李立清，丁海峰

湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙，410000

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人類(lèi)疾病譜已經(jīng)從傳染性疾病向慢性非傳染性疾病(即慢性病)轉(zhuǎn)變[1]。與此同時(shí)，伴隨著我國(guó)人口老齡化程度的日益加深，慢性病對(duì)老年人的健康水平和晚年生活品質(zhì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，同時(shí)也對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。根據(jù)我國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人口總量已達(dá)到14.1億人，其中60歲及以上人口高達(dá)2.64億，占總?cè)丝诘谋戎貫?8.7%。與此同時(shí)，我國(guó)慢性病患病率與死亡率逐年遞增，在60歲及以上人群中，慢性病患病人數(shù)占比超過(guò)7成，提示老年人慢性病患病情況不容樂(lè)觀，防控形勢(shì)異常嚴(yán)峻。近年來(lái)，我國(guó)不斷出臺(tái)慢性病防控政策，采取多種有效措施對(duì)慢性病進(jìn)行防控，均取得了一定的成效。然而，隨著社會(huì)的高速發(fā)展，原有的防控措施大多已不能適應(yīng)當(dāng)前的社會(huì)環(huán)境，加之當(dāng)前老齡化程度的日益加深，城市老年人慢性病防控工作變得十分復(fù)雜，面臨諸多新型挑戰(zhàn)。

當(dāng)前學(xué)界關(guān)于慢性病防控的研究主要集中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，多用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)分析方法，如有學(xué)者對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、生活方式等是居民慢性病的主要影響因素[4-7]，也有學(xué)者針對(duì)慢性病高發(fā)背景提出系列慢性病防控措施，指出要發(fā)揮社區(qū)在慢性病防控中的重要作用、重視“治未病”的理念[8-9]。然而，鮮有學(xué)者對(duì)慢性病防控的整體因素進(jìn)行系統(tǒng)性分析。慢性病防控工作涉及政府、社會(huì)、個(gè)人等多個(gè)主體，食品、衛(wèi)生、保健等各種領(lǐng)域，是一項(xiàng)巨大且復(fù)雜的系統(tǒng)工程。因此，從整體視角分析城市老年人慢性病防控的關(guān)鍵影響因素、厘清各要素之間的相互關(guān)系和內(nèi)在邏輯，對(duì)新時(shí)代醫(yī)療健康領(lǐng)域的高質(zhì)量發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義?；诖?，本文在文獻(xiàn)梳理及專(zhuān)家訪談基礎(chǔ)之上，總結(jié)并歸納出城市老年人慢性病防控的影響因素，構(gòu)建城市老年人慢性病防控解釋結(jié)構(gòu)模型，分析各要素之間的相互關(guān)系，厘清各要素之間的內(nèi)部邏輯并闡明其作用機(jī)理，以期為我國(guó)老年人慢性病防控工作提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 解釋結(jié)構(gòu)模型

解釋結(jié)構(gòu)模型(interpretative structural modeling method,ISM)適用于元素眾多、結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜的問(wèn)題，其通過(guò)將復(fù)雜系統(tǒng)進(jìn)行分解，厘清各元素之間的關(guān)系，劃分各元素之間的層級(jí)關(guān)系，將混亂無(wú)序的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為具有明顯結(jié)構(gòu)層級(jí)關(guān)系的模型，能夠?qū)?fù)雜的系統(tǒng)問(wèn)題轉(zhuǎn)化為直觀的、有層次結(jié)構(gòu)的模型，是系統(tǒng)工程應(yīng)用最為廣泛的分析方法[10]。與其他模型相比，ISM模型可以在建模過(guò)程中不斷補(bǔ)充最新資料，能夠掌握事務(wù)發(fā)展的最新進(jìn)展，具有較好的說(shuō)服力[11]。

