魯洋 劉拓 朱秋鴻

職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)作為國家職業(yè)健康標(biāo)準(zhǔn)（GBZ）體系的重要組成部分，是由國家衛(wèi)生主管部門發(fā)布、在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。其既是開展職業(yè)病診斷和鑒定等工作的重要技術(shù)規(guī)范，也是開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督、職業(yè)病工傷評(píng)殘和處理職業(yè)病診斷糾紛等的重要依據(jù)，具有技術(shù)性和政策性強(qiáng)、社會(huì)關(guān)注度高的特點(diǎn)[2-3]。正確理解和運(yùn)用職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科學(xué)、公正地維護(hù)勞動(dòng)者的健康權(quán)益至關(guān)重要。本研究主要通過對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施情況進(jìn)行系統(tǒng)追蹤評(píng)估，匯總并分析職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際應(yīng)用中存在的問題和提出的建議，為進(jìn)一步完善和修訂標(biāo)準(zhǔn)提供技術(shù)依據(jù)和參考。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

基于《衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)跟蹤評(píng)價(jià)工作指南》（WS/T 536—2017）及項(xiàng)目組前期工作結(jié)果開展本研究[4]，擬定訪談提綱和訪談指南。對(duì)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)可能涉及到的單位機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，選擇疾控中心、職防院所、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)的專家作為訪談專家。采用地區(qū)分層便利抽樣。專家訪談主要內(nèi)容包括訪談專家基本情況和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況評(píng)價(jià)兩部分，前者包括年齡、單位、專業(yè)等，后者包括對(duì)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)是否滿足工作需求、可操作性及對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的意見及建議等。本研究訪談時(shí)間為2019年5—10月。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2013對(duì)訪談專家基本情況進(jìn)行描述性分析。采用Colaizzi七步法歸納職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況訪談資料，并提煉形成相應(yīng)主題[5-8]。運(yùn)用小組討論法提出完善職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)性建議。

2 結(jié)果

2.1 訪談專家的基本情況

本研究共組織專家訪談19次，涉及6個(gè)地區(qū)12個(gè)省、自治區(qū)54個(gè)機(jī)構(gòu)176名對(duì)象。訪談對(duì)象按地區(qū)分布，以西北地區(qū)最多（43人，24.4%），其次為華北地區(qū)（41人，23.3%），再次為中南地區(qū)（32人，18.2%）；按省份分布，排名前三為內(nèi)蒙古、云南、安徽，分別為25、23、19人；按單位類型分布，以疾控中心（49人，27.8%），其次為職防院所（36人，20.5%），再次為職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（31人，17.6%）。專家訪談對(duì)象的地區(qū)、省份及單位類型分布見表1。

表1 訪談專家的地區(qū)、省份及單位類型分布（人）

本研究中，訪談對(duì)象年齡23.0～65.0歲，中位數(shù)46.5歲；從業(yè)年限2.0～45.0年，中位數(shù)20.0年；專業(yè)類別以醫(yī)學(xué)為主（138人，78.4%），其次為工學(xué)（31人，17.6%）；從事的工作以職業(yè)健康最多（102人，58.0%），其次是臨床醫(yī)學(xué)（19人，10.8%）。

2.2 職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況

2.2.1 個(gè)別職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的概念易于混淆 現(xiàn)行職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)體系基本可以滿足日常工作需要，但標(biāo)準(zhǔn)中個(gè)別概念不明確，如長期接觸、高濃度、未控制的高血壓、未控制的糖尿病、血象異常等，缺少明確的、適于職業(yè)病診斷的客觀指標(biāo)與定義。在實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)用人單位、勞動(dòng)者和職業(yè)病診斷醫(yī)師之間，以及不同的職業(yè)病診斷醫(yī)師之間因理解差異而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

2.2.2 部分名詞術(shù)語和技術(shù)指標(biāo)與臨床相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)存在不一致 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，知識(shí)的更新越來越頻繁，但是不同的領(lǐng)域之間存在一定程度的更新不同步和銜接空檔。現(xiàn)行職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的個(gè)別名詞術(shù)語和技術(shù)指標(biāo)，與臨床相關(guān)領(lǐng)域不一致，給職業(yè)病診斷工作帶來一定的困擾。如臨床上腹部彩超分為肝膽胰脾雙腎，而職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中腹部彩超僅包括肝脾；臨床上已將“間質(zhì)性肺病”改為“間質(zhì)性肺疾病”“慢性阻塞性肺病”改為“慢性阻塞性肺疾病”，與現(xiàn)行職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的名詞術(shù)語不同；《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》[9]（GBZ 188—2014，以下簡稱GBZ 188）中，慢性苯中毒職業(yè)禁忌證規(guī)定的是白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L，《職業(yè)性苯中毒的診斷》（GBZ 68—2013）規(guī)定輕度中毒的條件之一為白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L，而《血細(xì)胞分析參考區(qū)間》（WS/T 405—2012）規(guī)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考區(qū)間為3.5×109/L～9.5×109/L。

