郗 鳴 楊 瑩

蘇州京東方醫(yī)院(215200)

硬膜外鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛的有效手段。羅哌卡因是酰胺類局麻藥，低濃度用藥對產(chǎn)婦和新生兒均無明顯影響，是安全有效的分娩鎮(zhèn)痛藥物。為提高鎮(zhèn)痛效果和減少局麻藥物用量，既往多采用羅哌卡因與阿片類激動劑配伍用藥。但阿片類激動劑存在新生兒1min Apgar評分降低、心動過緩發(fā)生率增高的風(fēng)險(xiǎn)，還可能引起惡心嘔吐等副作用[1]。還有研究發(fā)現(xiàn)，芬太尼可導(dǎo)致新生豬小腦顆粒細(xì)胞層內(nèi)細(xì)胞凋亡[2]。因此，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中使用阿片類激動劑應(yīng)保持謹(jǐn)慎。納布啡是阿片受體激動-拮抗劑，激動κ受體，對內(nèi)臟痛有較好的抑制作用。有研究證實(shí)靜脈自控鎮(zhèn)痛途徑下，納布啡對分娩痛的抑制作用優(yōu)于哌替啶[3]。目前關(guān)于納布啡在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果相關(guān)研究較少。本文對0.1%羅哌卡因復(fù)合納布啡用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行研究，以期為臨床麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2020年5月在本院分娩的300例足月單胎初產(chǎn)婦，采用類隨機(jī)分組方法，對產(chǎn)婦編號后以交替方式分為觀察組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；無陰道分娩禁忌；凝血指標(biāo)正常；無椎管麻醉禁忌證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并產(chǎn)科并發(fā)癥；合并精神疾病；藥物過敏；依從性差；長期使用鎮(zhèn)痛藥物；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；單側(cè)阻滯；導(dǎo)管滑脫；意外穿破硬脊膜；臨床數(shù)據(jù)不全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

待規(guī)律宮縮開始且產(chǎn)婦要求鎮(zhèn)痛后，在L2～L3間隙實(shí)施硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端留置4cm硬膜外導(dǎo)管，并注入3 ml 1.5%利多卡因(含1:20萬U腎上腺素)，觀察5 min內(nèi)有無全脊麻反應(yīng)出現(xiàn)。確認(rèn)無全脊麻反應(yīng)后，根據(jù)產(chǎn)婦分組情況配置鎮(zhèn)痛藥物，按照產(chǎn)婦疼痛程度分配負(fù)荷量，對照組采用0.1%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，10ml:100mg/支)復(fù)合0.5μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，1ml:50ug:10/支)鎮(zhèn)痛，首次給予10 ml混合液；觀察組采用0.1%羅哌卡因(同上)復(fù)合0.2mg/ml納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2ml:20mg)鎮(zhèn)痛，同樣首量為10 ml混合液。兩組均接電子鎮(zhèn)痛泵，配方同首量，背景劑量為5～6 ml/h，自控量5～8 ml/次，鎖定時(shí)間15min。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦心電、血氧、胎心及血壓等生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：在鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛后15 min(T1)、鎮(zhèn)痛后30 min(T2)、宮口開全(T3)時(shí)刻采用視覺模擬評分(VAS)評估產(chǎn)婦疼痛程度,10分最痛，7～9分為痛至無法入睡，4～6分為疼痛影響睡眠，1～3分為輕度疼痛，0分為不痛。②新生兒狀況：娩出后1 min采用Apgar評分、產(chǎn)后24 h采用新生兒神經(jīng)行為評分(NABA)評估新生兒狀態(tài);胎兒娩出后，即刻取3 ml臍動脈血測定PH值和乳酸值。③不良反應(yīng)：記錄惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般情況

觀察組150例，年齡(26.4±3.7)歲(19～36歲)，身高(162.2±5.0)cm，體重(70.3±9.3)kg，孕周(39.7±0.9)周；第一產(chǎn)程(661.4±291.3)min，第二產(chǎn)程(78.6±43.5)min；對照組150例，年齡(26.5±3.8)歲(21～37歲)，身高(162.4±5.2)cm，體重(70.3±9.4)kg，孕周(39.7±0.8)周；第一產(chǎn)程(653.8±297.4)min，第二產(chǎn)程(79.9±41.3)min。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組與對照組分別有23例和19例產(chǎn)婦因符合退出標(biāo)準(zhǔn)退出研究。T0時(shí)兩組產(chǎn)婦VAS評分較高，用藥后兩組評分均降低(P<0.05)；T0～T3時(shí)兩組產(chǎn)婦VAS評分無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較(分，

2.3 兩組新生兒指標(biāo)比較

兩組新生兒1min Apgar評分、24h NABA評分、娩出后即刻臍動脈血PH值及乳酸水平比較均無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

