劉瑾瑜，肖安琪，黃葭燕

復旦大學公共衛(wèi)生學院，國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生技術評估重點實驗室(復旦大學)，上海，200032

根據《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。世界衛(wèi)生組織在2019年已經提出，區(qū)域或全球性疾病流行以及包括不安全和極端天氣在內的各種全球趨勢合在一起使得突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風險日漸增大[1]。各個國家都需重視預防、檢測和快速應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，即公共衛(wèi)生應急能力。自2013年我國提出“一帶一路”倡議以來，對健康、生存、安全等人類共同價值的關注更容易得到各方的認可和接受，因此衛(wèi)生領域合作逐漸成為我國關注的重點。目前，對于“一帶一路”國家衛(wèi)生領域的研究較少，且主要集中在衛(wèi)生資源、傳染病防控策略、衛(wèi)生合作特點等方面[2-5]，并集中在“一帶一路”沿線國家，缺少對全部合作國家整體公共衛(wèi)生應急能力的系統(tǒng)梳理和研究。本研究借助地理信息系統(tǒng)工具，梳理反映“一帶一路”沿線及合作國家在公共衛(wèi)生應急能力的相關指標數據，分析各區(qū)域公共衛(wèi)生應急能力現(xiàn)狀，進而探索我國與“一帶一路”國家在公共衛(wèi)生應急能力方面開展衛(wèi)生合作的策略。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

根據2013年首次提出的“一帶一路”倡議中“絲綢之路經濟帶”和“21世紀海上絲綢之路”的地理位置，共涉及包括中國在內的66個沿線國家及地區(qū)。截至2020年1月底，中國已與全球138個國家及地區(qū)和30個國際組織簽署200份共建“一帶一路”合作文件，其中有7個沿線國家(土庫曼斯坦、不丹、印度、以色列、約旦、巴勒斯坦和敘利亞)不在已簽約的138個國家名單中?？紤]到研究的全面性和沿線國家地理分布的問題，研究將已正式簽約的138個國家及地區(qū)、7個暫未簽約的沿線國家以及中國共同作為研究對象。因此，本研究共納入13個區(qū)域的146個國家。見表1。

1.2 研究指標

本研究結合國際組織對“一帶一路”國家公共衛(wèi)生應急能力的評估以及各個國家應對新型冠狀病毒肺炎疫情的情況來共同反映“一帶一路”國家公共衛(wèi)生應急能力現(xiàn)狀。涉及到的指標包括《國際衛(wèi)生條例(2005)》(international health regulation，IHR)對各國的核心能力評估結果、全球衛(wèi)生安全指數以及截至2020年12月26日的新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病率和病死率。IHR關于國別應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力評估數據來自世界衛(wèi)生組織對IHR締約國核心能力的調查數據，全球衛(wèi)生安全指數數據來自《2019年全球衛(wèi)生安全指數報告》，新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病率和病死率數據來自WHO coronavirus disease (COVID-19) dashboard數據。

1.2.1 IHR關于國別應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力評估指標?！秶H衛(wèi)生條例(2005)》是一部具有普遍約束力的國際衛(wèi)生法，旨在確保和提高所有簽署國或締約國預防、發(fā)現(xiàn)、評估、通報和應對公共衛(wèi)生風險和突發(fā)事件的能力。世界衛(wèi)生組織自2005年開始，在全球范圍內開展IHR監(jiān)測調查，對8項衛(wèi)生系統(tǒng)能力核心指標和5項潛在衛(wèi)生風險進行評分，評估國家和國際關注的公共衛(wèi)生風險情況以及國別應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力[6]。以上13項核心能力的內容包括立法和資金供應、國家歸口單位的職能、人畜共患病事件以及人畜接觸、食品安全、實驗室、監(jiān)測、人力資源、衛(wèi)生應急框架、衛(wèi)生服務提供、風險溝通、入境口岸、化學品事件、輻射突發(fā)事件等方面，各項評估值的滿分為100分，得分越高說明公共衛(wèi)生應急能力越強。