1.2 解釋結(jié)構(gòu)模型的求解步驟

第一，確定系統(tǒng)的影響因素集。對(duì)系統(tǒng)有關(guān)的影響因素進(jìn)行收集、分類(lèi)、整理與分析，構(gòu)成一個(gè)含有n個(gè)元素的集合，確定為系統(tǒng)因素集S，記為S={ri|(i=1,2，……，n)}。第二，建立鄰接矩陣。在解釋結(jié)構(gòu)模型中，除了用圖像直觀表達(dá)系統(tǒng)的層級(jí)結(jié)構(gòu)，還可以使用數(shù)學(xué)語(yǔ)言即矩陣表示結(jié)構(gòu)關(guān)系。而最直觀的矩陣是鄰接矩陣。第三，求解可達(dá)矩陣。在有向圖中，如果要素Si與要素Sj之間存在聯(lián)系并存在相關(guān)路徑，則稱(chēng)要素Si對(duì)于要素Sj是可達(dá)的。鄰近矩陣經(jīng)過(guò)運(yùn)算后可得到可達(dá)矩陣。第四，進(jìn)行結(jié)構(gòu)分解。對(duì)于可達(dá)矩陣的結(jié)構(gòu)分解主要包括3個(gè)步驟，分別是區(qū)域分解、級(jí)間分解、結(jié)構(gòu)矩陣的分解。在對(duì)可達(dá)矩陣分解之前，需要對(duì)矩陣的可達(dá)集(R)、先行集(Q)、共同集(T)3個(gè)集合進(jìn)行分析。可達(dá)集R(Si)={S(列)|mij=1}，先行集Q(Si)={S(列)|mij=1}，共同集T={Si|R(Si)∩Q(Si)=R(Si),i=1,2,3，……，n}。當(dāng)某要素滿(mǎn)足R(Si)=T時(shí)，則表明該要素是該層級(jí)其中一個(gè)要素。此時(shí)，將其所在的行與列進(jìn)行刪除，重復(fù)此步驟，最后可得到簡(jiǎn)化后最終的可達(dá)矩陣。見(jiàn)圖1。

圖1 基于解釋結(jié)構(gòu)模型的城市老年人慢性病防控影響因素的構(gòu)建步驟

2 結(jié)果

2.1 影響因素的梳理及確定

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者從微觀個(gè)體視角針對(duì)慢性病患病的影響因素展開(kāi)了大量的研究，然而鮮有學(xué)者從宏觀角度針對(duì)慢性病防控的影響因素進(jìn)行探索分析。當(dāng)前，部分學(xué)者針對(duì)慢性病防控的影響因素做了一定的探索，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，政府財(cái)政支持是阻礙發(fā)展中國(guó)家預(yù)防和治療慢性病的重要因素[12]。也有學(xué)者認(rèn)為生活方式和體育鍛煉是影響慢性病發(fā)生的重要影響因素[13-14]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)老年人自身的防控態(tài)度及預(yù)防意識(shí)是慢性病防控效果好壞的重要影響因素[15]。也有學(xué)者認(rèn)為我國(guó)居民的健康素養(yǎng)低下、慢性病相關(guān)政策立法滯后、國(guó)家現(xiàn)有慢性病防控體系也嚴(yán)重制約著我國(guó)慢性病的防控工作[16]。此外，有學(xué)者指出我國(guó)慢性病防控存在的主要問(wèn)題包括慢性病預(yù)防經(jīng)費(fèi)投入不足、慢性病防控衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重失衡等[17]。

綜合上述研究成果，同時(shí)結(jié)合其他相關(guān)研究[18-20]，梳理、總結(jié)、歸納出城市老年人慢性病防控的影響因素，同時(shí)圍繞城市老年人慢性病防控相關(guān)問(wèn)題，綜合城市老年人防控自身的特點(diǎn)從保障慢性病防控工作順利及有效進(jìn)行的角度出發(fā)進(jìn)一步提出了城市衛(wèi)生環(huán)境等相關(guān)影響因素。為進(jìn)一步驗(yàn)證所提取影響因素的合理性及有效性，與從事慢性病防控工作的上海市相關(guān)專(zhuān)家學(xué)者及來(lái)自政府醫(yī)療衛(wèi)生各部門(mén)中長(zhǎng)期從事一線防控工作的工作人員進(jìn)行咨詢(xún)、探討，最終確定18個(gè)影響我國(guó)城市老年人慢性病防控的影響因素。根據(jù)每個(gè)影響因素的特點(diǎn)及屬性，將18個(gè)影響因素總結(jié)歸納為政府、社會(huì)及個(gè)人3個(gè)層面。

2.2 影響因素的解釋說(shuō)明

通過(guò)文獻(xiàn)梳理、專(zhuān)家訪談，最終歸納總結(jié)出城市老年人慢性病防控的18個(gè)影響因素，同時(shí)對(duì)影響因素進(jìn)行具體解釋說(shuō)明。見(jiàn)表1。