除惡心嘔吐外，觀察組尿潴留、瘙癢、不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較[例(%)]

3 討論

目前國內(nèi)無痛分娩普及率為10%，而在歐美等發(fā)達(dá)國家高達(dá)80%[4]。硬膜外鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛的有效手段，國內(nèi)指南推薦0.1%羅哌卡因與0.5 μg/ml舒芬太尼配伍用藥[5]。與常用的布比卡因相比，羅哌卡因還具有時(shí)效長、毒性低等特點(diǎn)，在分娩鎮(zhèn)痛中更為適用。羅哌卡因?qū)ν从X的阻斷作用較強(qiáng)，對運(yùn)動的阻斷作用較弱。研究發(fā)現(xiàn)，小劑量羅哌卡因有明顯的運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離，濃度降至0.1%才能有效預(yù)防運(yùn)動神經(jīng)阻滯[6]；但羅哌卡因單獨(dú)用藥需要較大劑量方可達(dá)到理想麻醉效果，因此需要配伍用藥。鎮(zhèn)痛藥物和局麻藥物配伍使用，既可降低運(yùn)動阻滯發(fā)生率，也有利于延長作用時(shí)間[7]。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果顯著，但可激動μ2受體引起瘙癢及惡心嘔吐等癥狀。因此當(dāng)前相關(guān)指南推薦的配伍用藥是比較合理的麻醉方案，0.1%羅哌卡因可預(yù)防運(yùn)動神經(jīng)阻滯，0.5 μg/ml是舒芬太尼皮膚瘙癢發(fā)生率與硬膜外鎮(zhèn)痛效果的最佳平衡濃度[8]。

納布啡是阿片受體激動-拮抗劑。研究發(fā)現(xiàn)，納布啡鎮(zhèn)痛作用近似于嗎啡但不良反應(yīng)發(fā)生率較少[9]。k受體激動劑的作用位點(diǎn)集中在腦和脊髓水平，較少引起尿潴留及瘙癢等不良反應(yīng)，且呼吸抑制和成癮性較弱。宮縮痛是宮頸擴(kuò)張和宮縮引起的內(nèi)臟痛，k受體激動劑和μ受體激動劑對此類分娩痛均有抑制作用。但μ受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用受雌激素影響，因此理論上k受體對上述分娩痛有更顯著的鎮(zhèn)痛效果[10]。本次研究中，觀察組采用0.1%羅哌卡因復(fù)合0.2mg/ml納布啡鎮(zhèn)痛，用藥后產(chǎn)婦VAS評分顯著降低，T0～T3時(shí)兩組產(chǎn)婦VAS評分未見差異，表明此種藥物配伍鎮(zhèn)痛效果與有關(guān)指南推薦的0.1%羅哌卡因與0.5 μg/ml舒芬太尼配伍相近。本次研究中，觀察組瘙癢發(fā)生率低于對照組，這得益于對μ受體的部分抑制作用，納布啡用藥使瘙癢發(fā)生率降低。還有研究發(fā)現(xiàn)，納布啡低劑量用藥對阿片類藥物的瘙癢還有一定治療作用[11]。此外，本研究中兩組產(chǎn)婦均有尿潴留發(fā)生。鎮(zhèn)痛作用下，產(chǎn)婦排尿沖動減少易引起尿潴留[12]。而觀察組尿潴留發(fā)生率低于對照組，可能與納布啡和舒芬太尼作用的受體不同有關(guān)。而尿潴留可能導(dǎo)致胎兒延遲下降、尿路感染等并發(fā)癥，因此應(yīng)給予高度關(guān)注[13]。

Apgar評分是評估新生兒缺氧窒息程度的重要工具。但近年來有學(xué)者認(rèn)為Apgar評分特異性差，應(yīng)結(jié)合新生兒臍動脈乳酸水平和血?dú)庵笜?biāo)綜合判斷窒息程度[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)兩組新生兒1 min Apgar評分、娩出后即刻臍動脈血PH值及乳酸水平相近，均處于正常范圍。客觀證實(shí)了兩種配伍方案均對新生兒影響較小。NABA是評估藥物影響的篩選試驗(yàn)，對輕微或延遲性影響均有較高敏感性[15]。本研究兩組新生兒24 NABA評分相近且處于正常水平，再次證實(shí)了兩種配伍用藥對新生兒的安全性。

綜上所述，0.1%羅哌卡因復(fù)合納布啡鎮(zhèn)痛效果與復(fù)合舒芬太尼相近，但安全性更優(yōu)，是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的有效方案。但本次研究僅將ASAⅠ～Ⅱ級足月初產(chǎn)婦納入研究，存在選擇偏倚，其他特征人群的應(yīng)用效果有待繼續(xù)研究；其次，對產(chǎn)婦和新生兒長期預(yù)后的影響沒有追蹤隨訪，有待進(jìn)一步研究。