王玉麗

（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院，福建 廈門 361000）

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）又稱意外拔管（accidental extubation，AE），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護人員計劃范疇內(nèi)的拔管[1]。冠心病監(jiān)護室（CCU）是集中收治心臟急危重癥患者的科室，由于患者病情危重常需在體內(nèi)留置各種管道，且部分患者會有不同程度的認知障礙，諸多原因導致患者發(fā)生意外拔管，因此防止患者意外拔管也成為CCU護理工作中的重要問題之一。有文獻報道，非計劃拔管的發(fā)生率為2.8%～20.6%[2]。非計劃拔管的發(fā)生可能對患者身體造成損傷甚至危害患者生命安全、延長住院時間、增加醫(yī)療費用，也為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。充分了解患者意外拔管的原因，積極尋求有效的防護措施，對確?；颊叩纳踩吞岣咦o士自身職業(yè)認同感有重要作用[3]。護理專案是指針對特定的問題或困難，應用科學的方法，有系統(tǒng)地加以分析控制，以達成特定目標的活動[4]。為減少非計劃拔管事件的發(fā)生，科室通過成立專案小組，積極開展以“降低非計劃拔管發(fā)生率”為主題的護理專案改善活動，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院CCU收治患者范圍為心力衰竭、心源性休克、急性心肌梗死、心肺復蘇術后、各類瓣膜病、惡性心律失常等急危重癥患者，核定床位為15張，床護比為1∶2.5。護理專案改善活動前的對象為2019年3月至2020年5月本院CCU置管的患者，總共1 218例，其中男733例、女485例，平均年齡68.85歲，置管總天數(shù)為7 166 d。護理專案改善活動后的對象為2020年6月至2021年6月本院CCU置管的患者，總共1 580例，男1 046例，女534例，平均年齡69.53歲，置管總天數(shù)為8 800 d。管道類型包括氣管插管、動脈置管、深靜脈置管、臨時起搏器、IABP、胸腔引流管、腹腔引流管、心包引流管、胃管、導尿管。本研究獲得廈門大學附屬心血管病醫(yī)院的倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 確定護理專案管理主題 2019年本院CCU非計劃拔管發(fā)生率是所有不良事件中發(fā)生比例最高的事件，且發(fā)生率占全院第一，故確定“降低非計劃拔管率”為活動主題，以提高護理質量，保證患者安全。活動時間為2020年6月至2021年6月。

1.2.2 組建以CCU為中心的護理專案管理小組 由護士長擔任組長，成員包括醫(yī)師、N3層級護士、N2層級護士、N1層級護士、N0層級護士，共10名醫(yī)護人員組成專案管理小組。

1.2.3 設定目標 設定目標為專案管理后100 d內(nèi)未發(fā)生非計劃性拔管事件，2020年非計劃性拔管率為0.56‰。計算公式為非計劃拔管發(fā)生率（‰）=同期某導管UEX例次數(shù)/統(tǒng)計周期某導管留置總日數(shù)×1000‰，身體約束發(fā)生率（%）=同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者實際占用床日數(shù)）×100%。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 小組成員對2019年3月至2020年5月發(fā)生的非計劃拔管事件進行調(diào)查，分析內(nèi)容包括患者年齡、患者精神狀態(tài)、患者ADL評分、患者既往拔管史、意外拔管時的活動狀態(tài)、患者的主訴、患者身體管道數(shù)目、管道留置天數(shù)、管道的評估與固定、責任護士年資、責任護士層級、發(fā)生拔管的班別、當班護士人力情況、責任護士對患者的宣教及風險識別、高危拔管風險人群的交班方式及已采取的措施等。調(diào)查結束后組織小組成員開展討論會，從患者、管道、護士三方面運用魚骨圖分析導致非計劃拔管發(fā)生率高的原因，見圖1。

圖1 非計劃拔管原因分析魚骨圖

1.2.5 護理專案管理措施

1.2.5.1 制定約束手套固定規(guī)范 單獨使用約束手套：先將患者的手套入手套中，手掌置于有塑料板的一面，拉平手套，將兩條綁帶分別左右繞手腕一圈后系在一起，打死結，松緊度以能伸進一指為宜；聯(lián)用約束帶手套約束法：首先將患者的手套入手套中，手掌置于有塑料板的一面，拉平手套，將兩條綁帶分別左右繞手腕一圈后系在一起，打死結，松緊度以一指為宜。然后用約束帶包裹腕部，手套在內(nèi)側，約束帶在外側。使用正確的約束手法（一繞、二折、三穿、四打結）將約束帶拉緊，以能伸進兩指為宜。再將手套的兩條綁帶系在約束帶的外側，并打死結。最后將約束帶垂直綁予床下（非游離端）。同時將固定規(guī)范錄制成視頻以供護士隨時觀看。如圖2、圖3。

