崔 巍 張曉華 楊慧賓 周曉艷 張艷玲 李會云 金龍妹

上海市閔行區(qū)婦幼保健院(201102)

產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠指分娩后1年內(nèi)因?yàn)槲床扇”茉写胧┗虮茉惺?dǎo)致的非意愿妊娠。產(chǎn)后短期內(nèi)意外妊娠不僅損害育齡婦女的生殖健康，影響總體人口生育水平，還會增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，造成不良妊娠結(jié)局，影響母嬰安全，并且影響前一胎嬰兒的母乳喂養(yǎng)。采用有效的避孕措施是防止意外妊娠、減少產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠人工流產(chǎn)的重要手段。本研究調(diào)查分析產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠婦女的避孕知識和態(tài)度、意外妊娠原因，為實(shí)施產(chǎn)后避孕服務(wù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年7月-2020年6月在上海市閔行區(qū)計劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行人工流產(chǎn)的290例女性為研究對象，其意外妊娠發(fā)生在產(chǎn)后1年內(nèi)，即此次妊娠末次月經(jīng)距前次分娩時間≤365d。

1.2 方法

研究以問卷星調(diào)查方式，調(diào)查人員充分告知調(diào)查目的和內(nèi)容，對象知情同意后在人工流產(chǎn)術(shù)前掃描二維碼后自行填寫問卷，問卷不涉及姓名、電話、身份證等個人信息，填寫結(jié)束線上提交。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

基本情況：本人及配偶年齡、戶籍、學(xué)歷、職業(yè)。前次分娩及產(chǎn)后避孕情況：前次分娩及哺乳情況、產(chǎn)后月經(jīng)及性生活恢復(fù)時間、產(chǎn)后避孕措施，此次意外妊娠原因等。產(chǎn)后避孕知識：避孕服務(wù)獲取、避孕方法知曉。

1.4 質(zhì)量控制

通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并聽取專家意見后設(shè)計調(diào)查問卷，請相關(guān)專家對問卷內(nèi)容和順序進(jìn)行修改審定。問卷根據(jù)對象不同情況設(shè)置了必答題和選答題。正式調(diào)查前進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，對容易產(chǎn)生歧義的問題做修改和調(diào)整。調(diào)查時由對象自行獨(dú)立完成，不理解之處由專職咨詢員予以解讀,不給予任何引導(dǎo)性回答，調(diào)查結(jié)束提交后由咨詢員現(xiàn)場確認(rèn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSSl 7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比表示,采用概率密度分布圖描述產(chǎn)后月經(jīng)、性生活恢復(fù)時間和意外妊娠時間在本研究人群中的分布。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

290例調(diào)查對象年齡(28.2±4.8)歲(17～43歲)，非上海市戶籍占73.8%，高中及以下學(xué)歷占65.9%，超過50%女性無正式工作。配偶年齡(29.9±5.2)歲(20～55歲)，高中及以下文化程度占62.8%。見表1。

表1 研究對象及配偶基本情況[例(%)]

2.2 既往分娩情況和再生育意愿

47.9%(139/290)有過人工流產(chǎn)史，3例有4次人工流產(chǎn)史。46.9%(136/290)有≥2次分娩史，在上海地區(qū)醫(yī)院分娩占63.1%(180/290)。105例有2年后再生育計劃。見表2。

表2 290名婦女對象既往分娩及再生育意愿情況

2.3 產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)、性生活恢復(fù)及意外妊娠時間

調(diào)查對象月經(jīng)恢復(fù)時間[M(P25,P75]為產(chǎn)后3.0(2.0，4.0)個月，分布情況見圖1。最早的產(chǎn)后1個月月經(jīng)恢復(fù)，12例產(chǎn)后月經(jīng)尚未恢復(fù)就發(fā)生意外妊娠。

圖1 產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時間概率密度分布圖

性生活恢復(fù)的時間[M(P25,P75]為產(chǎn)后3.0(2.0，3.0)個月，分布情況見圖2。產(chǎn)后2～3個月恢復(fù)性生活占64.8%，最早的產(chǎn)后1個月內(nèi)就有性生活。17.9%(52/290)性生活恢復(fù)早于月經(jīng)恢復(fù)。

圖2 產(chǎn)后首次性生活恢復(fù)時間概率密度分布圖

12例未轉(zhuǎn)經(jīng)的意外妊娠根據(jù)B超提示的孕周推斷妊娠時間。 意外妊娠時間(末次月經(jīng)距前次分娩間隔)[M(P25,P75]為產(chǎn)后8.0(6.0,9.5)個月，分布情況見圖3。最早的1例為產(chǎn)后2個月。

