李延芳 張 紅 張 冰 曹英娟 李 雪 李玉美

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院兒科，山東 濟(jì)南 250012）

化療是目前兒童惡性腫瘤最主要的治療方法，通常治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年[1]。大多數(shù)化療藥物是通過(guò)靜脈輸注的。外周淺靜脈輸注化療藥物極易出現(xiàn)藥物外滲、血管脆性增加及血管壁硬化、狹窄等問(wèn)題，因此，可靠、安全、有效和長(zhǎng)期的留置中心靜脈輸注方法非常重要。目前經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）已廣泛應(yīng)用于兒童化療藥物的輸注[2]，PICC導(dǎo)管插入方法已從傳統(tǒng)的盲穿逐漸發(fā)展為結(jié)合影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行穿刺。改良的塞丁格技術(shù)（modified seldinger technique，MST）是在血管超聲引導(dǎo)下實(shí)施的一項(xiàng)常用的PICC置管技術(shù)[3]，該技術(shù)可以準(zhǔn)確定位穿刺靜脈位置，評(píng)估靜脈穿刺情況，避免多次穿刺的發(fā)生。但是，傳統(tǒng)的MST需要使用刀片切開(kāi)皮膚，會(huì)導(dǎo)致血管斷裂和組織損傷，增加患者痛苦及感染的發(fā)生，特別是針對(duì)兒童[4]。目前成人PICC中應(yīng)用了新的改良送鞘方法。改良送鞘方法使用改良塞丁格組件的導(dǎo)管鞘的擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)皮，擴(kuò)張器的前端細(xì)小、尖銳、光滑、有一定韌度，且和導(dǎo)管鞘之間存在距離，由導(dǎo)絲作為向?qū)?，進(jìn)入表皮、真皮、皮下組織，建立了一個(gè)細(xì)小的隧道，利用皮膚彈性暫時(shí)擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，達(dá)到擴(kuò)皮效果后退出隧道，在穿刺點(diǎn)周?chē)つw擴(kuò)張回彈之前，將擴(kuò)張器與導(dǎo)管鞘組件通過(guò)這個(gè)擴(kuò)張后的“隧道”進(jìn)入血管，使穿刺口與導(dǎo)管緊緊包繞，從而減少局部滲血滲液及感染的發(fā)生，減輕患者的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少護(hù)理人員工作量[5]。我們首次在兒童中應(yīng)用了這種改良送血管鞘技術(shù)，現(xiàn)將這種方法的可行性及安全性的評(píng)估報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年1月至2020年12月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院初次行PICC置管的兒童血液腫瘤患者共496例。對(duì)照組選取2017年1月至2018年12月塞丁格技術(shù)送血管鞘的PICC置管兒童患者227例，試驗(yàn)組選取2019年1月至2020年12月改良的送血管鞘的PICC置管兒童患者269例，納入計(jì)劃接受PICC導(dǎo)管插入術(shù)的1個(gè)月～14歲的患兒。排除凝血功能異常、血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L、體溫≥37.5 ℃、父母拒絕簽署知情同意書(shū)的患者。參與本研究者均已簽署PICC操作前知情同意書(shū)，且本研究已獲得山東大學(xué)齊魯醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 研究工具 選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，BRAUN 14G穿刺針套件、管超聲引導(dǎo)儀等。改良血管鞘組件由PICC插管鞘和14G穿刺針套管組成，見(jiàn)圖1。