2.2.3 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)覆蓋面有待擴(kuò)大 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，新技術(shù)、新材料、新方法、新興產(chǎn)業(yè)和業(yè)態(tài)正在快速涌現(xiàn)和普及，給經(jīng)濟(jì)帶來增長的同時(shí)其帶來職業(yè)健康危害也不容小覷，比如快遞人員勞動(dòng)工效學(xué)問題、程序員視頻作業(yè)，流動(dòng)性比較大的造船等行業(yè)勞動(dòng)者等。相對(duì)而言，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)相關(guān)技術(shù)指標(biāo)的更新速度則要緩慢很多，對(duì)于新興業(yè)態(tài)、職業(yè)危害等缺少明確具體的規(guī)定。隨著勞動(dòng)者健康意識(shí)的普遍提高，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)覆蓋面也亟待擴(kuò)大，主要表現(xiàn)在：（1）部分有限值的職業(yè)病危害因素?zé)o明確的體檢項(xiàng)目，給職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作帶來不便。（2）部分較為常見的職業(yè)病危害因素未列在GBZ 188中，如低溫、工頻電場(chǎng)、異丙醇、丙酮、苯乙烯等。（3）GBZ 188對(duì)于新興產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)規(guī)定不足，如醫(yī)用垃圾處理人員如何開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù)。（4）缺少針對(duì)可能接觸多種不同職業(yè)病危害因素勞動(dòng)者的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)定，其體檢周期如何安排，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)和用人單位均比較困惑。

2.2.4 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)相關(guān)配套技術(shù)資料體系有待完善，可操作性有待加強(qiáng) 現(xiàn)行職業(yè)健康監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)缺少職業(yè)健康監(jiān)護(hù)相關(guān)配套技術(shù)資料體系，導(dǎo)致不同地區(qū)、不同利益群體對(duì)標(biāo)準(zhǔn)條款的理解不同，影響職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的可操作性，主要問題包括：（1）不同用人單位、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)和管理機(jī)構(gòu)對(duì)GBZ 188中的選檢項(xiàng)目和推薦性項(xiàng)目理解不同，易導(dǎo)致糾紛。（2）缺少具有權(quán)威性的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)相關(guān)的指南和技術(shù)資料，易導(dǎo)致職業(yè)健康監(jiān)護(hù)從業(yè)人員對(duì)某些技術(shù)要求理解不一致，影響職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的順利開展。

2.2.5 標(biāo)準(zhǔn)宣貫力度、廣度和深度不足 職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的宣貫力度、廣度和深度不足，缺少針對(duì)性的培訓(xùn)體系，往往采用單一的講座授課模式，受眾面相對(duì)狹窄，未能充分利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)資源實(shí)現(xiàn)對(duì)一線職業(yè)病診斷醫(yī)師的有效觸達(dá)。主要表現(xiàn)為：（1）職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)性培訓(xùn)較少，導(dǎo)致部分職業(yè)病診斷醫(yī)師的知識(shí)更新速度較慢，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解存在偏差，影響標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行和落地。（2）職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)配套宣貫材料較少，缺少配套的編制說明、技術(shù)指南和指導(dǎo)性案例，不利于職業(yè)病診斷醫(yī)師正確理解和運(yùn)用相關(guān)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

3.1 部分職業(yè)病診斷醫(yī)師在診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇方面存在理解偏差

現(xiàn)行的職業(yè)健康標(biāo)準(zhǔn)體系共由職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工程防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)三部分組成[10]。其中的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)最早可以追溯至1957年原衛(wèi)生部頒布的《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》，經(jīng)過60余年的發(fā)展，我國已經(jīng)建立了比較完善的適應(yīng)我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)體系，截至2021年底，現(xiàn)行有效的國家職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)共115項(xiàng)。不僅有適用于所有法定職業(yè)病診斷的《職業(yè)病診斷通則》（GBZ/T 265），還有適用于急性中毒診斷和職業(yè)性皮膚病診斷的總則標(biāo)準(zhǔn)；有急性化學(xué)物中毒所致呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟病及多器官功能障礙綜合征診斷的通用標(biāo)準(zhǔn)，也有適用于慢性化學(xué)物中毒性周圍神經(jīng)病診斷的通用標(biāo)準(zhǔn)；《職業(yè)病分類和目錄》中規(guī)定的所有法定職業(yè)病均有相對(duì)應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但在職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際應(yīng)用中，部分人員特別是基層的職業(yè)病診斷醫(yī)師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用要點(diǎn)和具體指標(biāo)的理解有偏差。進(jìn)行職業(yè)病診斷時(shí)，首先選用針對(duì)具體物質(zhì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，其次是總則和通用標(biāo)準(zhǔn)，最后是GBZ/T 265。

