焦之銘 ，王芊予 ，馮占春

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；2浙江圖書館，浙江杭州，310007

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，在日益增多的醫(yī)療服務(wù)供給背景下，醫(yī)保監(jiān)管壓力也隨之增大。在審核醫(yī)療報(bào)銷過程中，有效稽查出醫(yī)保欺詐和濫用是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的關(guān)鍵。Berwick等人指出美國(guó)醫(yī)保費(fèi)用中存在20%的浪費(fèi)，其中欺詐和濫用其中最為嚴(yán)重的現(xiàn)象之一[1]。而在傳統(tǒng)的檢測(cè)方法中，通常是少數(shù)審計(jì)人員處理大量的索賠文件，這種方式低效且費(fèi)時(shí)，但仍舊是許多中低收入國(guó)家的主要方式[2]。而醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的推廣使用極大地提高了審核效率，將醫(yī)?；鸬墓芾泶翱谇耙啤ｋm然不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用效果做了較多研究。而醫(yī)生作為系統(tǒng)的主要使用者，他們對(duì)系統(tǒng)的滿意度評(píng)價(jià)是醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)使用效果的重要指標(biāo)[3]。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的研究多集中在系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、開發(fā)與應(yīng)用等方面，對(duì)信息系統(tǒng)使用行為的研究還比較缺乏[4-5]。因此，本研究主要探討醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)滿意度及其影響因素，為提高醫(yī)生使用體驗(yàn)、促進(jìn)診療行為合理合規(guī)提供思路。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層隨機(jī)抽樣法，根據(jù)2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，2019年末全國(guó)三級(jí)醫(yī)院總數(shù)為2749個(gè)，二級(jí)醫(yī)院9687個(gè)，考慮到大部分二級(jí)醫(yī)院并未使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，所以按照1∶1的比例選取二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，為保證樣本具有代表性，選取系統(tǒng)上線時(shí)間超過1年的醫(yī)院。于2021年1-3月，隨機(jī)選取109家二級(jí)醫(yī)院和100家三級(jí)醫(yī)院，通過問卷星對(duì)使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的醫(yī)生在線發(fā)布網(wǎng)絡(luò)問卷。此次調(diào)查回收問卷250份，有效問卷225份，有效率為90%。

1.2 基本概念

醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)一般是基于三大目錄庫(kù)(臨床知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保知識(shí)庫(kù)、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫(kù))開發(fā)的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑處方、檢驗(yàn)檢查單和患者電子病歷等信息進(jìn)行全方位監(jiān)控。系統(tǒng)的核心數(shù)據(jù)庫(kù)為審核規(guī)則知識(shí)庫(kù)，以藥品規(guī)則知識(shí)庫(kù)、診療規(guī)則知識(shí)庫(kù)和政策規(guī)則知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘和BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)手段，對(duì)規(guī)定政策和實(shí)施細(xì)則進(jìn)行量化，并對(duì)處方進(jìn)行分析審核。見圖1。

圖1 醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)業(yè)務(wù)構(gòu)架

1.3 研究方法

1.3.1 問卷設(shè)計(jì)。依據(jù)醫(yī)院醫(yī)保智能化監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型，正式修訂的問卷包括人口學(xué)基本信息和模型中的7個(gè)維度24個(gè)觀測(cè)變量的信息。問卷設(shè)計(jì)采用Likert 5級(jí)量表法進(jìn)行度量。信度檢驗(yàn)Cronbach's alpha為0.87，問卷各維度的Cronbach's alpha在0.75-0.89之間，信度較好；KMO值為0.914，通過了Bartlett球形檢驗(yàn)。