圖1 改良的血管鞘組件

1.3 方法

1.3.1 PICC操作者 本研究的兩組PICC操作者相同，共2名，均已接受正式的PICC置管技術(shù)培訓(xùn)并獲得了PICC置管資質(zhì)證書(shū)。

1.3.2 置入步驟 ①塞丁格技術(shù)送鞘方法：首先充分顯露穿刺部位并進(jìn)行常規(guī)消毒，穿刺針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入目標(biāo)血管，將導(dǎo)絲沿著穿刺針插入血管，在體外保留15 cm的導(dǎo)絲，拔出穿刺針，保留導(dǎo)絲在原位置，穿刺點(diǎn)周?chē)o予2%利多卡因0.1～0.2 mL皮內(nèi)注射后，擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)引導(dǎo)絲上方做皮膚切開(kāi)，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲送入微插管器，手持微插管器距尖端1/3～1/2處，將其沿著血管走形方向邊旋轉(zhuǎn)邊向前推進(jìn)，插管鞘至少2/3進(jìn)入血管內(nèi)，擰開(kāi)擴(kuò)張器上的鎖扣，分離擴(kuò)張器和插管鞘，同時(shí)將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一起撤出，檢查導(dǎo)絲的完整性，左手按壓插管鞘末端處上方的靜脈止血，大拇指置于插管鞘開(kāi)口處，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、短距離、勻速置入，導(dǎo)管進(jìn)入約10 cm時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，并低頭使下頜貼近肩部，沿插管鞘繼續(xù)置入PICC導(dǎo)管至預(yù)置入長(zhǎng)度后，從血管內(nèi)撤出插管鞘，置管完畢后，用32層2 cm×3 cm的無(wú)菌紗布?jí)壕o穿刺點(diǎn)，并用透明敷貼固定，24 h后換藥，并對(duì)患兒予以常規(guī)PICC置管護(hù)理。②改良的血管鞘置入方法：首先充分顯露穿刺部位并進(jìn)行常規(guī)消毒，穿刺針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入目標(biāo)血管，將導(dǎo)絲沿著穿刺針插入血管，在體外保留15 cm的導(dǎo)絲，拔出穿刺針，保留導(dǎo)絲在原位置，沿導(dǎo)絲套入改良的血管鞘組件，用一只手繃緊穿刺部位周?chē)钠つw，并用另一只手將血管鞘插入血管，再將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器拔出。PICC導(dǎo)管通過(guò)插管鞘緩慢推進(jìn)到上腔靜脈，最后拔出插管鞘。置管完畢后，用32層2×3 cm的無(wú)菌紗布?jí)壕o穿刺點(diǎn)，并用透明敷貼固定，24 h后換藥，并對(duì)患兒予以常規(guī)PICC置管護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括改良血管鞘的置入成功率、置入過(guò)程所需時(shí)間、置入過(guò)程中的疼痛程度（根據(jù)Wong-Baker面部疼痛等級(jí)評(píng)定表進(jìn)行評(píng)估：0分為無(wú)痛，2分為有點(diǎn)痛，4分為輕微疼痛，6分為疼痛明顯，8分為疼痛嚴(yán)重，10分為疼痛劇烈[6-7]）、局部即刻出血量以及放置導(dǎo)管后24 h的出血量（少量出血為紗布浸潤(rùn)面積＜1/2，中等出血量為紗布浸潤(rùn)面積≥1/2或＜1層，大量出血為出血量浸潤(rùn)＞1層紗布[8]，無(wú)菌紗布規(guī)格：8 cm×10 cm）、置管后7 d內(nèi)的維護(hù)次數(shù)以及導(dǎo)管尖端位置（基于PICC插入后的胸部X射線）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，先進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基本資料對(duì)比 兩組在置管位置、導(dǎo)管直徑上差異有顯著性（P＜0.05）；而兩組在性別、年齡、疾病類(lèi)型、外周血管位置上差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒基本資料對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患兒塞丁格技術(shù)與改良血管鞘插置入相關(guān)觀察指標(biāo)對(duì)比 在269例置管患兒中，改良血管鞘插管置入的總成功率為100.00%，單次置入成功率為97.77%，置入過(guò)程所需時(shí)間為（15.35±0.11）s，7 d的平均維護(hù)次數(shù)為（1.03±0.01）次，這表明大多數(shù)患者在7天中只需要進(jìn)行一次維護(hù)。導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈的中下第三處，即根據(jù)胸部X線片的T5～T7節(jié)段。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒塞丁格技術(shù)與改良血管鞘插置入相關(guān)觀察指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患兒改良血管鞘置入過(guò)程的出血情況對(duì)比 評(píng)估改良血管鞘置入過(guò)程中的出血量，試驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)97.77%的兒童沒(méi)有即刻出血，2.23%的兒童有少量出血。放置導(dǎo)管后24 h，有2.6%的兒童有少量出血。無(wú)論是即刻出血還是置管后24 h，患兒均未出現(xiàn)中度或重度出血。而對(duì)照組即刻出血量較大。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒塞丁格技術(shù)與改良血管鞘置入的出血情況對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組患兒改良血管鞘置入過(guò)程中疼痛情況對(duì)比 我們使用Wong-Baker面部疼痛等級(jí)量表來(lái)評(píng)估改良血管鞘置入過(guò)程中的患兒的疼痛情況，結(jié)果表明，大多數(shù)3歲以上兒童的疼痛較輕，表明與PICC插入相關(guān)的疼痛是可以忍受的。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒改良血管鞘置入過(guò)程中疼痛評(píng)分對(duì)比（）

表4 兩組患兒改良血管鞘置入過(guò)程中疼痛評(píng)分對(duì)比（）

3 討 論

中國(guó)兒童惡性腫瘤的發(fā)病率每年以2.8%的速度在增長(zhǎng)，與惡性腫瘤相關(guān)的死亡在兒童總死亡人數(shù)中排名第2位[9]?；加袗盒阅[瘤的兒童需要長(zhǎng)期靜脈化療，而反復(fù)淺靜脈穿刺會(huì)加重血管損傷，增加患兒疼痛。為了避免上述情況，PICC在20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用于兒童治療[10]。PICC是通過(guò)外周靜脈置入的深靜脈導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，具有留置時(shí)間長(zhǎng)和易于操作的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛用于腫瘤化療[11]。PICC導(dǎo)管置入操作分為3個(gè)步驟：穿刺周?chē)o脈，插入鞘管以及將導(dǎo)管推進(jìn)到上腔靜脈[12]。本研究中的外周靜脈穿刺在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的，操作員可以清楚地找到穿刺位置，動(dòng)態(tài)觀察血管充盈，及時(shí)識(shí)別血管畸形。與傳統(tǒng)的盲穿相比，穿刺成功率大大提高。

