。筆者回顧性研究2020年1月至2021年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院TAVR治療AR患者28例，總結(jié)TAVR治療AR臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 患者資料病例選取2020年1月至2021年1月在本院心血管外科接受TAVR手術(shù)的AR患者28例，患者平均年齡、性別、術(shù)前診斷、心功能分級等一般情況、術(shù)前超聲測量AR平均反流量、AR同時伴二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）平均反流量、伴三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）平均反流量、瓣環(huán)直徑、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左室舒張末期容積（end-diastolic volume，EDV）等狀況均見表1。

1.2 術(shù)前檢查及評估術(shù)前常規(guī)檢查，所有患者行經(jīng)胸彩色多普勒超聲以完善術(shù)前檢查，同時明確AR診斷、AR反流量、以及LVEF、左室橫徑（left ventricular diameter，LVD）和長徑等心功能指標(biāo)（表1，圖1）。

圖1 術(shù)前超聲檢查明確主動脈瓣關(guān)閉不全診斷及程度

術(shù)前行CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查（德國西門子公司Flash CT），經(jīng)肘靜脈注射造影劑優(yōu)維顯100 ml（3.0 ml/s），掃描范圍自主動脈弓至恥骨聯(lián)合。掃描后DICOM（醫(yī)學(xué)數(shù)字影像和通訊）格式導(dǎo)入Mimics 21.0軟件，對主動脈瓣、主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)、股動脈入路等進行三維重建并測量瓣環(huán)長短徑、升主動脈直徑、左室流出道、左右冠脈開口距瓣環(huán)平面距離等（圖2）。影像資料提取范圍包括整個主動脈瓣、主動脈竇部部分，重建模型行表面修飾，并以立體光刻（stereo lithography，STL）格式導(dǎo)出模型并利用3D打印技術(shù)制作主動脈根部模型進行術(shù)前評估，明確個體化手術(shù)方案的制定（圖3）重建過程參考文獻［11］。

圖2 術(shù)前CT血管成像影像學(xué)評估

圖3 術(shù)前計算機重建及3D打印影像學(xué)評估

1.3 介入手術(shù)過程全麻后顯露并穿刺患者右側(cè)股動脈，置入股鞘（6 F）；穿刺患者右側(cè)橈動脈，置入橈動脈鞘管（5 F）。豬尾巴導(dǎo)管（5 F）經(jīng)逆行途徑置于主動脈根部，造影。泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)AL2導(dǎo)管至主動脈根部。置換直頭泥鰍導(dǎo)絲（260 cm），引導(dǎo)AL2導(dǎo)管通過主動脈瓣，并置入主動脈鞘管（20 F）。AL2導(dǎo)管內(nèi)送入lunderquist導(dǎo)絲，并留于左心室，撤出AL2導(dǎo)管。造影顯示主動脈根部，觀察瓣環(huán)大小及反流。結(jié)合術(shù)中經(jīng)食管超聲結(jié)果及術(shù)前CT評估結(jié)果，選用相應(yīng)型號Venus-A瓣膜（中國杭州啟明公司）或VitaFlow瓣膜（中國上海微創(chuàng)公司）。瓣膜輸送系統(tǒng)沿lunderquist導(dǎo)絲到達瓣環(huán)水平，造影并調(diào)整釋放位置，釋放瓣膜后造影顯示瓣膜位置及判斷是否發(fā)生并發(fā)癥。同時觀察患者血壓等心電監(jiān)護指標(biāo)，術(shù)后即刻經(jīng)食道超聲監(jiān)測瓣膜位置、瓣葉開閉情況，確認正常后，撤出系統(tǒng)。密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，病情平穩(wěn)后送至監(jiān)護室觀察，持續(xù)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房治療（圖4）。手術(shù)過程可參考文獻［10］。

