許燕飛

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 廈門 361000）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者在接受介入取栓術(shù)時，遵循“時間即大腦，爭分又奪秒”的救治理念，因及早開通閉塞血管，可極大減少梗死面積[1]。相關(guān)指南[2]中指出患者入院至穿刺時間應(yīng)控制在90 min以內(nèi)，入院至血管再通時間應(yīng)控制在120 min以內(nèi)。但接診、轉(zhuǎn)運(yùn)、登記辦理等環(huán)節(jié)會在一定程度上造成時間延誤，因此患者入院至穿刺時間及入院至血管再通時間為介入取栓術(shù)關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)[3]。如何避免救治過程中的時間延誤，于黃金時間段內(nèi)進(jìn)行血管再通，對AIS患者尤為重要。常規(guī)護(hù)理措施過于關(guān)注疾病情況，忽略了疾病的突發(fā)情況以及方案制訂不準(zhǔn)確延誤治療時間對患者造成的影響，因此并不適用于急性缺血性腦卒中患者的治療過程[4]。護(hù)理專案改善活動是通過確定護(hù)理專案主題，加以系統(tǒng)性分析，找出護(hù)理過程中存在的問題，制定主題目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的活動[5]。本研究選取AIS患者60例，旨在探討護(hù)理專案改善活動的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取我院2020年11月至2021年11月就診的AIS患者60例，均準(zhǔn)備接受介入取栓術(shù)，根據(jù)入院順序分為研究組（n=30）和常規(guī)組（n=30）。常規(guī)組男17例，女13例，年齡45～72歲，平均年齡（65.34±2.74）歲；合并疾病：糖尿病12例，高血脂8例，高血壓23例；責(zé)任血管：腦內(nèi)動脈19例，頸內(nèi)動脈6例，其他5例；研究組男14例，女16例，年齡43～75歲，平均年齡（66.42±3.12）歲；合并疾病：糖尿病7例，高血脂14例，高血壓18例；責(zé)任血管：腦內(nèi)動脈16例，頸內(nèi)動脈8例，其他6例；兩組基線資料（性別、年齡、合并疾病、責(zé)任血管）比較差異無顯著性（P＞0.05）。本次研究所有患者及家屬均知情并簽署同意書，且已獲得廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)檢查確診為AIS；患者病程＜1 d；患者年齡＜80歲；患者家屬簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積腦梗死征象者；自身免疫性疾病者；1個月內(nèi)進(jìn)行過顱腦手術(shù)者；肝、腎、心功能不全者；凝血功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即患者入院進(jìn)行完神經(jīng)內(nèi)科會診后，通知介入手術(shù)室啟動緊急取栓手術(shù)。介入手術(shù)室內(nèi)由1名技術(shù)員與1名手術(shù)護(hù)士搭配進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前通過手術(shù)床自帶約束帶對患者進(jìn)行約束，由神經(jīng)介入醫(yī)師評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)與鎮(zhèn)靜需求（未借助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分工具）。術(shù)中從神經(jīng)介入耗材柜拿取耗材，以手寫方式記錄關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)。

1.3.2 研究組 采用護(hù)理專案改善活動進(jìn)行干預(yù)，具體干預(yù)過程如下：

1.3.2.1 主題選定 選定本次護(hù)理專案改善主題，主要分析介入取栓術(shù)中各項(xiàng)急救時間，將其研究范圍確定在本科接受介入取栓術(shù)AIS患者的治療中。

1.3.2.2 組建護(hù)理專案小組 由1名神經(jīng)介入醫(yī)師、1名介入手術(shù)室護(hù)士長、6名介入手術(shù)護(hù)士組成。由護(hù)士長擔(dān)任組長，神經(jīng)介入醫(yī)師擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)。組長負(fù)責(zé)制訂活動策劃方案、組織培訓(xùn)、協(xié)調(diào)工作，護(hù)士承擔(dān)收集、整理資料、原因分析、制定對策等任務(wù)。