1.2.2 全球衛(wèi)生安全指數。全球衛(wèi)生安全指數由核威脅倡議組織、約翰霍普金斯大學健康安全中心及經濟學人智庫共同開發(fā)，該評估體系對全球各國的衛(wèi)生安全進行全面評估，共包括6個模塊的140個問題。這6個模塊分別為預防、發(fā)現(xiàn)與報告、快速反應、衛(wèi)生體系、國際標準的一致性、環(huán)境風險。各項指標得分滿分為100分，各國可根據得分劃為3個等級，得分在0-33.3分之間的國家位于低水平，得分在33.4-66.6分之間的國家位于中等水平，得分在66.7-100分之間的國家位于高水平。

1.3 研究方法

以世界矢量地圖為基礎地圖，使用ArcGIS 10.2將“一帶一路”各國公共衛(wèi)生應急能力相關指標數據與地圖各區(qū)域一一匹配，進行空間和熱點分布的分析。各國公共衛(wèi)生應急能力具體分項將通過數據整理，以圖表形式呈現(xiàn)。

1.3.1 全局空間自相關性分析?？臻g自相關是指同一個變量在不同空間位置上的相關性，是空間單元屬性值聚集程度的一種度量[7]，可用Moran's I來進行度量，該指數在給定一組要素及相關屬性的情況下，評估所表達的模式是聚類模式、離散模式還是隨機模式。通過計算Moran's I、Z值和P值來對該指數的顯著性進行評估。Moran's I取值范圍為-1到1，當Moran's I>0時，表示研究單元具有正相關性；當Moran's I=0時，表示研究單元呈隨機分布；當Moran's I<0時，表示研究單元具有負相關性。

1.3.2 熱點分析。在空間聚集分析中，高值的局部聚集稱為熱點，低值所形成的局部聚集稱為冷點，通過Getis-Ord Gi*分析探索研究區(qū)域內的熱點和冷點，進一步揭示高值和低值的聚類程度。

2 結果

2.1 “一帶一路”國家公共衛(wèi)生應急能力現(xiàn)狀

2.1.1 應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力評估得分情況。根據2019年可獲得的129個“一帶一路”國家在IHR關于國別應對突發(fā)事件能力評估體系下的各項具體指標數據，在各區(qū)域層面，實驗室及監(jiān)測是各區(qū)域較強的兩項指標，而化學品事件及輻射突發(fā)事件是各區(qū)域較為薄弱的方面。見表2。

2019年全球總平均得分為64分，在“一帶一路”國家中，有67個國家(51.94%)的總得分低于全球水平。以20分為分段統(tǒng)計各區(qū)域國家數，結果顯示絕大多數非洲國家(34/42)、南亞國家(6/8)得分低于40分。見圖1。

圖1 “一帶一路”國家IHR關于國別應對突發(fā)事件能力評估情況

2.1.2 全球衛(wèi)生安全指數。根據全球衛(wèi)生安全指數等級劃分，2019年最新數據顯示，全球平均值為40.2分；僅有韓國、泰國、斯洛文尼亞3個國家總分處于高水平；中國全球衛(wèi)生安全指數總分為48.2分，處于中等水平?！耙粠б宦贰眹抑?，共有51個國家處于低水平，主要集中在大洋洲(10/11)、非洲(24/43)區(qū)域。另外，有83個國家(57.24%)的全球衛(wèi)生安全指數低于全球平均值。見表3。

表3 “一帶一路”國家全球衛(wèi)生安全指數得分情況

根據全球衛(wèi)生安全指數總評分和6項具體指標顯示，總評分最高的區(qū)域為東亞地區(qū)(56.0分)，總評分最低的區(qū)域為大洋洲(27.2分)，其次為非洲地區(qū)(31.9分)?！碍h(huán)境風險”及“發(fā)現(xiàn)與報告”兩項指標為各區(qū)域普遍表現(xiàn)較好的方面，而“預防”與“衛(wèi)生體系”兩方面是各區(qū)域的薄弱項。見圖2。

圖2 “一帶一路”國家全球衛(wèi)生安全指數具體指標得分情況

2.1.3 “一帶一路”國家新型冠狀病毒肺炎疫情應對情況。截至2020年12月26日的數據顯示，146個“一帶一路”國家的累計確診病例數為5773.11/百萬人口，病死率為2.02%。與全球10069.36/百萬人口的發(fā)病率和2.22%的病死率相比，兩者發(fā)病率相差很大，而病死率較為接近。