如何成功放置血管鞘是將化療藥物輸送到上腔靜脈的重要前提。傳統(tǒng)的鞘管輸送方法需要局部麻醉，然后使用刀片切開(kāi)靜脈穿刺部位皮膚，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且疼痛劇烈，年齡小的患兒可能因無(wú)法配合而導(dǎo)致置管失敗[13]。成人PICC送鞘中是將14G穿刺針套管和PICC套件中的擴(kuò)張器組合成一個(gè)改良的血管鞘組件，該組件可以在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利置入外周血管，有效降低置管后滲血滲液的發(fā)生及PICC導(dǎo)管的局部感染，減輕患者的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。將這種改良技術(shù)首次應(yīng)用到兒童PICC中，我們發(fā)現(xiàn)研究入組的269個(gè)病例中，改良送血管鞘置入的成功率為100.00%，單次置入的成功率為97.77%，成功率明顯提高。本研究中所用的14G穿刺針套管的內(nèi)徑與PICC導(dǎo)管的外徑相同，所以插入過(guò)程非常順暢，導(dǎo)管輸送過(guò)程中沒(méi)有阻力，保證了送管的順利進(jìn)行。

本研究中，因?yàn)檫@種置入方法無(wú)須局部麻醉和皮膚切開(kāi)，改良的血管鞘置入時(shí)間較前明顯縮短，同時(shí)麻醉引起的局部皮膚過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)也大大降低，提高了患者的依從性。我們使用Wong-Baker面部疼痛等級(jí)量表來(lái)評(píng)估送鞘過(guò)程中的疼痛情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因?yàn)闊o(wú)須皮膚切開(kāi)，年長(zhǎng)兒童的疼痛程度多為輕微疼痛，較前明顯降低，這也符合我們改良的預(yù)期。而3歲以下兒童疼痛改善不明顯，可能是由于穿刺過(guò)程父母無(wú)法陪伴，年幼兒童脫離父母后恐懼造成?？偟膩?lái)說(shuō)，我們改良的送血管鞘方法顯著縮短了穿刺時(shí)間，減少了置管過(guò)程的疼痛，增加了兒童及其家長(zhǎng)的依從性。

穿刺點(diǎn)出血是PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥[14]。長(zhǎng)時(shí)間的出血可能會(huì)導(dǎo)致穿刺部位腫脹、感染及增加靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重出血病例可能需要拔除導(dǎo)管，不利于患者的治療[15]。在本研究中，97.77%的患兒在改良的血管鞘置入后沒(méi)有局部出血現(xiàn)象，只有少數(shù)兒童表現(xiàn)為少量出血。97.40%的患兒在置入導(dǎo)管后24 h沒(méi)有活動(dòng)性出血，表明我們這種改良的血管鞘技術(shù)可以顯著減少穿刺部位的出血。究其原因是，改良的血管鞘刺入皮膚是基于鈍性皮膚擴(kuò)張的原理，不會(huì)導(dǎo)致皮膚及皮下組織的損傷，依賴(lài)于皮膚的自身彈性，在撤出血管鞘后，皮膚將自主收縮，這將大大減少了皮膚的損傷。傳統(tǒng)的鞘管置入方法使用刀片切開(kāi)擴(kuò)大皮膚，這屬于一種機(jī)械損傷，會(huì)導(dǎo)致血管斷裂并切斷大多數(shù)彈性纖維，使皮膚失去彈性回縮功能，從而延長(zhǎng)了切口的愈合時(shí)間，增加滲出液和出血的量，并增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。在這項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在導(dǎo)管插入7 d內(nèi)僅需進(jìn)行一次維護(hù)，這是因?yàn)楦牧嫉难芮始夹g(shù)可保留原始的皮下組織，包括血管、結(jié)締組織、皮下脂肪、毛囊、皮脂腺和神經(jīng)，有助于切口愈合，減少置管后期的維護(hù)次數(shù)，有助于減少醫(yī)療費(fèi)用以及增加患者依從性。

綜上所述，本研究為兒童患者引入了一種改良的PICC血管鞘置入技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)可避免局部麻醉和皮膚切開(kāi)，具有較高的穿刺成功率，顯著減少穿刺時(shí)間，減輕患兒的疼痛，減少了穿刺部位的出血量及維護(hù)次數(shù)，提高兒童的依從性，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在兒童PICC導(dǎo)管插入術(shù)中安全可行，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。