2.3 城市老年人慢性病防控解釋結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建

2.3.1 建立鄰接矩陣。鄰接矩陣的建立主要通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家打分的方式進(jìn)行，研究邀請(qǐng)來(lái)自上海市徐匯區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、松江區(qū)的政府工作人員、社區(qū)工作人員、慢性病防控工作及技術(shù)人員以及從事慢性病防控相關(guān)研究的高校科研人員等20名專(zhuān)家學(xué)者作為打分對(duì)象，通過(guò)自主設(shè)計(jì)的打分表，于2020年6月-2020年9月通過(guò)線上線下共發(fā)放20份打分表，最終收回有效打分表18份，結(jié)果根據(jù)求和加權(quán)的方式計(jì)算出鄰接矩陣的結(jié)果。根據(jù)專(zhuān)家打分結(jié)果，將表1中所列舉的18個(gè)影響因素及其相互之間的二元關(guān)系通過(guò)“0”和“1”兩種矩陣元素進(jìn)行表述，通過(guò)畫(huà)出各元素之間的有向圖，根據(jù)有向圖最終得到18×18的矩陣。

表1 城市老年人慢性病防控影響因素解釋說(shuō)明

2.3.2 求解可達(dá)矩陣?？蛇_(dá)矩陣屬于布爾矩陣，根據(jù)布爾運(yùn)算法則可以求出可達(dá)矩陣，通過(guò)運(yùn)算依次可得：(A+I)≠(A+I)2≠(A+I)3≠……≠(A+I)r-1=(A+I)r=R。經(jīng)計(jì)算，求得可達(dá)矩陣。

2.3.3 進(jìn)行層級(jí)劃分。根據(jù)求得的可達(dá)矩陣的結(jié)果，計(jì)算出第一級(jí)的可達(dá)集R(Si)、先行集Q(Si)、交集T={Si|R(Si)∩Q(Si)=R(Si),i=1,2,3，……，n}。求出第一層級(jí)的可達(dá)集、先行集和交集后，采用“結(jié)果優(yōu)先”的抽取方式進(jìn)行層級(jí)抽取。即當(dāng)某要素滿(mǎn)足R(Si)=T時(shí)，則表明該要素是該層級(jí)其中一個(gè)要素。此時(shí)，將其所在的行與列進(jìn)行刪除，重復(fù)此步驟，最后可得到簡(jiǎn)化后最終的可達(dá)矩陣，這樣不斷進(jìn)行層級(jí)抽取，直到達(dá)到最后的分層結(jié)果。

由表2可知，元素S7、S11、S16的可達(dá)集R(Si)=交集T，即表明元素S7、S11、S16滿(mǎn)足第1層級(jí)的劃分要求，則第1層級(jí)的元素即為S7、S11、S16。然后，剔除可達(dá)矩陣中這3個(gè)元素所在的行與列后，繼續(xù)進(jìn)行第2次的層級(jí)抽取，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有元素S10的可達(dá)集等于其交集，即表明S10滿(mǎn)足第2級(jí)的層級(jí)劃分要求，則第2層級(jí)為元素S10。接著再采用相同的方式，循環(huán)往復(fù)直至得到最終的層級(jí)劃分結(jié)果。根據(jù)結(jié)果優(yōu)先的原則進(jìn)行層級(jí)抽取，此過(guò)程共進(jìn)行6步的層級(jí)劃分，最終得到包含18個(gè)要素的6個(gè)層級(jí)的分層結(jié)果。城市老年人慢性病防控的影響因素的第1級(jí)節(jié)點(diǎn)L1={S7、S11、S16}；第2級(jí)節(jié)點(diǎn)L2={S10}；第3級(jí)節(jié)點(diǎn)L3={S5、S6、S9、S14、S15、S17、S18}；L4={S2、S12、S13}；L5={S1、S8}；L6={S3、S4}。

表2 城市老年人慢性病防控影響因素的層級(jí)劃分

2.3.4 解釋結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建。城市老年人慢性病防控影響因素的解釋結(jié)構(gòu)模型共分為6個(gè)層級(jí)，最終構(gòu)建出我國(guó)城市老年人慢性病防控影響因素的解釋結(jié)構(gòu)模型。見(jiàn)圖2。

圖2 我國(guó)城市老年人慢性病防控影響因素的解釋結(jié)構(gòu)模型

3 討論

城市老年人慢性病防控影響因素的解釋結(jié)構(gòu)模型共包括6個(gè)層級(jí)，本文將第1層級(jí)和第2層級(jí)劃分為表層直接因素，第3層級(jí)和第4層級(jí)劃分為中間層間接影響因素，第5層級(jí)和第6層級(jí)劃分為深層根本因素，分別對(duì)各層因素進(jìn)行分析。