圖4 術(shù)中造影顯示經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜釋放過程

1.4 隨訪與數(shù)據(jù)分析患者于普通病房中應(yīng)密切觀察生命體征、心律及液體出入量，術(shù)后第3日復(fù)查超聲心動圖，確定無并發(fā)癥后，術(shù)后第4日患者出院，于術(shù)后1、3、6、12個月門診復(fù)查隨訪，后每年復(fù)診，記錄并統(tǒng)計LVEF值、EDV、LVD等數(shù)據(jù)，并與術(shù)前數(shù)據(jù)進行比較分析，監(jiān)測并評估并發(fā)癥情況。

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 21.0軟件分析。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以率表示，LVEF、EDV、LVD等數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全組28例患者均成功完成手術(shù)，總體手術(shù)時間（98.28±35.26）min，其中血管造影照射時間（31.38±4.75）min，術(shù)后至出院平均時間間隔（5.00±2.14）d，總住院時間（9.75±3.07）d。介入器械使用情況：Venus-A瓣膜20枚，VitaFlow瓣膜8枚。主動脈瓣流速（181.32±61.90）cm/s，跨主動脈瓣壓差（14.85±10.78）mmHg。術(shù)后患者常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動圖復(fù)查，部分患者行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，主要觀察瓣膜位置情況、評估瓣周漏等并發(fā)癥以及主動脈瓣反流量改善情況（圖5）。主要并發(fā)癥包括瓣周漏2例（7.14%），分別為2 ml，3 ml；2例患者因竇性心動過緩分別于術(shù)后6 d及1年植入起搏器（7.14%）。全組患者隨訪中無死亡，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪超聲結(jié)果提示全組患者心功能均有不同程度改善，AR減少或基本消失，MR和TR消失或明顯減少，心臟結(jié)構(gòu)逐漸重塑（圖6）。

圖5 術(shù)后經(jīng)食道超聲檢查

圖6 術(shù)后3個月心臟超聲隨訪結(jié)果比較

3 討 論

AR是常見的以舒張期血液從主動脈反流進入左心室為特征的瓣膜病，可由多種病因引起，并可影響主動脈瓣尖或主動脈根部。AR患者的臨床表現(xiàn)取決于反流的嚴重程度，AR患者病情長期進展，心腔會出現(xiàn)適應(yīng)性改變。超聲心動圖是確定AR病因及嚴重程度的主要方法。AR患者的病理生理學(xué)、血液動力學(xué)及臨床表現(xiàn)取決于反流嚴重程度和病程長短。長期AR導(dǎo)致左心室擴張，心功能嚴重受損，威脅患者健康及生活質(zhì)量。老年退行性瓣膜病變患者心功能較差，接受SAVR風(fēng)險高，隨著患者安全性要求不斷提高，TAVR成為SAVR之外的另一選擇。然而，TAVR體外手術(shù)模擬和介入方案選擇被視為是提高手術(shù)成功率和患者安全性的重要因素［6-8］。目前國內(nèi)越來越多的中心嘗試開展TAVR，病例數(shù)不斷增長，但利用影像學(xué)重建技術(shù)、3D打印技術(shù)以及計算機建模模型輔助TAVR手術(shù)的中心和報道均較少［13-15］。計算機建模技術(shù)及3D打印技術(shù)能夠充分模擬患者主動脈瓣的解剖結(jié)構(gòu)以及毗鄰組織關(guān)系，具有患者個體化特征，能夠使術(shù)者更好地理解復(fù)雜心臟解剖或變異［9-10］。計算機建模模型也可以被分割成不同截面，對于手術(shù)訓(xùn)練大有裨益，在心血管領(lǐng)域用于完善患者術(shù)前風(fēng)險評估，已經(jīng)取得了部分成功的臨床經(jīng)驗［11-16］。