圖3 產(chǎn)后意外妊娠時間概率密度分布圖

2.4 產(chǎn)后避孕措施落實(shí)情況

調(diào)查者中79.3%(230/290)產(chǎn)后不避孕或不是每次避孕，其中17.6%(51/290)產(chǎn)后不避孕；61.7%(179/290)產(chǎn)后有避孕，但不是每次性生活都避孕。不避孕或不是每次避孕的原因以自認(rèn)為產(chǎn)后哺乳期、產(chǎn)后月經(jīng)未恢復(fù)、產(chǎn)后性生活頻率低不會妊娠為主，占76.1%(175/230)，見表3。另有10例不知道產(chǎn)后該使用哪種避孕方法。

表3 230例產(chǎn)后不避孕或不是每次避孕的原因分析

60例(20.7%)產(chǎn)后每次性生活都避孕，但是96.7%(58/60)采用的是避孕套、體外射精、安全期等非高效避孕方法，幾種方法單獨(dú)或交替使用。采用高效避孕方法的只有2例，1例放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)，1例口服短效避孕藥。

2.5 產(chǎn)后意外妊娠原因

53.8%(156/290)不避孕，46.2%(134/290)避孕失敗。避孕失敗方法中避孕套占35.8%(48/134)、體外射精占32.8%(44/134)、安全期占17.9%(24/134)、緊急避孕藥占11.2%(15/134)、外用避孕藥占0.8%(1/134)、口服短效避孕藥占0.8%(1/134，失敗的原因是漏服)、IUD占0.8%(1/134，原因是IUD下移，產(chǎn)后4個月放置，產(chǎn)后8個月意外妊娠)。

2.6 產(chǎn)后哺乳期避孕方法選擇

關(guān)于產(chǎn)后避孕方法(多選題)，11.7%回答不知道；選擇高效避孕方法IUD、皮下埋植劑、口服短效避孕藥、女性絕育術(shù)、男性絕育術(shù)分別占54.5%、5.9%、24.1%、13.1%、10.7%；選擇非高效避孕方法避孕套、體外射精、安全期、緊急避孕藥、外用避孕藥分別占79.3%、22.8%、19.0%、17.2%、4.5%。關(guān)于哺乳閉經(jīng)避孕方法，53.5%(155/290)回答不知道，38.3%(111/290)回答正確；8.3%(24/290)回答錯誤。

2.7 孕產(chǎn)期獲取產(chǎn)后避孕知識情況

孕產(chǎn)期未獲得過產(chǎn)后避孕的宣教和指導(dǎo)占29.0%(84/290)；得到過醫(yī)務(wù)人員提供的產(chǎn)后避孕宣教占71.0%(206/290)，但普遍認(rèn)為形式和內(nèi)容簡單。醫(yī)務(wù)人員只提及產(chǎn)后要避孕，沒有推薦避孕方法占27.7%(57/206)；醫(yī)務(wù)人員有推薦產(chǎn)后避孕方法占72.3%(149/206)，主要是非高效避孕方法避孕套(38.4%)，其次是高效避孕方法IUD(15.5%)，其他高效避孕方法如皮下埋植劑(1.9%)、口服短效避孕藥(7.8%)、絕育術(shù)(3.9%)、避孕針(0.5%)推薦甚少。

3 討論

3.1 產(chǎn)后意外妊娠人工流產(chǎn)現(xiàn)狀堪憂

產(chǎn)后第1年是婦女發(fā)生非意愿妊娠和人工流產(chǎn)的高峰時期，國內(nèi)多地調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該人群發(fā)生非意愿妊娠率高達(dá)10%左右[1-3]。產(chǎn)后第1年至少70%的妊娠是非意愿的[4]。2013年對全國30個省 296家醫(yī)院的調(diào)查顯示，產(chǎn)后1年內(nèi)人工流產(chǎn)婦女未采取任何避孕的竟然高達(dá)56.1%[5]。本調(diào)查產(chǎn)后1年內(nèi)人工流產(chǎn)婦女意外妊娠原因53.8%為未避孕，與2013年的調(diào)查結(jié)果基本接近；意外妊娠中避孕方法失敗主要是避孕套、體外射精、安全期等。我國產(chǎn)后1年內(nèi)人工流產(chǎn)形勢不容樂觀，嚴(yán)重危害育齡婦女生殖健康和生育能力。