3.1 慢性病防控信息監(jiān)測(cè)技術(shù)與城市環(huán)境衛(wèi)生狀況等是表層直接因素

根據(jù)解釋結(jié)構(gòu)模型的層級(jí)結(jié)構(gòu)圖顯示，慢性病防控網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)測(cè)技術(shù)、城市環(huán)境衛(wèi)生狀況、城市老年人對(duì)慢性病防控工作的配合、社會(huì)(組織)參與4個(gè)因素是影響城市老年人慢性病防控的表層直接因素。慢性病防控網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)慢性病防控有舉足輕重的作用，然而，我國(guó)目前還未對(duì)信息監(jiān)測(cè)技術(shù)引起重視，信息的收集和監(jiān)測(cè)只停留在縣級(jí)或市級(jí)層面，各地與各地之間差距較大，尚未能實(shí)現(xiàn)信息全國(guó)內(nèi)的統(tǒng)籌共享[21]。當(dāng)前，國(guó)際上許多國(guó)家通過(guò)建立網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)慢性病進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并取得了較好的防控效果。例如，20世紀(jì)70年代，心腦血管疾病嚴(yán)重影響芬蘭北卡地區(qū)居民的健康，當(dāng)?shù)卣ㄟ^(guò)國(guó)家公共衛(wèi)生研究所對(duì)社區(qū)人群的心腦血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，建立起全范圍內(nèi)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，目前該系統(tǒng)已經(jīng)成為芬蘭衛(wèi)生數(shù)據(jù)的重要來(lái)源[22]。因此，在今后的防控工作中，政府應(yīng)該重視網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)平臺(tái)的功能。

此外，城市環(huán)境衛(wèi)生狀況是影響城市老年人慢性病防控的表層直接因素。相關(guān)研究顯示，食品的合格、衛(wèi)生及生活環(huán)境的優(yōu)劣是慢性病患病重要影響因素[23]。我國(guó)對(duì)于食品行業(yè)的安全問(wèn)題非常重視，對(duì)部分食品添加劑實(shí)行嚴(yán)格的禁令制度，但對(duì)于常見(jiàn)的調(diào)味料沒(méi)有明確規(guī)定。受到我國(guó)傳統(tǒng)飲食文化影響，我國(guó)部分地區(qū)喜食油、鹽、糖，而重油重鹽是心腦血管疾病的重要誘因，如不加以控制，會(huì)直接導(dǎo)致慢性病的發(fā)生，極大地影響城市老年人慢性病防控效果。

3.2 慢性病防控隊(duì)伍人員的數(shù)量及專(zhuān)業(yè)化程度與社區(qū)干預(yù)等是中間層間接因素

中間層因素包括慢性病防控隊(duì)伍人員的數(shù)量及專(zhuān)業(yè)化程度、防控對(duì)象的精細(xì)化程度及針對(duì)性、社區(qū)干預(yù)、城市老年人疾病預(yù)防意識(shí)及健康意識(shí)、城市老年人慢性病常識(shí)知曉狀況、城市老年人個(gè)人生活方式、城市老年人個(gè)人的飲食習(xí)慣、慢性病防控的經(jīng)費(fèi)支持、媒體對(duì)于慢性病防控知識(shí)的宣傳以及家庭醫(yī)生的發(fā)展?？梢钥闯鲞@些因素都間接地影響農(nóng)村老年人慢性病的防控工作。在任何國(guó)家或者任何地區(qū)，任何一項(xiàng)工作的開(kāi)展都離不開(kāi)經(jīng)費(fèi)的支持，而經(jīng)費(fèi)的充裕程度直接會(huì)影響項(xiàng)目的進(jìn)展?fàn)顩r和實(shí)施效果。2010年以后，我國(guó)對(duì)慢性病防控工作開(kāi)始逐步重視，政府劃撥大量資金投入到慢性病防控領(lǐng)域，然而相較于部分發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)對(duì)于慢性病的資金投入尚有一定的差距。從層級(jí)結(jié)構(gòu)中可以看出，慢性病資金的支持會(huì)直接影響防控人員的數(shù)量及專(zhuān)業(yè)化程度和防控網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)技術(shù)。因此，加大對(duì)慢性病的資金投入保障至關(guān)重要。