“一帶一路”國家所在的13個地區(qū)的發(fā)病率和病死率見圖3。發(fā)病率最高的區(qū)域為歐洲地區(qū)，包括西歐(40424.90/百萬人口)、中東歐(36892.54/百萬人口)及南歐(33502.51/百萬人口)。病死率最高的地區(qū)為南美洲(3.72%)、東亞(3.64%)、南歐(3.51%)，其中南美洲主要受玻利維亞病死率高的影響，而南歐主要受意大利病死率高的影響。

圖3 “一帶一路”國家新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病率和病死率情況

2.2 “一帶一路”國家公共衛(wèi)生應急能力空間聚集性分析

2.2.1 全局自相關分析。對“一帶一路”國家的IHR關于國別應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力評測結果以及全球衛(wèi)生安全指數兩項指標進行全局自相關分析，結果顯示兩項指標的Moran's I分別為0.244和0.429，P值均小于0.001。見表4。這表明以上兩個指標在整體空間分布上都具有正相關，說明公共衛(wèi)生應急能力高的國家被公共衛(wèi)生應急能力高的國家包圍，能力較低的國家同樣被能力低的國家包圍。

表4 “一帶一路”國家公共衛(wèi)生應急能力全局自相關分析

2.2.2 熱點分析。通過Getis-Ord Gi*分析“一帶一路”國家公共衛(wèi)生應急能力熱點與冷點的空間分布區(qū)域情況。結果顯示，IHR關于國別應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力評估結果的熱點區(qū)域為獨聯(lián)體及中東歐地區(qū)，冷點為非洲區(qū)域。此外，“一帶一路”國家全球衛(wèi)生安全指數的熱點區(qū)域為東亞、東南亞、歐洲地區(qū)，冷點仍為非洲區(qū)域。見表5、表6。

表5 “一帶一路”國家的IHR關于國別應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力評估結果的熱點分析

表6 “一帶一路”國家全球衛(wèi)生安全指數的熱點分析

3 討論

3.1 “一帶一路”國家公共衛(wèi)生應急能力普遍較低

《2019年全球衛(wèi)生安全指數報告》提出，世界各國的衛(wèi)生安全保障從根本上是薄弱的，沒有一個國家能完全防范疫情或大流行。無論是IHR關于國別應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力評估結果，還是全球衛(wèi)生安全指數結果，均顯示“一帶一路”大多數國家公共衛(wèi)生應急能力仍低于全球平均水平。目前“一帶一路”國家在新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)病率上均低于全球平均水平，這首先與美國、英國等歐美國家所采取的“緩解策略”而不是“遏制策略”有所聯(lián)系[8]，也與各國衛(wèi)生系統(tǒng)本身承受能力有關。與此同時，這也與部分“一帶一路”合作國家先天外部環(huán)境優(yōu)勢相符。以非洲為例，非洲國家地廣人稀，加上氣候比較炎熱，在一定程度上有助于阻止特殊疫情的蔓延。此外，考慮到全球防控的溢出效應，全球大部分國家因為旅行限制等因素，加之個人出差出國的意愿下降，大大降低了全球流動性。這對于非洲國家而言，外來流動和輸入的減少自然也降低了該地區(qū)可能的傳播[9]，且非洲地區(qū)傳染病監(jiān)測系統(tǒng)不完善也會導致總體數據不準確。但“一帶一路”國家病死率卻與全球平均病死率相近，這也側面反映出“一帶一路”國家衛(wèi)生應急能力還有待提高。