圖2 約束手套固定規(guī)范

圖3 約束手套固定規(guī)范

1.2.5.2 提高護士高危風險防范意識 護理人員安全意識淡薄，缺乏對非計劃拔管的預見性，無法提前預測非計劃性拔管的發(fā)生[5]。為提高護士的高危風險防范意識，我科采用了以賽促進的方法。在護士長的指導下，舉辦了“安全零容忍之非計劃拔管創(chuàng)意比賽”，收集了11份作品，并評選出科學家、推廣獎、實用獎、創(chuàng)新獎四份作品。通過比賽，充分調(diào)動了護士的積極性，其管道風險意識也得到顯著提高。

1.2.5.3 對新入科員工給予同質化預防拔管流程培訓 科室所有護士都要掌握非計劃拔管流程且能夠正確使用約束工具，并做到有效約束，盡量采取措施降低管路留置期間的非計劃拔管事件發(fā)生。對此，我科由操作組成員對新入科護士進行非計劃拔管預防流程的培訓、約束固定的培訓、管道固定規(guī)范的培訓，并對全員進行考核。

1.2.5.4 改良約束手套 傳統(tǒng)約束手套存在問題包括不舒適，軟板易反轉造成無效約束，不方便監(jiān)測末梢血氧飽和度及血糖且無法觀察末梢肢體血運、肢溫等問題，專案小組成員對約束手套進行了改良。改良后的新手套可防止患者在手套內(nèi)亂抓、方便測量末梢血氧飽和度和血糖、保持手指處于功能位，而且掌部的握力球可起到功能鍛煉的目的。該約束手套已申請實用新型專利（PCN2210093）。如圖4。

圖4 改良后的約束手套

1.2.5.5 管道的妥善固定 首先對患者的深靜脈置管、胸腔引流管、腹腔引流管、臨時起搏器、血透置管、心包引流管、IABP管路、ECMO管道等與醫(yī)師協(xié)商進行縫合固定。其次制訂管道固定手冊，羅列各種管道的固定方法。要求對所有管道按照管道固定手冊規(guī)范的進行二次固定，根據(jù)不同管路類型采用不同的二次固定方法，以減少管路滑脫事件的發(fā)生。

1.2.5.6 縮短管道留置天數(shù) 有文獻指出從管道植入第1～3天拔管率從2.5%上升至65.4%[6]。我科被拔管道留置≥3天者有5例、占62%，＜3天者有3例、占38%，被拔管道平均留置天數(shù)為6.9 d。故對于留置管道的患者每日醫(yī)師與組長共同評估管道留置的必要性，對于非必要管道與醫(yī)師協(xié)商盡早拔除管道，以減少非計劃拔管事件的發(fā)生。

1.2.5.7 加強特殊時段的巡視 我科發(fā)生的8例非計劃性拔管事件中，白班發(fā)生2例占25%，夜班發(fā)生6例占75%，拔管情況以夜班居多。故對于夜班、外出檢查、搶救時、床旁拍片等特殊時段要加強對患者的巡視，查看管道固定是否規(guī)范以及敷貼是否滲血、滲液、卷邊等，關注患者主訴并及時給予相應處理，以減少非計劃拔管事件的發(fā)生。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計管理前（2019年3月至2020年5月）至（2020年6月至2021年6月）CCU非計劃拔管事件發(fā)生率、CCU患者身體約束率、CCU患者平均管道留置天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，（）對計量資料進行描述性統(tǒng)計分析，構成比對計數(shù)資料進行描述性統(tǒng)計分析分別進行t、χ2檢驗，組件數(shù)據(jù)差異有顯著性，用P＜0.05表示。

2 結果

2.1 實施護理專案前后非計劃拔管發(fā)生率比較 通過本護理專案的實施達成100天內(nèi)未發(fā)生非計劃性拔管事件的目標，同時非計劃性拔管發(fā)生率由改善前的8例（拔管率1.12‰）降至改善后的1例（拔管率0.11‰）。見表1。

表1 實施專案前后非計劃拔管發(fā)生率的比較

2.2 專案實施前后CCU患者身體約束率比較 通過本護理專案的實施，我科患者身體約束率由專案活動前的12.15%下降至活動后的10.60%。見表2。

表2 實施專案前后身體約束率的比較

2.3 專案實施前后CCU患者平均管道留置天數(shù) 通過本護理專案的實施，我科患者管道平均留置天數(shù)由專案活動前的5.88 d下降至專案活動后的5.57 d。見表3。

