龐寧

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)、國(guó)家依據(jù)法律法規(guī)，提供給保障范圍內(nèi)勞動(dòng)者在患病時(shí)的基本醫(yī)療需求，從而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，包括三大層次，即個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療救助。隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)，醫(yī)保支付已占據(jù)醫(yī)院收入舉足輕重的地位，醫(yī)保政策越來越受到醫(yī)院重視，醫(yī)院醫(yī)保辦的職能日益擴(kuò)大，地位也在不斷提高。當(dāng)前，我國(guó)人口流動(dòng)節(jié)奏不斷加快，且受到醫(yī)療資源不均勻分布影響，患者的異地就醫(yī)需求增大。在此背景下，我國(guó)積極探索異地醫(yī)保的實(shí)時(shí)結(jié)算管理措施，確保參保人員診療需求的有效滿足，有助于醫(yī)保體系的建設(shè)與發(fā)展，確保醫(yī)保由全民皆有進(jìn)入全民同網(wǎng)[1]。文章將以三甲醫(yī)院患者為對(duì)象，探究三甲醫(yī)院異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀分析和對(duì)策，詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某三甲醫(yī)院異地就醫(yī)享受醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者為對(duì)象，研究時(shí)間為2019年1—12月。

1.2 方法

詳細(xì)統(tǒng)計(jì)某三甲醫(yī)院異地就醫(yī)享受醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者的數(shù)量，并詳細(xì)記錄結(jié)算者來源情況、科室分布、患病種類等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件對(duì)比分析，計(jì)量資料使用方差分析，以（）表示；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三甲醫(yī)院中異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算者分布情況

三甲醫(yī)院在2019年1—12月中，全年醫(yī)院入院患者總?cè)藬?shù)81 210例，其中醫(yī)院異地醫(yī)保入院患者總?cè)藬?shù)33 021例，占全院入院患者人數(shù)比例約41%。全年醫(yī)院出院結(jié)算患者總?cè)藬?shù)81 010例，其中異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者共32 013例，占全院結(jié)算總?cè)藬?shù)約40%的比例。1月2 105例，2月1 496例，3月2 154例，4月2 454例，5月 2 565例，6月 2 421例，7月 3 105例，8月 3 110例，9月3 180例，10月2 838例，11月3 164例，12月3 421例，詳細(xì)如表1所示。

表1 異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算者全年人數(shù)分布情況分析（%）

2.2 異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者的來源情況分析

在三甲醫(yī)院享受異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者所屬的省份中，2019年異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算外省市患者來源構(gòu)成的前10位省市為：河北省占比最多29%（9 283/32 013），其次是內(nèi)蒙古自治區(qū) 17%（5 442/32 013）、山東省 15%（4 801/32 013）、山西省12%（3 841/32 013）、黑龍江省7%（2 240/32 013）、遼寧省6%（1 920/32 013）、河南省5%（1 600/32 013）、江蘇省4%（1 290/32 013）、吉林省3%（960/32 013）、安徽省2%（640/32 013）。

2.3 異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算者的科室情況及費(fèi)用分析

享受異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者就診科室分布如下所示：頭頸外科313例，骨科363例，泌尿外科383例，中西醫(yī)科544例，婦科791例，肝膽外科986例，介入科1 079例，腎內(nèi)科1 160例，胸外科1 358例，淋巴內(nèi)科1 572例，胃腸外科2 191例，胸內(nèi)科2 556例，消化內(nèi)科2 880例，乳腺科3 065例，放療科3 488例，日間科9 286例。不同科室異地醫(yī)保平均住院費(fèi)用比較，由高到低依次是肝膽外科、胃腸外科、泌尿外科、胸外科、放療科、骨科、介入科、頭頸外科、中西醫(yī)科、婦科、淋巴內(nèi)科、腎內(nèi)科、日間科、乳腺科、胸內(nèi)科、消化內(nèi)科。詳細(xì)如表2所示。

表2 異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算者科室情況分析（元，）

表2 異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算者科室情況分析（元，）

科室 例數(shù) 住院平均費(fèi)用頭頸外科 311 27 123.88±146.86骨科 363 39 943.86±375.21泌尿外科 383 59 651.56±252.27中西醫(yī)科 544 16 059.47±214.76婦科 791 13 844.39±3 358.97肝膽外科 986 68 446.03±578.97介入科 1 079 31 958.61±435.76腎內(nèi)科 1 160 10 033.04±543.76胸外科 1 358 46 238.79±473.87淋巴內(nèi)科 1 572 13 139.39±686.90胃腸外科 2 191 61 945.17±431.65胸內(nèi)科 2 556 9 001.48±45.49消化內(nèi)科 2 880 6 729.70±55.45乳腺科 3 065 9 455.09±56.54放療科 3 488 44 519.71±435.76日間科 9 286 9 809.75±56.09 F值 - 12.523 1 P值 - 0.000 0