1.3.2 結(jié)構(gòu)方程模型。以顧客期望、感知質(zhì)量、感知價(jià)值、顧客滿意度、顧客抱怨、顧客忠誠(chéng)6個(gè)變量為基準(zhǔn)，將顧客抱怨與顧客忠誠(chéng)合成顧客滿意度，并加入信息系統(tǒng)持續(xù)使用理論中的感知易用性、感知有用性和計(jì)算機(jī)自我效能變量，構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保智能化監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型。研究假設(shè)為：醫(yī)生對(duì)醫(yī)保基金智能化監(jiān)管系統(tǒng)的使用滿意度受到醫(yī)生在使用系統(tǒng)前對(duì)系統(tǒng)期望的影響，而在系統(tǒng)功能已經(jīng)確定的情況下，醫(yī)生的期望越高，則所產(chǎn)生的負(fù)向不確定性也就越大，最終會(huì)負(fù)向影響醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)的滿意度。因此，本研究提出如下假設(shè)。H1：用戶期望對(duì)系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生負(fù)向影響。感知價(jià)值定義為用戶在實(shí)際使用醫(yī)?；鹬悄芑O(jiān)管系統(tǒng)后，與之前的預(yù)期相對(duì)比得到的綜合感受。H2：感知有用性對(duì)用戶感知價(jià)值產(chǎn)生正向影響。H3：感知有用性對(duì)系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響。感知易用性定義為醫(yī)生是否認(rèn)為醫(yī)保基金智能化監(jiān)管系統(tǒng)能夠清晰全面地查看收費(fèi)項(xiàng)目、報(bào)銷明細(xì)等。H4：計(jì)算機(jī)自我效能對(duì)感知易用性產(chǎn)生正向影響。H5：感知易用性對(duì)感知價(jià)值產(chǎn)生正向影響。H6：感知易用性對(duì)系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響。

在本研究中，感知質(zhì)量是指醫(yī)生在使用醫(yī)?；鹬悄芑O(jiān)管系統(tǒng)之后，對(duì)于系統(tǒng)所提供的使用體驗(yàn)，給予好或壞的評(píng)價(jià)。主要基于醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)安全性、靈活性、規(guī)范性和擴(kuò)展性方面的感知質(zhì)量評(píng)價(jià)。用戶感知價(jià)值定義為系統(tǒng)是否滿足醫(yī)生的使用預(yù)期，以及是否提高了工作效率。形成假設(shè)如下。H7：感知質(zhì)量對(duì)感知價(jià)值產(chǎn)生正向影響。H8：感知質(zhì)量對(duì)系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響。H9：感知價(jià)值對(duì)系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響。根據(jù)相關(guān)假設(shè)建立醫(yī)保智能化監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型見圖2。

圖2 醫(yī)院醫(yī)保智能化監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0進(jìn)行整理分析，并進(jìn)行信效度分析和描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用極大似然估計(jì)法通過AMOS 24.0檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)方程模型。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查225人。男性占67.6%，女性占32.4%；30歲以下年齡段占比最高，其次是31-41歲年齡段，占比達(dá)34.2%；64.0%的人為本科學(xué)歷，碩士占22.2%。見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 影響因素描述性統(tǒng)計(jì)分析

本研究探討醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)滿意度的影響因素，除用戶期望外，各維度的平均得分在3-4之間。得分最高的是感知有用性，其次是系統(tǒng)滿意度和感知質(zhì)量，評(píng)分最低的是用戶期望；參與調(diào)查的用戶對(duì)自己的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力感覺一般。見表2。

表2 影響因素的描述性統(tǒng)計(jì)

2.3 醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型結(jié)構(gòu)方程結(jié)果

結(jié)果顯示，感知易用性對(duì)系統(tǒng)滿意度的路徑系數(shù)在模型中的顯著性檢驗(yàn)未通過(0.697>0.05)，其他均通過顯著性檢驗(yàn)。所以刪除此路徑，重新對(duì)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。見表3。

表3 初始模型路徑系數(shù)結(jié)果

感知期望對(duì)系統(tǒng)滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)顯著性檢驗(yàn)通過(P<0.05)；感知有用性、感知易用性和感知質(zhì)量對(duì)感知價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)顯著性檢驗(yàn)通過(P<0.05)；計(jì)算機(jī)自我效能對(duì)感知易用性的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)顯著性檢驗(yàn)通過(P<0.05)；感知有用性、感知質(zhì)量和感知價(jià)值對(duì)系統(tǒng)滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)顯著性檢驗(yàn)通過(P<0.05)。見表4。

表4 調(diào)整后的模型路徑系數(shù)結(jié)果

根據(jù)模型擬合優(yōu)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為模型具有良好的擬合度(表5)。醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)估計(jì)路徑圖見圖3，假設(shè)H6不成立，其余假設(shè)均成立。