表3 實施專案前后平均管道留置天數(shù)的比較

3.1 護理專案管理可降低非計劃拔管發(fā)生率 非計劃性拔管可導致患者病情加重、住院時間延長、住院費用增加等一系列問題的發(fā)生，不但增加了患者及家屬的心理、經(jīng)濟負擔，也加大了醫(yī)務人員的工作量，嚴重時甚至危及患者生命[7]。CCU患者由于病情危重且變化快，常常需留置多條管道，如動脈測壓管、深靜脈置管、IABP管道、臨時起搏器等，以保證搶救治療的正常運行，維持患者基本生命。但因患者意識不清、煩躁、溝通障礙等因素導致非計劃拔管的事件時有發(fā)生。通過護理專案的實施，對導致非計劃拔管發(fā)生的影響因素進行系統(tǒng)的分析，全員參與采取針對性的措施，以達到降低非計劃拔管事件的發(fā)生。

3.2 非計劃拔管的影響因素及處置措施 在臨床照護過程中如果發(fā)生非計劃拔管會帶來極其嚴重的不良后果，如危害患者的生命安全、增加住院費用及醫(yī)療糾紛等。護理專案實施后根據(jù)現(xiàn)狀分析結果，得出CCU非計劃性拔管的原因包括患者的高齡、患者認知狀態(tài)異常、留置管道多且留置時間長、無效約束、護士高危風險防范意識不足、新入科員工未給予同質化預防拔管流程培訓、約束手套舒適度差、管道固定不規(guī)范等。張曉靜等[8]的研究也將有無約束、舒適度、固定方式、健康宣教以及意識、精神、情緒狀態(tài)5個方面認定為影響非計劃性拔管的核心指標。故對于預防非計劃拔管的措施以下幾個方面：①管理方面。培訓護理人員采用恰當?shù)男谭绞?、合適的約束工具，制訂約束工具的使用規(guī)范。段應龍等[9]認為非計劃性拔管事件的發(fā)生與護士的工齡與職稱、工作經(jīng)驗及專業(yè)知識水平有關。故對于新入科員工應給予重點指導，培訓內(nèi)容包括管道的固定方法、約束方式、宣教內(nèi)容等。②護士方面。要提高護士的高危拔管風險意識。管床護士對留置管道的患者相關管道進行評估，及時提醒醫(yī)師拔除不必要的管道，改善患者的不適，降低非計劃性拔管的風險[6]。置管前責任護士需要與醫(yī)師共同評估管道留置及拔管的必要性，留置過程中做好管道的有效固定及必要時的約束，關注患者的主訴，及時解決其不適感，以減少非計劃拔管的發(fā)生。③患者方面。需要采取針對性的護理措施，主要是進行有效宣教，內(nèi)容包括管道的部位、管道的重要性、拔管的危害、管道保護方法。若患者存在認知障礙、語言無法溝通等，則應對患者家屬進行宣教，加強看護，盡量避免非計劃性拔管事件的發(fā)生。④約束固定方面。因我科以高齡患者居多、且疾病復雜，鎮(zhèn)靜藥物使用后不良反應發(fā)生率率高，如呼吸抑制等；另外鎮(zhèn)靜藥物在我科使用受到限制，故改良約束手套在我科廣泛應用，可提高患者約束的舒適度，能減少患者因約束工具不舒適導致拔管現(xiàn)象的發(fā)生。同時對各類管道根據(jù)規(guī)范進行有效的二次固定，選用不易過敏的膠帶、敷貼等對管道進行妥善固定，觀察導管的固定情況，如果貼膜出現(xiàn)卷邊、滲液、污染等情況及時更換。⑤在高危時間段（如外出檢查時、搶救時、床旁拍片時、夜間、凌晨等）要確保管道固定妥當，加強巡視。

4 小 結

臨床工作的正確執(zhí)行有賴于標準的制定及流程的架構，才能使護理人員在工作上有依據(jù)可循，進而提升整體照護的質量。非計劃性拔管的原因會因人、因時、因地的不同而有所變化。建議將非計劃性拔管相關培訓內(nèi)容納入新進輪轉人員訓練課程，對所有員工進行同質化培訓。對管道進行合理固定，如需約束應選擇合適的約束工具及有效的約束方法以提高患者舒適度，做好對患者管道相關知識宣教，同時評估管道留置的必要性，與醫(yī)師協(xié)商及時拔除非必要管道，以避免非計劃拔管事件的發(fā)生。在項目執(zhí)行過程中，醫(yī)護有效地溝通與協(xié)調(diào)合作，可促進管路方面的照護與改善，達成建立管路照護安全策略，除了能有效降低非計劃性拔管的發(fā)生，也增進了醫(yī)療照護的質量。