方雄鷹，譚華偉，陳 菲，雷 迅

1重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶，401331； 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030

醫(yī)防融合是指將“治病”與“防病”相結(jié)合，通過以臨床治療為特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)與以預(yù)防為特點(diǎn)的公共衛(wèi)生服務(wù)相互銜接、相互協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與預(yù)防一體化[1]。建立醫(yī)防融合機(jī)制是解決我國當(dāng)前醫(yī)療系統(tǒng)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)在機(jī)構(gòu)設(shè)置、工作職能與監(jiān)督等方面的碎片化問題，為居民提供連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵。2020年以來，習(xí)總書記多次強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生體系與醫(yī)療體系融合是國家重大需求。實(shí)施醫(yī)防融合政策較早的部分國家通過提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和可及性醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源的合理對(duì)接,在改善人群健康、控制醫(yī)療費(fèi)用等方面也取得了較好成效[2]。近年來國內(nèi)針對(duì)醫(yī)防融合的研究日趨密集，但多集中于醫(yī)防融合機(jī)制、實(shí)現(xiàn)路徑、實(shí)踐模式等，鮮有對(duì)醫(yī)防融合水平進(jìn)行定量分析，從系統(tǒng)視角對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行探討[3-6]。本研究以廣東省為研究樣本，測算其醫(yī)防融合耦合協(xié)調(diào)度，以期為我國醫(yī)防融合政策形成提供政策參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

廣東省先行先試，打造了醫(yī)防融合的“廣東模式”，并憑借其區(qū)位、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢吸引了大量優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，截至2019年底，其衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)6143.7億元，占全省GDP的5.7%[7]。但省內(nèi)分布不均衡，大部分資源集中在珠三角地區(qū),粵西、粵北次之，粵東衛(wèi)生資源較為匱乏、可及性低，粵東西北地區(qū)人均醫(yī)療資源占有量低于全國平均水平。此外，廣東省醫(yī)療和公共衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)齊全，便于開展本研究。因此，將廣東省作為研究樣本，選取2010-2019年廣東省全省和21個(gè)地級(jí)市的面板數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)主要來源于《廣東衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》(包括《廣東衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《廣東衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》)。

1.2 研究方法

表1 耦合度等級(jí)劃分

表2 耦合協(xié)調(diào)度等級(jí)劃分

1.2.2 構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。采用文獻(xiàn)研究法和專家咨詢法構(gòu)建醫(yī)防融合耦合協(xié)調(diào)度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系?；凇巴度?過程-產(chǎn)出”范式[10]，初步構(gòu)建醫(yī)防融合協(xié)調(diào)度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；經(jīng)過15名衛(wèi)生政策專家、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員(包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心)、高校學(xué)者等兩輪問卷咨詢。兩輪專家積極系數(shù)均為1，權(quán)威系數(shù)均為0.89，協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.274、0.339，變異系數(shù)均小于0.25，經(jīng)檢驗(yàn)，專家對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)判斷的一致性較高，形成最終的指標(biāo)體系。見表3。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)防融合協(xié)調(diào)水平測量指標(biāo)及其權(quán)重

在醫(yī)療系統(tǒng)中，醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入平均權(quán)重最大，為0.175，每診療人次平均醫(yī)療費(fèi)用平均權(quán)重最小，為0.066；在公衛(wèi)系統(tǒng)中，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)平均權(quán)重最大，為0.185；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率和死亡率平均權(quán)重最小，均為0.078。見表3。

表3 醫(yī)防融合耦合協(xié)調(diào)水平測量指標(biāo)設(shè)置及權(quán)重

2.2 醫(yī)防融合子系統(tǒng)綜合發(fā)展水平

總體上看，廣東省全省醫(yī)療系統(tǒng)綜合發(fā)展水平從2010年的0.191上升到2019年的0.465，增長了0.274。相比之下，公衛(wèi)系統(tǒng)從2010年的0.274上升到2019年的0.587，增長了0.313。表明新醫(yī)改以來，公衛(wèi)系統(tǒng)綜合發(fā)展水平增長幅度大于醫(yī)療系統(tǒng)。見表4。