與主動脈瓣狹窄不同，單純性AR患者沒有瓣膜鈣化及環(huán)形擴張，使TAVR治療AR更為復(fù)雜。歐洲心臟病調(diào)查顯示嚴重AR和LVEF在30%～50%之間的患者接受介入治療，只有3%左右的LVEF＜30%的患者接受手術(shù)治療，高齡和并發(fā)癥多常導(dǎo)致最終采取保守治療，患者年死亡率約為10%～20%［17］。雖然不被指南所推薦，對于高風(fēng)險的嚴重先天性AR，TAVR似乎是合理的選擇。TAVR的一項meta分析證明了TAVR應(yīng)用于高危先天性AR患者的可行性［18］。首先，大約50%的AR病因是由于主動脈病變，而非先天性瓣膜功能障礙。這種并發(fā)嚴重AR和主動脈根部病理性擴張限制了目前使用的介入瓣膜應(yīng)用，一般認為TAVR不適用于直徑超過30 mm的升主動脈擴張患者。此外，原發(fā)性單純性AR患者左心室的擴張，瓣膜少有鈣化，介入瓣膜缺少錨定點，導(dǎo)致瓣膜移位的風(fēng)險增加。然而，與第一代TAVR瓣膜相比，新一代器械具有可回收和特定的錨定技術(shù)［19］。其他專用于治療AR的介入瓣膜也處于不同的臨床試驗階段［20-21］。雖然TAVR最常用于主動脈瓣狹窄，但它越來越多地用于AR患者，改善預(yù)后，預(yù)防長期并發(fā)癥。

有關(guān)瓣膜的選擇，由于AR缺少鈣化支撐或錨定點，在TAVR術(shù)中易發(fā)生瓣膜移位、瓣周漏、需要瓣中瓣的幾率高等風(fēng)險。對于AR患者，其常伴有主動脈根部、升主動脈的擴張，此類患者，通常建議行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。而其中僅1/5 LVEF＜50%的老年重度AR患者接受了外科手術(shù)，未治療患者的死亡率逐年遞增20%［17］，單純AR患者行TAVR治療前應(yīng)充分考慮解剖適應(yīng)證選擇，主要評估指標(biāo)包括左室流出道大小、瓣環(huán)長短徑以及升主動脈擴張情況。單純AR行經(jīng)心尖TAVR時，J-Valve（蘇州杰成科技有限公司）的錨定結(jié)構(gòu)有利于瓣膜的穩(wěn)定，對于瓣環(huán)直徑大于30 mm的患者，本中心也采用補片縫合技術(shù)以增加摩擦力的方法，提高瓣膜實際應(yīng)用過程中的錨定支撐能力。經(jīng)股動脈途徑，本中心較常選用長支架自膨式瓣膜，如本研究中的Venus與Vita Flow瓣膜，在術(shù)前影像學(xué)評估輔助確定瓣膜型號時，通常按大于瓣環(huán)測量直徑的15%～20%的標(biāo)準(zhǔn)選擇接近型號的介入瓣膜。在術(shù)中釋放環(huán)節(jié)，瓣膜釋放成功與否則更多的依賴于釋放技術(shù)，如初始定位的準(zhǔn)確性、多體位反復(fù)判斷釋放位置的錨定程度以及高速起搏狀態(tài)下快速釋放及術(shù)者之間的協(xié)同配合。

本研究納入的28例AR患者均在術(shù)前進行完善的影像學(xué)評估，選擇合適型號的介入瓣膜及手術(shù)方案，利用計算機建模技術(shù)制作主動脈瓣模型，術(shù)前即對患者解剖結(jié)構(gòu)有充分的認識，為成功行經(jīng)股動脈TAVR提供保障，術(shù)后患者恢復(fù)良好，癥狀改善，目前定期隨訪。術(shù)后CTA數(shù)據(jù)重建后仍可進行術(shù)后影像學(xué)評估，同時也為醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)教育提供便利。本研究驗證了股動脈途徑TAVR治療AR的有效性及安全性，同時也反映了計算機建模技術(shù)在輔助TAVR術(shù)前影像學(xué)評估的作用。

綜上，經(jīng)股動脈途徑TAVR治療AR的近中期療效較好，其確切治療效果仍需要長期大樣本的臨床試驗結(jié)果的驗證。計算機建模模型與成像工具相結(jié)合，提供了良好的手術(shù)前后評估及再評估手段，已成為TAVR順利實施的有力輔助手段。誠然，本研究中的計算機建模只是初步經(jīng)驗，只能提供影像學(xué)輔助作用，如能引入有限元分析等量化模擬指標(biāo)進行模擬，將可能得到更為真實的模擬效果。