表5 調(diào)整后的模型擬合優(yōu)度情況

圖3 醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)估計(jì)路徑

3 討論

3.1 用戶期望對(duì)系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生負(fù)向影響

分析發(fā)現(xiàn)，用戶期望對(duì)系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生負(fù)向影響。而醫(yī)生對(duì)于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的期望往往取決于之前使用信息系統(tǒng)的感受，但目前醫(yī)生對(duì)所使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)滿意度不高。梁鍇的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)信息傳遞的不滿程度達(dá)54%，對(duì)系統(tǒng)權(quán)限的不滿程度達(dá)53%[6]。對(duì)之前使用的信息系統(tǒng)不滿導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)于醫(yī)保智能化監(jiān)管系統(tǒng)的期望較低，從而在使用系統(tǒng)后滿意度因超出預(yù)期而提升。

3.2 感知有用性對(duì)感知價(jià)值和系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響

感知有用性對(duì)感知價(jià)值和系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響，與宋寶香的研究結(jié)果一致[7]。有用性是醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的第一原則，即系統(tǒng)是否在事前、事中和事后3個(gè)階段對(duì)于違規(guī)信息進(jìn)行監(jiān)控，規(guī)避不合理診療行為。系統(tǒng)可嘗試加入人臉識(shí)別、指紋識(shí)別等功能，對(duì)醫(yī)保患者身份進(jìn)行審核。同時(shí)建立醫(yī)生申訴渠道，醫(yī)保管理者可導(dǎo)入或上傳違規(guī)單據(jù)，通過責(zé)任醫(yī)生將單據(jù)發(fā)送到醫(yī)生工作站，由醫(yī)生填寫申訴原因，有條件的話可直接對(duì)接醫(yī)保局申訴接口，并且收集反饋意見。還可探索醫(yī)保移動(dòng)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全方位智能監(jiān)管，更好地保障醫(yī)?；鸢踩玔8]。

3.3 感知易用性對(duì)感知價(jià)值產(chǎn)生正向影響

感知易用性對(duì)感知價(jià)值產(chǎn)生正向影響，但感知易用性對(duì)系統(tǒng)滿意度的影響不顯著。說明系統(tǒng)的易操作性會(huì)滿足醫(yī)生心理預(yù)期，提高醫(yī)生工作效率，雖然并不是影響系統(tǒng)滿意度的主要因素，但系統(tǒng)的易用程度與醫(yī)生使用系統(tǒng)的熟練度感知對(duì)感知價(jià)值的影響顯著。與Aggelidis等的研究結(jié)果類似，并認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)積極主動(dòng)學(xué)習(xí)、使用信息系統(tǒng)[9]。建議上級(jí)部門及第三方開發(fā)商應(yīng)對(duì)針對(duì)系統(tǒng)易用性進(jìn)行改善，使系統(tǒng)更易操作，特別是對(duì)于年齡稍大的醫(yī)生，可以對(duì)系統(tǒng)提醒設(shè)置更加醒目，使其更方便查看。而對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各科室醫(yī)生對(duì)于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的定期培訓(xùn)和宣講，并在系統(tǒng)新功能、新規(guī)則上線時(shí)及時(shí)進(jìn)行操作講解。

3.4 感知質(zhì)量對(duì)感知價(jià)值與系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響

感知質(zhì)量對(duì)感知價(jià)值與系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響。而系統(tǒng)在安全性、靈活性、規(guī)范性和擴(kuò)展性方面的質(zhì)量是由系統(tǒng)的完善程度與智能化水平所決定。對(duì)于醫(yī)囑處方和計(jì)費(fèi)項(xiàng)目實(shí)時(shí)提醒這一核心功能，也要做到與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策相匹配，可嘗試加入智能語音系統(tǒng)，及時(shí)反饋處方中出現(xiàn)的問題；同時(shí)建議系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析能力，面向醫(yī)護(hù)人員開發(fā)按病種分值核算和預(yù)警、輔助診斷填報(bào)、在院病人信息查看、出院病人信息回訪、科室收入統(tǒng)計(jì)、科室基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)等功能；在實(shí)行DIP或DRG付費(fèi)方式的地區(qū)，系統(tǒng)可加入病種管理分析功能，通過對(duì)分值金額的測(cè)算，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠硎褂?。