3.2 婦女產(chǎn)后避孕知識缺乏

本研究調(diào)查對象及其配偶整體文化程度不高，以非上海市戶籍和無穩(wěn)定職業(yè)者居多，接近50%婦女有過人工流產(chǎn)，3例有4次人工流產(chǎn)史。調(diào)查結(jié)果顯示，79.3%女性產(chǎn)后不避孕或不嚴(yán)格避孕，存在避孕認(rèn)知誤區(qū)，錯誤的認(rèn)為產(chǎn)后哺乳期、產(chǎn)后月經(jīng)未恢復(fù)、產(chǎn)后性生活少等不會妊娠。事實(shí)上產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)與排卵恢復(fù)并非同步，大約60%的產(chǎn)后女性排卵先于產(chǎn)后第一次月經(jīng)復(fù)潮[6-7]。產(chǎn)后性生活沒有避孕或者沒有采取有效避孕措施，就有可能發(fā)生意外妊娠，本研究17.9%的調(diào)查者產(chǎn)后性生活恢復(fù)早于月經(jīng)恢復(fù)，12例產(chǎn)后未轉(zhuǎn)經(jīng)而發(fā)生意外妊娠，最早1例產(chǎn)后2個月意外妊娠。調(diào)查者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的僅為33.1%，而對于產(chǎn)后哺乳閉經(jīng)避孕是有嚴(yán)格條件的，必須同時滿足產(chǎn)后6個月內(nèi)、月經(jīng)沒有恢復(fù)、純母乳喂養(yǎng)并達(dá)到一定喂養(yǎng)次數(shù)3個條件，才符合哺乳閉經(jīng)避孕法。調(diào)查結(jié)果僅38.3%的婦女正確回答哺乳閉經(jīng)避孕法，53.5%回答不知道。調(diào)查對象即使避孕，96.7%也是采用的是避孕套、體外射精、安全期等非高效方法。在我國，研究發(fā)現(xiàn)約1/3的婦女產(chǎn)后首選的避孕方法是避孕套，另有1/3選擇安全期避孕和(或)體外排精[8]。避孕套避孕效果受使用者因素影響較大，在一般人群中其避孕效果僅約85%左右。大數(shù)據(jù)分析表明，避孕套使用比例的上升與人工流產(chǎn)水平的上升關(guān)系密切[9]。由此可見，導(dǎo)致產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠的主要原因是對象產(chǎn)后避孕意識薄弱，避孕知識缺乏、存在產(chǎn)后避孕認(rèn)知誤區(qū)，產(chǎn)后不避孕或未及時采取高效的避孕方法。

3.3 產(chǎn)后避孕保健服務(wù)未能滿足對象需求

本調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查者46.9%有≥2次分娩史，63.1%前次分娩在上海醫(yī)院，37.2%有再生育計劃。但是29.0%孕產(chǎn)期沒有接受過任何產(chǎn)后避孕保健服務(wù)。71.0%獲得過產(chǎn)后避孕指導(dǎo)，但普遍認(rèn)為形式和內(nèi)容簡單，不能就產(chǎn)婦具體情況和避孕節(jié)育需求給出充分、適宜的咨詢指導(dǎo)與知情選擇，即使有推薦的避孕方法，也主要是避孕套。李晶等[10]調(diào)查結(jié)果顯示，>70%的產(chǎn)后婦女在產(chǎn)前、分娩后、出院前或產(chǎn)后返診時卻未能獲得避孕節(jié)育咨詢指導(dǎo)或服務(wù)。2018年閔行區(qū)開展了產(chǎn)后訪視人員避孕節(jié)育知識與技能的調(diào)查，結(jié)果顯示產(chǎn)后訪視人員避孕知識總體掌握水平較低，針對產(chǎn)婦推薦的避孕方法主要是避孕套[11]。在我國，大多數(shù)產(chǎn)后婦女未能獲得滿意的產(chǎn)后避孕服務(wù)。因此，有必要通過規(guī)范化培訓(xùn)提高婦女保健人員產(chǎn)后避孕服務(wù)能力，提高產(chǎn)后避孕服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量，以改善產(chǎn)后婦女的避孕認(rèn)知，減少產(chǎn)后非意愿妊娠。

3.4 新生育政策下開展產(chǎn)后避孕保健服務(wù)的必要性

隨著國家生育政策的調(diào)整，實(shí)施“二孩”“三孩”政策，以保障婦女生殖健康和母嬰健康為目標(biāo)的計劃生育政策框架正逐步取代以人口數(shù)量控制為中心的傳統(tǒng)計劃生育政策。產(chǎn)后短期內(nèi)人工流產(chǎn)嚴(yán)重危害育齡婦女生殖健康和生育能力，故產(chǎn)后避孕與女性生育力保護(hù)是近年來所關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題。產(chǎn)后避孕節(jié)育服務(wù)是指為避免產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠和生育間隔過短，為夫婦提供的避孕節(jié)育指導(dǎo)和服務(wù)[12]。落實(shí)產(chǎn)后避孕對促進(jìn)產(chǎn)后女性身心康復(fù)、維持合理生育間隔、促進(jìn)兒童早期發(fā)展、維護(hù)家庭和社會穩(wěn)定具有重要意義。建立貫穿圍產(chǎn)期的產(chǎn)后避孕保健服務(wù)，是普及計劃生育、盡早個體化落實(shí)高效長效避孕措施、預(yù)防意外妊娠的關(guān)鍵，對于有更長期避孕需求的婦女來說，此時也是尋求避孕方式的最佳時機(jī)。