3.2 預防能力和衛(wèi)生體系建設是“一帶一路”國家的薄弱項

預防病原體侵襲能力和衛(wèi)生體系是國家公共衛(wèi)生應急的基礎，“建立有效的體系”也是世界衛(wèi)生組織提出防范全球突發(fā)衛(wèi)生事件的7項緊急行動之一。由傳染性病毒引發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件會在短時間內產生較大公共影響，它的應急處理包含預防、問題識別和風險判斷、決策、執(zhí)行、績效評估和方案優(yōu)化等諸多環(huán)節(jié)。這是一個較為復雜的系統(tǒng)工程，需要由一個完善的衛(wèi)生體系所支撐。然而，根據全球衛(wèi)生安全指數得分情況可以看出，“一帶一路”國家在“衛(wèi)生體系”能力評測中平均得分最低，其次為“預防”，表明其缺乏對公共衛(wèi)生問題應對至關重要的基礎衛(wèi)生系統(tǒng)能力?！靶l(wèi)生體系”的薄弱可能是因為其易受政治、社會經濟和環(huán)境風險的影響，這些風險可能會影響各國應對公共衛(wèi)生事件，而“預防”能力較弱則可能與如今全球范圍內較為嚴重的抗菌素耐藥性問題有關，該問題的嚴重程度將降低各國人群預防能力以及增加疾病傳播、嚴重疾病和死亡的風險[10]。對此，建議借助現(xiàn)有的衛(wèi)生合作機制，增添“衛(wèi)生應急”合作主題。自2015年《國家衛(wèi)生計生委關于推進“一帶一路”衛(wèi)生交流合作三年實施方案(2015-2017)》發(fā)布以來，我國與“一帶一路”區(qū)域逐步建立了相應的衛(wèi)生合作機制，包括“絲綢之路衛(wèi)生合作論壇”“中國-中東歐國家衛(wèi)生部長論壇”等，我國可借助現(xiàn)有較為完善的衛(wèi)生合作機制，增加公共衛(wèi)生應急能力方面的合作主題，重視合作國家預防能力和衛(wèi)生系統(tǒng)建設方面的合作。在這些衛(wèi)生合作機制的基礎優(yōu)勢下，依托政府層面的合作，加強各國在公共衛(wèi)生疾控領域的合作。

3.3 非洲及大洋洲區(qū)域國家的公共衛(wèi)生應急能力較弱

在“一帶一路”13個區(qū)域中，非洲及大洋洲區(qū)域在公共衛(wèi)生應急能力方面較弱，同時兩者也為公共衛(wèi)生應急能力的冷點區(qū)域。非洲作為發(fā)展中國家最為集中的大陸，由于技術、資金、人才短缺各方面因素疊加，使得非洲公共衛(wèi)生體系薄弱。非洲承擔了25%的全球疾病負擔，但僅有全球3%的衛(wèi)生工作人員和不到全球1%的財政資源。2001年52個非洲國家的首腦在尼日利亞首都阿布賈會晤，承諾將每年國內預算的15%用于衛(wèi)生保健，但僅有少數幾個國家完成了這項目標[11]。經濟發(fā)展本身的落后再加上國家政府對衛(wèi)生系統(tǒng)的不重視，使得非洲地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)難以支持國民的基本醫(yī)療保障，更難以抵抗傳染病的沖擊和影響，進而導致整個區(qū)域公共衛(wèi)生應急能力處于全球最低水平。大洋洲公共衛(wèi)生應急能力得分低可能與“一帶一路”合作的大洋洲國家以島國為主、經濟發(fā)展水平較低且人口較為分散有關。

“一帶一路”國家公共衛(wèi)生應急能力在空間上呈現(xiàn)聚集性，公共衛(wèi)生應急能力較高的國家和公共衛(wèi)生應急能力較高的國家相鄰，公共衛(wèi)生應急能力較差的國家和公共衛(wèi)生應急能力較差的國家相鄰，同時，考慮到傳染病在相鄰國家之間的相互影響較為強烈，因此改善一個國家的公共衛(wèi)生應急能力可對相鄰國家公共衛(wèi)生應急能力的提高有很大影響，建議尋找支點國家進行衛(wèi)生合作。對于熱點區(qū)域，應充分利用這些國家較好的經濟發(fā)展及較完善的衛(wèi)生系統(tǒng)，帶動周圍國家公共衛(wèi)生應急能力的提高，也應考慮多邊合作，構建“雙帶一模式”，即我國與熱點區(qū)域國家合作，帶動一個冷點區(qū)域國家。而對于冷點區(qū)域，應尋找支點國家進行衛(wèi)生應急合作，支點國家的選擇需將國家文化、經濟、地理特點等納入考慮范圍，同時需考慮與我國是否建立友好外交關系、是否已存在衛(wèi)生合作項目等，也可使用IHR對區(qū)域內各國進行具體指標分析發(fā)現(xiàn)支點國家“薄弱項”[12]。根據上述結果，建議從衛(wèi)生體系入手，在提高支點國家本身公共衛(wèi)生應急能力的基礎上，建立起傳染病跨境聯(lián)防聯(lián)控機制，帶動整體區(qū)域在公共衛(wèi)生應急方面的發(fā)展；從人、財、物方面提供相應支持，也可通過遠程在線的方式在技術指導和管理方面分享知識和經驗。