1.3.2.3 收集、分析資料 由小組內(nèi)1名護(hù)士收集以往介入取栓術(shù)關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)記錄，并對患者入室至血管再通（再通）時間、入室至完成穿刺（穿刺）時間、穿刺至再通時間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；收集介入取栓術(shù)中各項(xiàng)急救時間的相關(guān)論文及期刊。

1.3.2.4 原因分析 小組成員通過智力激勵法、繪制魚骨圖法對人、物、法、環(huán)進(jìn)行原因分析及討論，結(jié)果如下：①非手術(shù)工作耽誤時間：非上班時間內(nèi)未能及時返院；上班時間內(nèi)未及時協(xié)調(diào)手術(shù)室；入室后才進(jìn)行影像資料登記；科室間溝通出現(xiàn)差錯；術(shù)中時間節(jié)點(diǎn)記錄方法不科學(xué)等。②護(hù)士業(yè)務(wù)水平欠缺：約束、鎮(zhèn)靜患者時所需時間過長；與醫(yī)師配合時默契度不足，效率低下；處理并發(fā)癥能力不足等。③人力資源不足：急診手術(shù)時間緊張、工作量大、強(qiáng)度高、節(jié)奏快，護(hù)理人員不足；進(jìn)行針對性培訓(xùn)，具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員不足等。④耗材因素：急診手術(shù)間不確定，拿取耗材耽誤時間；所需耗材種類多，更新快，要求手術(shù)配合度高；所需耗材數(shù)量多，不易集中管理等。

1.3.2.5 制定改善目標(biāo) 通過與標(biāo)桿進(jìn)行對比，確定本次護(hù)理專案改善時間：入室至穿刺平均時間控制在15 min內(nèi)，穿刺至再通時間控制在35 min內(nèi)。

1.3.2.6 擬定對策及實(shí)施 術(shù)前溝通常態(tài)化：組間成員加入“AIS時間戰(zhàn)”群聊，①神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及時更新接診患者病情，分享患者基本信息、轉(zhuǎn)運(yùn)動態(tài)，通知手術(shù)所需耗材種類及其他特殊狀況。②護(hù)士明確信息后，提前完成術(shù)前準(zhǔn)備，包括：及時返院，協(xié)調(diào)手術(shù)間，進(jìn)行影像資料登記等。③神經(jīng)介入醫(yī)師詳細(xì)了解患者影像資料及專科評分后，與護(hù)士進(jìn)一步確定手術(shù)中所需耗材，并共同商議鎮(zhèn)靜方案等。

1.3.2.7 人員配置合理化 ①AIS急診值班模式調(diào)整為2名護(hù)士互相配合。②設(shè)立1名技術(shù)指導(dǎo)員，對護(hù)士進(jìn)行設(shè)備操作、保養(yǎng)維護(hù)的培訓(xùn)、考核，并為全部手術(shù)間提供高級影像技術(shù)支持。③護(hù)士參與大多數(shù)設(shè)備的操作與使用過程。

1.3.2.8 業(yè)務(wù)能力專業(yè)化 ①設(shè)立1名AIS專職護(hù)士進(jìn)行AIS急診配合，并定期總結(jié)術(shù)中配合要點(diǎn)、耗材特點(diǎn)、鎮(zhèn)靜護(hù)理等經(jīng)驗(yàn)，并整理成AIS業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)資料。②待培訓(xùn)體系成熟后，由上述AIS專職護(hù)士對全科護(hù)士進(jìn)行個性化護(hù)理培訓(xùn)，并共同分析討論提升配合效率的舉措。③為提高護(hù)士急重癥患者護(hù)理、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理等能力，組織護(hù)士到ICU等科室進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.3.2.9 約束鎮(zhèn)靜程序化 ①比照CT約束帶對介入手術(shù)床約束帶進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，設(shè)計(jì)出一種可移動位置、覆蓋面積大、不易勒傷患者的約束帶，并于患者入室后進(jìn)行常規(guī)約束，即約束患者手腕、胸部、膝關(guān)節(jié)，避免患者移動影響手術(shù)進(jìn)程或意外墜床。②于患者入室后，以COPT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具及SAS鎮(zhèn)靜躁動評分表評估患者鎮(zhèn)靜疼痛狀態(tài)，并及時將結(jié)果反饋醫(yī)師，遵醫(yī)囑選擇合適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥方案。③注重并發(fā)癥護(hù)理培訓(xùn)，內(nèi)容包括并發(fā)癥預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、處理等，以免并發(fā)癥延誤手術(shù)進(jìn)程。