2.3 醫(yī)防融合子系統(tǒng)綜合發(fā)展水平時(shí)空分布

若醫(yī)療系統(tǒng)綜合發(fā)展水平低于公衛(wèi)系統(tǒng)，則為醫(yī)療系統(tǒng)滯后型；反之，則為公衛(wèi)系統(tǒng)滯后型；若兩者綜合發(fā)展水平相對(duì)離差小于0.05，則為同步型。總體上看，僅2012年是公衛(wèi)系統(tǒng)滯后型，其余年份均是醫(yī)療系統(tǒng)滯后型。分地級(jí)市來看，2010年屬于醫(yī)療系統(tǒng)滯后型的包括廣州等9個(gè)地級(jí)市；公衛(wèi)系統(tǒng)滯后型包括韶關(guān)等10個(gè)地級(jí)市；醫(yī)療與公衛(wèi)系統(tǒng)同步型僅江門、陽江2個(gè)地級(jí)市。2019年屬于醫(yī)療系統(tǒng)滯后型包括深圳等5個(gè)地級(jí)市；公衛(wèi)系統(tǒng)滯后型包括韶關(guān)等15個(gè)地級(jí)市；同步型僅有廣州。表明廣東省醫(yī)防融合子系統(tǒng)綜合發(fā)展水平時(shí)空分布不均衡。見表4。

表4 2010-2019年廣東省各地級(jí)市醫(yī)防融合子系統(tǒng)綜合發(fā)展水平

2.4 醫(yī)防融合耦合度與綜合協(xié)調(diào)指數(shù)

總體上看，廣東省全省醫(yī)防融合處于高水平耦合階段，醫(yī)防融合耦合度從2010年的0.984上升到2019年的0.993。但廣東省醫(yī)防融合綜合協(xié)調(diào)指數(shù)較低，從2010年的0.233上升到2019年的0.526，表明廣東省醫(yī)防融合耦合度與綜合發(fā)展指數(shù)時(shí)空分布不一致。見表5。

表5 2010-2019年廣東省各地級(jí)市醫(yī)防融合耦合度與綜合協(xié)調(diào)指數(shù)

2.5 醫(yī)防融合耦合協(xié)調(diào)度

總體上看，廣東省全省醫(yī)防融合耦合協(xié)調(diào)度從2010年的0.478上升到2019年的0.723，增長了0.244，協(xié)調(diào)等級(jí)從5級(jí)上升到8級(jí)，增長了3級(jí)，表明新醫(yī)改后醫(yī)防融合從勉強(qiáng)協(xié)調(diào)進(jìn)入中級(jí)協(xié)調(diào)階段。見表6。

表6 2010-2019年廣東省各地級(jí)市醫(yī)防融合協(xié)調(diào)度及協(xié)調(diào)等級(jí)

3 討論

3.1 廣東省醫(yī)防融合子系統(tǒng)綜合發(fā)展水平整體上升，但仍處于中等水平

廣東省醫(yī)療與公衛(wèi)系統(tǒng)綜合發(fā)展水平呈上升趨勢，可能是由于新醫(yī)改以來對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入的力度不斷加大，衛(wèi)生資源總量大幅增加，因此，醫(yī)療與公衛(wèi)系統(tǒng)整體水平提升。但尚處于中等發(fā)展水平，這可能與廣東省醫(yī)療與公衛(wèi)系統(tǒng)各自內(nèi)部發(fā)展存在無序化、系統(tǒng)運(yùn)行效率低有關(guān)[11]。值得注意的是醫(yī)療系統(tǒng)綜合發(fā)展水平低于公衛(wèi)系統(tǒng)，提示廣東省醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部無序化問題可能更加嚴(yán)重。廣東省積極響應(yīng)國家政策，不斷加大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政投入，相比于2010年，廣東省2019年醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入有較大提高，但實(shí)際病床使用率一直呈下降趨勢；且診療費(fèi)用未得到控制，反而大幅上漲，未能實(shí)現(xiàn)提高衛(wèi)生資源使用效率和衛(wèi)生費(fèi)用控制的目標(biāo)。其原因一方面可能是廣東省醫(yī)療市場競爭不合理，導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部運(yùn)行效率不佳；另一方面可能是國家發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》政策，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)定價(jià)提高[12]。在《廣東省基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃綱要(2009-2020年)》等政策文件的支撐下，廣東省對(duì)公共衛(wèi)生的投入保持穩(wěn)步增長，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得以有效落實(shí)，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、健康管理人數(shù)持續(xù)上升，孕產(chǎn)婦死亡率、傳染病發(fā)病率等得到有效控制，公衛(wèi)系統(tǒng)內(nèi)部發(fā)展趨勢較好。因此，廣東省在未來的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展過程中需重視醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行效率和發(fā)展秩序，從更加關(guān)注投入端向側(cè)重于過程、產(chǎn)出端轉(zhuǎn)變，以提高醫(yī)療、公衛(wèi)系統(tǒng)整體的邊際效應(yīng)[13-14]。應(yīng)以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)療系統(tǒng)以最小的成本提供最優(yōu)的服務(wù)，構(gòu)建基于價(jià)值醫(yī)療的支付模式，充分運(yùn)用醫(yī)保的約束與激勵(lì)作用。