3.2 職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)名詞術(shù)語和技術(shù)指標(biāo)具有法定性，需遵循嚴(yán)格的制修訂程序

對(duì)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中某些名詞術(shù)語和技術(shù)指標(biāo)與其他專業(yè)不一致的問題，主要是因?yàn)槁殬I(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂和發(fā)布有嚴(yán)格的程序，需要一定的時(shí)間周期來完成，無法像其他專業(yè)一樣，通過一本專業(yè)書刊或?qū)＜夜沧R(shí)來完成。建議在今后的標(biāo)準(zhǔn)最修訂過程中，重點(diǎn)解決社會(huì)普遍關(guān)注的問題，除了考慮標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性之外，應(yīng)該充分考慮職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床領(lǐng)域等的協(xié)調(diào)性。同時(shí)，建議系統(tǒng)評(píng)估現(xiàn)行職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中不協(xié)調(diào)的條款，作為下一步標(biāo)準(zhǔn)修訂立項(xiàng)建議的重點(diǎn)。但同時(shí)也要明確，現(xiàn)行職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的強(qiáng)制性條款屬于技術(shù)法規(guī)，其專業(yè)性和法律地位不容質(zhì)疑，在標(biāo)準(zhǔn)未修訂之前進(jìn)行的職業(yè)病診斷必須強(qiáng)制執(zhí)行，否則對(duì)造成惡劣后果和重大損失的單位和個(gè)人，要受到經(jīng)濟(jì)制裁或承擔(dān)法律責(zé)任[11-12]。

3.3 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施過程中的問題及對(duì)應(yīng)策略

現(xiàn)行的GBZ 188是2014年頒布實(shí)施的，其發(fā)布和實(shí)施對(duì)規(guī)范職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作、保護(hù)勞動(dòng)者健康起到了重要的指導(dǎo)意義，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題討論如下。

3.3.1 新增職業(yè)病的職業(yè)健康監(jiān)護(hù) 《職業(yè)病分類和目錄》中新增的職業(yè)病在標(biāo)準(zhǔn)中無對(duì)應(yīng)的健康監(jiān)護(hù)內(nèi)容等。實(shí)際上，職業(yè)健康標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)已于2017年審查通過了新修訂的GBZ 188，但因機(jī)構(gòu)調(diào)整等原因，該標(biāo)準(zhǔn)目前仍未發(fā)布，但該修訂版本已增加了所有的新增職業(yè)病健康監(jiān)護(hù)相關(guān)內(nèi)容，且對(duì)一些易引起異議的問題進(jìn)行了修改。

3.3.2 體檢項(xiàng)目中的復(fù)查和復(fù)檢 復(fù)查是受檢者與目標(biāo)疾病有關(guān)的某項(xiàng)或幾項(xiàng)檢查指標(biāo)異常，需要重復(fù)檢查確定，而復(fù)檢是受檢者與目標(biāo)疾病有關(guān)的某項(xiàng)或幾項(xiàng)檢查指標(biāo)異常，需進(jìn)一步檢查以確定異常結(jié)果性質(zhì)的檢查項(xiàng)目。在實(shí)際操作上，復(fù)查適用于所有的職業(yè)病危害因素，而復(fù)檢規(guī)定了特定的項(xiàng)目，復(fù)查檢查的指標(biāo)只針對(duì)異常指標(biāo)，而復(fù)檢往往是更進(jìn)一步的檢查。盡管復(fù)查和復(fù)檢都是職業(yè)健康檢查中必不可少的檢查項(xiàng)目，但復(fù)查作為個(gè)體體檢結(jié)論是不科學(xué)的，也容易成為健康監(jiān)護(hù)中的漏洞，在標(biāo)準(zhǔn)的下次修訂中需要進(jìn)行解決。

3.3.3 需開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的職業(yè)病危害因素 根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的原則[9]，有確定的慢性毒性作用或確定的人類致癌毒性的，開展強(qiáng)制性職業(yè)健康監(jiān)護(hù)；對(duì)可能有慢性健康損害（有一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查證據(jù)），有敏感、特異和可靠的技術(shù)方法的，實(shí)行強(qiáng)制性職業(yè)健康監(jiān)護(hù)；只有急性毒性作用的因素，原則上不符合開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的條件，但根據(jù)我國職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)體系以及健康監(jiān)護(hù)工作現(xiàn)狀，可導(dǎo)致國家法定職業(yè)病的、有具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)的危害因素，上崗前執(zhí)行強(qiáng)制性健康監(jiān)護(hù)，在崗期間執(zhí)行推薦性職業(yè)健康監(jiān)護(hù)，適當(dāng)延長檢查周期。