1.3.2.10 耗材管理專業(yè)化 ①啟動機(jī)動化AIS介入耗材專用車，集中放置取栓必需耗材，由專人管理，定時清點(diǎn)，定點(diǎn)放置，不論在哪個手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，都可隨時隨地推車。②定期組織耗材知識學(xué)習(xí)，以隨時掌握最新耗材的特點(diǎn)、使用方法、配合要點(diǎn)等。

1.3.2.11 時間節(jié)點(diǎn)記錄規(guī)范化 ①影像相關(guān)節(jié)點(diǎn)可由統(tǒng)一的通信系統(tǒng)及影像歸檔記錄，在生成圖像的同時會自動生成時間。②非影像時間節(jié)點(diǎn)，如入室、穿刺時間等，由護(hù)士借助錄音筆記錄，即按下錄音說相應(yīng)時間節(jié)點(diǎn)，如“血管再通”，再次播放錄音時，錄音筆會顯示相應(yīng)時間。③手術(shù)完成當(dāng)天，由AIS專職護(hù)士通過回顧通信系統(tǒng)及錄音，記錄相關(guān)時間，并每月進(jìn)行整理匯總。

1.4 觀察指標(biāo) ①對比組間護(hù)理人員術(shù)前準(zhǔn)備時間：包括急救藥品準(zhǔn)備、急救器械準(zhǔn)備時間。②對比組間各項(xiàng)急救時間：包括靜脈通道建立、監(jiān)護(hù)吸氧、入室至穿刺、穿刺至再通時間。③對比組間神經(jīng)功能評分：采用中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CSS)對患者治療前及治療后3周、6周神經(jīng)功能情況進(jìn)行評估，總分0～45分，分值越高患者神經(jīng)功能缺損越重。④對比組間并發(fā)癥：包括：顱內(nèi)出血、消化道出血、感染、腸梗阻等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時間對比 兩組患者急救藥品準(zhǔn)備、急救器械準(zhǔn)備時間比較，研究組均短于常規(guī)組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時間對比（min，）

表1 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時間對比（min，）

2.2 兩組患者各項(xiàng)急救時間對比 與常規(guī)組比較，研究組靜脈通道建立、監(jiān)護(hù)吸氧、入室至穿刺、穿刺至再通時間較短，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)急救時間對比（min，）

表2 兩組患者各項(xiàng)急救時間對比（min，）

2.3 兩組患者神經(jīng)功能評分對比 兩組患者治療前神經(jīng)功能（CSS）評分比較無差異（P＞0.05）；治療后3周、6周，研究組神經(jīng)功能（CSS）評分均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能評分（CSS）對比（分，）

表3 兩組患者神經(jīng)功能評分（CSS）對比（分，）

2.4 兩組患者并發(fā)癥對比 兩組患者并發(fā)癥比較，研究組6.67%明顯低于常規(guī)組26.67%，差異顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討 論