從模型的層次結(jié)構(gòu)圖可以看出，家庭醫(yī)生的發(fā)展會(huì)間接的影響我國(guó)城市老年人慢性病的防控工作[24]，同時(shí)也對(duì)社區(qū)干預(yù)、疾病預(yù)防及健康意識(shí)、慢性病常識(shí)知3個(gè)因素有著正向的促進(jìn)作用。由于家庭醫(yī)生能夠直接在社區(qū)開(kāi)展服務(wù)的職業(yè)屬性決定了其在城市社區(qū)慢性病防控工作發(fā)揮的重大作用。由結(jié)果可知，社區(qū)干預(yù)會(huì)間接的影響城市老年人慢性病的防控工作，而家庭醫(yī)生的發(fā)展直接影響社區(qū)干預(yù)。慢性病的防控的主力是基層一線防控人員，基層一線防控人員的數(shù)量及專(zhuān)業(yè)化程度決定了政府出臺(tái)的慢性病防控政策能否得到順利的推進(jìn)和有效的實(shí)行。家庭醫(yī)生不僅可以隨時(shí)監(jiān)測(cè)慢性病患者的疾病的發(fā)展進(jìn)程，而且可以通過(guò)面對(duì)面的方式向老年人傳播慢性病防控知識(shí)，極大地保障了慢性病防控的效果。因此，明確家庭醫(yī)生在社區(qū)慢性病防控中的地位，發(fā)揮家庭醫(yī)生在城市老年人慢性病防控中的作用應(yīng)成為今后慢性病防控工作的重點(diǎn)。

3.3 政府出臺(tái)的相關(guān)政策及各部門(mén)之間的配合是深層根本因素

根據(jù)解釋結(jié)構(gòu)模型的結(jié)果可知，第5層級(jí)和第6層級(jí)是影響我國(guó)城市老年人慢性病防控的根源因素，其中包括政府間各部門(mén)的配合協(xié)作、城市化水平、政府出臺(tái)的相關(guān)政策、我國(guó)現(xiàn)有慢性病防控體系和工作模式。眾所周知，任何一項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展離不開(kāi)政策的大力支持。自2009年新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)針對(duì)慢性病防控出臺(tái)了許多相關(guān)政策文件，這些文件均從不同程度推動(dòng)了當(dāng)時(shí)我國(guó)慢性病防控事業(yè)的發(fā)展。然而，政策不同于法律法規(guī)，法律能從根本上約束行為和方式，相對(duì)于部分發(fā)達(dá)國(guó)家而言，我國(guó)在慢性病防控方面的立法相對(duì)滯后，缺乏法律對(duì)于慢性病防控工作的有力保障。這也是影響我國(guó)城市老年人慢性病防控效果的根本原因。縱觀各國(guó)防控手段，無(wú)論是由中央政府制定慢性病防控政策的新加坡和芬蘭，還是由各自聯(lián)邦政府制定政策的德國(guó)和美國(guó)，均以立法的形式賦予慢性病防控以法律的效力，為其貫徹執(zhí)行提供了堅(jiān)實(shí)的法律基礎(chǔ)。因此，我國(guó)必須加快慢性病防控立法進(jìn)程，以法律的效力保障城市老年人慢性病防控工作的順利及有效實(shí)行。

在城市老年人慢性病防控中，城市化水平也是其根本影響因素。一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平往往直接受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平的影響，只有不斷發(fā)展加快城市建設(shè)，地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平才能夠快速發(fā)展。城市化水平會(huì)影響家庭醫(yī)生的發(fā)展，而家庭醫(yī)生的發(fā)展會(huì)直接影響城市老年人的疾病預(yù)防意識(shí)、慢性病常識(shí)的認(rèn)知及慢性病防控過(guò)程中社區(qū)干預(yù)的效果，進(jìn)而影響我國(guó)城市老年人慢性病防控工作。因此，加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展、加強(qiáng)社區(qū)治理及社區(qū)干預(yù)是保障我國(guó)城市老年人慢性病防控效果的重要手段。除此之外，我國(guó)現(xiàn)有的慢性病防控體系也是影響城市老年人慢性病防控的根本因素。經(jīng)過(guò)多年建設(shè)及發(fā)展，我國(guó)已經(jīng)初步形成以政府為主導(dǎo)、各部門(mén)相互配合協(xié)作的慢性病防控模式，但就目前發(fā)展?fàn)顩r而言，各部門(mén)之間的交流較少、協(xié)作較為缺乏。慢性病患病成因的復(fù)雜性決定了其防控要涉及到醫(yī)療衛(wèi)生、食品、等各行各業(yè)，因此加強(qiáng)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)合作可以提高慢性病防控的效率、保障慢性病防控的效果。從防控體系中可以看出，慢性病防控的落腳點(diǎn)在于基層，也就意味著慢性病的防控政策是否得到有效執(zhí)行、慢性病防控工作是否得到順利實(shí)施主要在于基層社區(qū)。因此，只有重視社區(qū)的功能、擺正社區(qū)的定位，才能發(fā)揮社區(qū)在我國(guó)城市老年人慢性病防控中的強(qiáng)大作用。