3.2 廣東省醫(yī)防融合子系統(tǒng)相互促進(jìn)作用顯著，出現(xiàn)“虛擬耦合”現(xiàn)象

研究顯示，廣東省及各地級(jí)市醫(yī)防耦合度均在0.8以上，處于高度耦合階段，醫(yī)防融合綜合協(xié)調(diào)指數(shù)在0.5左右。值得注意的是耦合度與綜合協(xié)調(diào)指數(shù)時(shí)空分布存在差異，提示可能存在“虛擬耦合”現(xiàn)象。這主要是由于耦合度內(nèi)涵是建立在兩系統(tǒng)間離差越小越好的基礎(chǔ)上，即醫(yī)療系統(tǒng)與公衛(wèi)系統(tǒng)發(fā)展水平高且相對(duì)離差小，則耦合度高；但若兩系統(tǒng)發(fā)展水平都低、離差也小，導(dǎo)致耦合度虛高，這就與耦合度的內(nèi)涵不相符。研究還發(fā)現(xiàn)，揭陽、河源、韶關(guān)等衛(wèi)生資源較貧乏的地級(jí)市，耦合度呈下降趨勢，究其原因，主要是由于公衛(wèi)系統(tǒng)發(fā)展水平滯后，導(dǎo)致醫(yī)防耦合水平下降。提示應(yīng)關(guān)注醫(yī)防融合整體的結(jié)構(gòu)，以防止醫(yī)防融合子系統(tǒng)向相互制約的方向發(fā)展。因此，應(yīng)促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)與公衛(wèi)系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展，把握好當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時(shí)期，營造醫(yī)防并重的氛圍，逐步建立醫(yī)防融合相互促進(jìn)的運(yùn)行機(jī)制。