3.3.4 必檢項(xiàng)目和選檢項(xiàng)目 在現(xiàn)行的GBZ 188中，設(shè)置了必檢項(xiàng)目和選檢項(xiàng)目，必檢項(xiàng)目是發(fā)現(xiàn)禁忌證及目標(biāo)疾病以及建立健康檔案的最基本要求，有的選檢是確定目標(biāo)疾病的必要手段，但因創(chuàng)傷性、耗時(shí)、費(fèi)用高、基層檢查手段的普及性低等原因不宜作為常規(guī)的篩查手段，在實(shí)際工作中，用人單位認(rèn)為選檢項(xiàng)目是可做可不做的項(xiàng)目，主動(dòng)做選檢項(xiàng)目的非常少。建議在下一步的標(biāo)準(zhǔn)修訂中，堅(jiān)持檢查項(xiàng)目與目標(biāo)疾病對(duì)應(yīng)的原則，把確實(shí)有意義的選檢項(xiàng)目放入必檢項(xiàng)目，只保留應(yīng)急健康檢查的選檢項(xiàng)目。

3.3.5 GBZ 188中未包括的職業(yè)病危害因素如何開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù) 根據(jù)開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的職業(yè)病危害因素的界定原則，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中未包括的其他職業(yè)病危害因素開展健康監(jiān)護(hù)，需通過專家評(píng)估后確定，評(píng)估的內(nèi)容包括暴露人群量、毒理學(xué)資料、流行病學(xué)資料、臨床資料、開展健康監(jiān)護(hù)的方法、健康監(jiān)護(hù)能夠?qū)€(gè)人或群體的健康產(chǎn)生有利的結(jié)果等。

3.4 構(gòu)建科學(xué)高效的標(biāo)準(zhǔn)宣貫體系，增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)宣貫的力度、廣度和深度

標(biāo)準(zhǔn)的正確理解和應(yīng)用需要熟練掌握相關(guān)的法律法規(guī)和配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，還需要專家、同行之間的交流和學(xué)習(xí)。目前，每項(xiàng)新標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，國家層面組織培訓(xùn)師資，師資再負(fù)責(zé)各省進(jìn)一步的宣貫和培訓(xùn)。但目前，各省宣貫的水平和力度不一致，建議衛(wèi)生健康管理部門大力推動(dòng)，結(jié)合新技術(shù)開展多種形式的宣傳，把標(biāo)準(zhǔn)宣貫工作落到實(shí)處。此外，建議利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)多渠道開展職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的宣貫，為有效更新職業(yè)病診斷醫(yī)師的知識(shí)體系，減少不同職業(yè)病診斷醫(yī)師之間的不一致性，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的順利實(shí)施提供支持。建議將職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的編制說明、技術(shù)指南和指導(dǎo)性案例歸納成職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的支持性技術(shù)文件體系，并定期發(fā)布和完善修訂，為職業(yè)病診斷醫(yī)師提供技術(shù)支持。

3.5 其他

在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施追蹤的專家訪談中，也提出了因相關(guān)法律法規(guī)不夠完善，管理辦法落實(shí)不到位而導(dǎo)致的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行問題，職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中的管理問題不屬于標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)內(nèi)容，也不是標(biāo)準(zhǔn)可以解決的。

4 結(jié)論

職業(yè)健康是健康中國建設(shè)的重要基礎(chǔ)和組成部分，事關(guān)廣大勞動(dòng)者健康福祉與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定[13]。隨著健康中國戰(zhàn)略的全面實(shí)施和平安中國建設(shè)的不斷深入，職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)也面臨新的要求。本研究采用專家訪談法開展職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果評(píng)估，為以后的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)制修訂工作提供依據(jù)和建議，但也存在一定的局限性。研究中訪談專家以西北地區(qū)最多，省份分布存在一定的偏移。職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用在全國范圍內(nèi)并不均衡，與各地職業(yè)病的發(fā)病情況密切相關(guān)。在下一步工作中，我們要結(jié)合職業(yè)病的分布情況，精細(xì)化設(shè)計(jì)研究方案，盡可能地覆蓋、反映研究對(duì)象的差異性，完善職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施效果的相關(guān)信息，以更加公平、有效地保護(hù)勞動(dòng)者健康。