AIS是一種臨床常見腦血管疾病，發(fā)病率、致殘率、致死率極高[6]。臨產(chǎn)主要治療方法為介入取栓術(shù)，但其對手術(shù)時間要求較高，治療時間越短，預(yù)后效果越佳[7]。在治療過程中的護(hù)理重點(diǎn)在于縮短治療時間和采取有效措施幫助患者改善神經(jīng)或肢體相關(guān)功能障礙。據(jù)相關(guān)報(bào)道[8-9]，AIS發(fā)生因素較多，且在發(fā)病后極易導(dǎo)致患者腦血管受到損傷，使局部或整體腦組織受到損害，具有高發(fā)病率、致殘率以及復(fù)發(fā)率，因此護(hù)理干預(yù)策略非常重要。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)主要由1名技術(shù)員，1名手術(shù)護(hù)士與1名神經(jīng)介入醫(yī)師配合治療，其中由于協(xié)調(diào)手術(shù)室、準(zhǔn)備耗材時間過長、護(hù)理人員不足等問題，極易造成率、時間延誤[10]。此外，在“1名技術(shù)員+1名護(hù)士”值班模式中，護(hù)與技的護(hù)理能力、技術(shù)能力太過于固定，如護(hù)理工作只有護(hù)理人員可以進(jìn)行，DSA等設(shè)備只有技術(shù)人員懂得操作，這種模式效率低，人力資源浪費(fèi)，且忽略了疾病突發(fā)性傷害對患者造成的損傷，影響AIS院內(nèi)救治過程，無法有效保障治療效果[11]。護(hù)理專案改善活動中，通過護(hù)理專案小組成員收集及分析資料、繪制魚骨圖、分析原因、制定改善目標(biāo)、擬定對策、持續(xù)改進(jìn)等方法，將接受介入取栓術(shù)AIS患者入院-穿刺-再通的救治流程進(jìn)行詳細(xì)分解后，逐一完善出現(xiàn)的問題，規(guī)范干預(yù)措施，避免延誤救治時間[12-13]。此外其注重對小組成員業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)、考核，從而有效提升護(hù)理效率與質(zhì)量[14]。

護(hù)理專案改善模式對急性缺血性腦卒中患者的護(hù)理流程科學(xué)合理、層級化劃分、將護(hù)理人員的工作進(jìn)行明確分工，以優(yōu)化急性缺血性腦卒中患者的護(hù)理流程，加快診療時間[15-16]。本研究結(jié)果顯示，采用護(hù)理專案改善活動進(jìn)行干預(yù)的研究組其急救藥品準(zhǔn)備、靜脈通道建立、監(jiān)護(hù)吸氧、入室至穿刺、急救器械準(zhǔn)備、穿刺至再通時間均短于常規(guī)組，差異顯著（P＜0.05）；治療后3周、6周的神經(jīng)功能（CSS）評分均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異顯著（P＜0.05）。分析其原因可能是：小組成員在微信群中進(jìn)行信息共享，有利于護(hù)理人員有充分的術(shù)前準(zhǔn)備時間，提高交接效率。值班模式的調(diào)整、對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)設(shè)備操作知識的培訓(xùn)，有利于解決人力資源短缺問題，有效提升護(hù)理效率。約束工具人性化，耗材車機(jī)動化，時間節(jié)點(diǎn)記錄電子化，可最大化避免客觀條件造成的時間延誤。專業(yè)護(hù)理技能培訓(xùn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法學(xué)習(xí)、并發(fā)癥知識培訓(xùn)，可有效避免護(hù)理人員知識不足、患者躁動、并發(fā)癥突發(fā)對手術(shù)進(jìn)程的影響。高效的術(shù)前準(zhǔn)備、充足的人力資源、專業(yè)的護(hù)理能力、默契的醫(yī)護(hù)配合是護(hù)理專案小組能力的體現(xiàn)，其可使醫(yī)師集中全部精力于手術(shù)進(jìn)程中，爭分奪秒搶救AIS患者，而護(hù)士時刻關(guān)注患者，避免外界因素對手術(shù)過程造成干擾，醫(yī)護(hù)默契配合，可有效提升手術(shù)效率，縮短手術(shù)進(jìn)程，從而改善患者神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[17-18]。

綜上所述，接受介入取栓術(shù)AIS患者采用護(hù)理專案改善活動進(jìn)行干預(yù)，可極大縮短護(hù)理人員術(shù)前準(zhǔn)備時間，加速手術(shù)進(jìn)程，改善患者神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者病情康復(fù)進(jìn)程。