3.3 廣東省醫(yī)防融合從無序化到系統(tǒng)化演進(jìn)，尚處于中級(jí)協(xié)調(diào)階段

研究顯示，廣東省及地級(jí)市醫(yī)防融合耦合協(xié)調(diào)水平上升，由瀕臨失調(diào)發(fā)展到中級(jí)協(xié)調(diào)，表明廣東省醫(yī)防融合呈正向發(fā)展，整體走向更加完善、結(jié)構(gòu)更加合理，由碎片化朝著系統(tǒng)化方向發(fā)展；但研究發(fā)現(xiàn)廣東省醫(yī)防融合剛步入中級(jí)協(xié)調(diào)階段，有待進(jìn)一步提高。研究還發(fā)現(xiàn)，大部分地級(jí)市增長曲線波動(dòng)較大，總體增長幅度小，表明耦合協(xié)調(diào)水平尚不穩(wěn)定。一是廣東省在國家醫(yī)改政策指引下，頒布了《廣東省促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃(2015-2020年)》《廣東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及項(xiàng)目實(shí)施方案的通知》等政策文件分別對(duì)醫(yī)療和公衛(wèi)系統(tǒng)加大投入。雖然兩個(gè)系統(tǒng)有一定發(fā)展，但政策呈現(xiàn)碎片化且連續(xù)性不強(qiáng)，一方面未能關(guān)注兩個(gè)系統(tǒng)部分功能重疊及相互影響作用，導(dǎo)致重復(fù)投入、資源浪費(fèi)；另一方面廣東省作為醫(yī)改前沿陣地政策變化較快，后續(xù)配套政策難以及時(shí)跟進(jìn)。二是醫(yī)療部門與公衛(wèi)部門條塊化分割、信息封閉，因?yàn)闆]有具體的協(xié)作機(jī)制及督導(dǎo)機(jī)制，導(dǎo)致部門間信息不暢通，醫(yī)防合力未能彰顯[15]。三是衛(wèi)生資源配置無量化標(biāo)準(zhǔn)、且對(duì)醫(yī)防融合發(fā)展聚焦在基層，忽視了綜合醫(yī)院對(duì)醫(yī)防融合發(fā)展的重要作用，這不利于廣東省醫(yī)防向有序化發(fā)展[4，16]。因此，應(yīng)從頂層設(shè)計(jì)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，在黨的十九大報(bào)告、全國衛(wèi)生與健康大會(huì)等政策文件的助力下，健全醫(yī)防融合政策法規(guī)且注重政策的可持續(xù)性。探索醫(yī)保戰(zhàn)略購買實(shí)施路徑，通過變革醫(yī)保支付方式，采用按人頭打包付費(fèi)制度，合理補(bǔ)償公共衛(wèi)生，優(yōu)先支付公共衛(wèi)生應(yīng)急救治[17-18]。以整合醫(yī)療為基石，建立以緊密型縣域醫(yī)共體為核心的醫(yī)防融合機(jī)制，不僅要健全疾控與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，還要建立疾控、基層、綜合醫(yī)院三者之間的協(xié)同機(jī)制，注重優(yōu)化疾控人才結(jié)構(gòu)和知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的精準(zhǔn)、高效處置能力[19]。

3.4 廣東省醫(yī)防融合耦合水平與協(xié)調(diào)水平出現(xiàn)地區(qū)分化

研究發(fā)現(xiàn)，在地級(jí)市中，耦合水平時(shí)空差異小，協(xié)調(diào)水平時(shí)空差異大。廣州等7個(gè)市已經(jīng)到良好協(xié)調(diào)階段，但其余14個(gè)地級(jí)市尚處于初級(jí)或中級(jí)協(xié)同階段,協(xié)調(diào)水平最高的中山和最低的韶關(guān)相差4個(gè)等級(jí)，即中山醫(yī)防間已經(jīng)實(shí)現(xiàn)良好的互動(dòng)、促進(jìn)作用，韶關(guān)則面臨醫(yī)防分裂風(fēng)險(xiǎn)。韶關(guān)近年公衛(wèi)系統(tǒng)綜合發(fā)展水平嚴(yán)重滯后，若是不加干預(yù)，那么醫(yī)療-公共衛(wèi)生之間的促進(jìn)作用就會(huì)繼續(xù)弱化，導(dǎo)致醫(yī)防間碎片化加劇。研究發(fā)現(xiàn)，屬于公衛(wèi)系統(tǒng)滯后型的地級(jí)市數(shù)量增加，表明公衛(wèi)系統(tǒng)發(fā)展?fàn)顟B(tài)不佳，需重點(diǎn)關(guān)注。一是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)吸引了大量優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源聚集，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)難以留住人才等、缺乏引力；二是衛(wèi)生政策規(guī)劃依據(jù)未合理考慮多種因素，導(dǎo)致部分地區(qū)衛(wèi)生資源配置不足；三是人、財(cái)、物等優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向醫(yī)療系統(tǒng)集中，而公衛(wèi)系統(tǒng)雖然在政策的扶持下得到一定的發(fā)展，但是并不能滿足實(shí)際需求，醫(yī)、防間差距逐漸拉大。因此，在衛(wèi)生資源配置時(shí)，要考慮地區(qū)差異、部門差異，以及醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同。建立政策傾斜、公衛(wèi)人員薪酬激勵(lì)機(jī)制，合理體現(xiàn)公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍的人力價(jià)值，同時(shí)，健全公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)投入政策和保障機(jī)制，從國家層面將公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)納入我國健康發(fā)展規(guī)劃。