3 討論

3.1 異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算存在問題

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，越來越多的參保人員由于學(xué)習(xí)或工作需要，長(zhǎng)期居住在異地[2-4]。本次研究結(jié)果可見，三甲醫(yī)院在2019年1—12月中，享受異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者共32 013例，同比2018年1—12月中的28 082例，增加了3 931例，增幅為14%。由于參?；颊呋诙喾N需求來到異地就醫(yī)，使得這些患者所涵蓋的群體類別也呈現(xiàn)出多樣化的趨勢(shì)，其中主要包含：異地轉(zhuǎn)診者、常駐異地者、異地長(zhǎng)期居住者、異地安置退休者[5-8]。本研究認(rèn)為，享受異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者的基數(shù)大以及群體類別雜這兩方面因素都在增加三甲醫(yī)院的就診壓力。異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算周期變長(zhǎng)，就診患者出院存在排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)等現(xiàn)象已逐漸顯現(xiàn)[9-11]。

本研究通過對(duì)享受異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者參保地的分析發(fā)現(xiàn)，來自河北省的患者占比最多，總?cè)藬?shù)達(dá)到9 283例，其次是內(nèi)蒙古自治區(qū)、山東省、山西省、黑龍江省、遼寧省、河南省、江蘇省、吉林省、安徽省等。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)享受異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者的主要病種分布也較為分散。針對(duì)異地就診患者主要病種與就診科室分析，異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者就診科室如下所示：頭頸外科313例，骨科363例，泌尿外科383例，中西醫(yī)科544例，婦科791例，肝膽外科986例，介入科1 079例，腎內(nèi)科1 160例，胸外科1 358例，淋巴內(nèi)科1 572例，胃腸外科2 191例，胸內(nèi)科2 556例，消化內(nèi)科2 880例，乳腺科3 065例，放療科3 488例，日間科9 286例。在實(shí)際操作中，地區(qū)與病種的不同會(huì)造成有關(guān)規(guī)定存在差異，這會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致具體操作流程缺乏詳細(xì)回答和解釋[12-13]。本研究認(rèn)為，以上問題會(huì)影響到三甲醫(yī)院異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算工作的高效開展，也會(huì)對(duì)患者期望享受異地就診的訴求造成阻礙。

3.2 異地醫(yī)保管理規(guī)范

3.2.1 規(guī)范便捷 堅(jiān)持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。

3.2.2 循序漸進(jìn) 堅(jiān)持先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補(bǔ)充保險(xiǎn)，結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)際情況，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)，穩(wěn)步全面推進(jìn)直接結(jié)算工作。

3.2.3 有序就醫(yī) 堅(jiān)持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合，與分級(jí)診療制度的推進(jìn)相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

3.2.4 統(tǒng)一管理 堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。

3.3 改善措施

3.3.1 加大宣傳力度，對(duì)解答途徑不斷創(chuàng)新 參保地醫(yī)保部門需采用系列活動(dòng)，或發(fā)放宣傳手冊(cè)、報(bào)紙期刊、廣播、新聞等方式，向人們講述異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算政策。針對(duì)大多數(shù)患者，醫(yī)院可采用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展教育，如加大官方網(wǎng)站、公眾號(hào)的使用力度。另外，醫(yī)院可利用更多政策查詢方式與備案方式，如APP等，提供給患者便利。若患者文化水平低，則采用通俗易懂等方式進(jìn)行教育。

3.3.2 加強(qiáng)區(qū)域合作，促使資源配置更加優(yōu)化 區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)需采用多層次、多形式、多途徑合作，探索新型醫(yī)療模式，與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相結(jié)合，跨區(qū)域建設(shè)?？坡?lián)盟，促使疑難雜癥、重大疾病的救治能力提高，使用人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作，促使服務(wù)效率提高。完善分級(jí)診療轉(zhuǎn)診有關(guān)制度，避免浪費(fèi)醫(yī)?；鹋c醫(yī)療資源，優(yōu)化配置醫(yī)療資源[14]。

3.3.3 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)明確，保障患者個(gè)人權(quán)益 異地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄存在差異，患者醫(yī)保報(bào)銷比例不同。因此，患者在異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)，需向患者講述自費(fèi)回參保地報(bào)銷、實(shí)時(shí)結(jié)算差異，患者可自行選擇。對(duì)于異地實(shí)時(shí)結(jié)算者，其自費(fèi)部分若與醫(yī)療支付目錄相符合，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)部門報(bào)銷，簡(jiǎn)化二次報(bào)銷手續(xù)。推進(jìn)異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算工作，統(tǒng)一部分地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷目錄，患者無(wú)需因目錄差異往返奔波。

3.3.4 優(yōu)化信息系統(tǒng) 異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算重要保障之一為建設(shè)信息系統(tǒng)，以我國(guó)平臺(tái)建設(shè)現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，省市在實(shí)踐過程中需對(duì)本地系統(tǒng)不斷改造升級(jí)，促使結(jié)算系統(tǒng)的穩(wěn)定性有效提高。建立健全應(yīng)急處理機(jī)制、報(bào)錯(cuò)聯(lián)系處理機(jī)制，及時(shí)梳理特殊、常見結(jié)算失敗問題，并形成案例，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦部門參考，在遇到有關(guān)問題時(shí)能夠迅速應(yīng)對(duì)[15-17]。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。探索實(shí)行與就醫(yī)地付費(fèi)方式改革相一致的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算辦法?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。參保人員直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)按照統(tǒng)一格式向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸大類費(fèi)用信息，醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)信息延后傳輸。

綜上所述，某三甲醫(yī)院異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算患者數(shù)量不斷升高，需加強(qiáng)區(qū)域合作，完善信息傳輸平臺(tái)，優(yōu)化備案就醫(yī)流程。