宋蘭花，侯 棟，宋 陽，李佩潔，薛會朝

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

顯微血管吻合技術(shù)是手足顯微外科、神經(jīng)外科、血管外科、乳房再造科等外科醫(yī)師必備的基本技能[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步和醫(yī)療器材的發(fā)展，各種血管吻合器廣泛應(yīng)用于臨床，但由于血管吻合耗材的價格昂貴，手工吻合血管技術(shù)仍至關(guān)重要。傳統(tǒng)的手工顯微血管吻合技術(shù)速度慢、效率低、血管通暢性差且并發(fā)癥較多。為優(yōu)化傳統(tǒng)的血管吻合技術(shù)，本研究設(shè)計了一種新的吻合小動脈的穿刺支撐吻合法，旨在降低操作難度，縮短手術(shù)時間，提高血管吻合質(zhì)量，現(xiàn)將應(yīng)用效果報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物無特定病原(specific pathogen-free，SPF) 級雄性新西蘭兔 20只，購自邳州市東方養(yǎng)殖有限公司[SCXK(蘇)2015-0005]，周齡12～14(13.00±0.66)周，體質(zhì)量 2.0～2.5(2.29±0.16) kg。所有實驗兔飼養(yǎng)于河南省精神病重點實驗室實驗動物屏障設(shè)施[SYXK(豫)2014-0005]，室溫22～26 ℃，相對濕度40%～70%。兔的飼養(yǎng)、手術(shù)、取材等環(huán)節(jié)均嚴格遵守新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實驗動物使用與管理的有關(guān)規(guī)定，并通過新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 主要試劑與儀器30 g·L-1的苯妥英鈉注射液(山西汾河制藥有限公司，國藥準字H14021842)，體積分數(shù)2%利多卡因注射液(山西汾河制藥有限公司，國藥準字H20140763)，慶大霉素(山東華蓄公司，獸藥字163231504)，中性樹膠、蘇木精染液、伊紅染液購自中杉金橋生物技術(shù)有限公司；WD-9405B T6-VET多普勒血管探測儀、WE-7075P動物實驗專用顯微鏡購自宏業(yè)醫(yī)用儀器有限公司，A1600石蠟包埋機、S3452石蠟切片機購自美國GE公司，K-S3347烤片機、P-S0071漂片機購自德國 Leica 公司，85-3烘箱購自上海精宏實驗設(shè)備有限公司；自制穿刺器：由穿刺導(dǎo)絲(圖1A)及1 mL注射器針頭(圖1B)組成，穿刺導(dǎo)絲為S325型直徑0.5 mm銅絲(上海鑫達公司)，穿刺導(dǎo)絲及注射器針頭滅菌處理后，將導(dǎo)絲穿入注射器針頭備用(圖1C)。

A：穿刺導(dǎo)絲；B：1 mL注射器針頭；C：自制穿刺器。

1.3 實驗方法

1.3.1 實驗分組手術(shù)操作于生物潔凈度十萬級手術(shù)室內(nèi)進行。隨機取SPF級雄性新西蘭兔20只,應(yīng)用同一只實驗兔的雙側(cè)股動脈進行對照研究，暴露并切斷每只兔雙側(cè)的股動脈，隨機取一側(cè)股動脈作為對照側(cè)(對照組),采用傳統(tǒng)顯微外科縫合法進行血管吻合；另一側(cè)股動脈作為實驗側(cè)(實驗組)，采用穿刺支撐吻合法進行血管吻合。

1.3.2 血管吻合前準備取 30 g·L-1的苯妥英鈉注射液 5 mL，5 min內(nèi)于兔一側(cè)耳緣靜脈緩慢注射完畢，取仰臥位，將實驗兔的四肢拉直、與軀干呈45°角，使兔股動脈處于松弛狀態(tài)，用膠帶固定，防止兔身擺動；將兔頭偏向一側(cè)，將舌輕輕拉向一側(cè)，防止手術(shù)中誤吸；將脫毛膏涂于兔雙側(cè)腹股溝區(qū)，5 min 后用濕毛巾擦去脫落的毛發(fā)，碘伏消毒雙側(cè)腹股溝皮膚，應(yīng)用多普勒血流儀探測股動脈位置并進行標志，觀察股動脈血流速度并記錄最大穩(wěn)定峰值(最大血流速度)；于標志處用體積分數(shù)2%利多卡因 2 mL局部浸潤麻醉，調(diào)節(jié)顯微鏡的放大倍數(shù)和亮度，使視野清晰，備用[1]；然后縱向切開皮膚約3 cm，分離皮下組織，觸摸股動脈搏動情況，并游離出股動脈長約3 cm，切斷并結(jié)扎該段所有分支，在距腹股溝中點1 cm處用血管夾夾閉并垂直剪斷股動脈；在顯微鏡視野下將離斷的股動脈斷口修剪整齊，去除斷口0.3 mm以內(nèi)的血管外膜，使用1×105IU·L-1的肝素鈉鹽水反復(fù)沖洗血管管腔，去除凝血塊，防止離斷的股動脈血管斷端管腔塌陷，盡量保持管腔充盈。雙側(cè)股動脈操作方法相同。

1.3.3 血管吻合(1)對照組：采用傳統(tǒng)手工吻合方法進行血管吻合。用11/0顯微線兩定點法吻合血管兩斷端，采用間斷縫合方式，分別于12、6、9、3、10、2、7、5點鐘等方向進針進行縫合，縫合后松開吻合口兩端的止血夾,觀察吻合口處是否出現(xiàn)漏血，如有漏血則擦干后于漏血處進行補針縫合。(2)實驗組：應(yīng)用顯微鑷輕柔牽拉股動脈斷端血管外膜，將血管探針自一端血管口探入，撐起血管壁，于距血管斷端0.5 mm血管處用已組裝好的自制穿刺器刺入血管壁一側(cè)(圖2A)，繼而將導(dǎo)絲輕柔地插入1 mL注射器針頭另一頭避免損傷血管內(nèi)膜，在注射器針頭引導(dǎo)下將導(dǎo)絲插入對側(cè)斷端血管管腔內(nèi)，用顯微鑷輕輕地將血管兩邊斷口緊湊拉在一起，將對側(cè)血管夾快速松開，使管腔內(nèi)導(dǎo)絲通過，再次用血管夾夾住管腔及管腔內(nèi)的導(dǎo)絲，從而使導(dǎo)絲固定在血管管腔內(nèi)；用顯微鑷將血管兩斷口(吻合口)內(nèi)膜向外翻并充分對合，用棉簽拭干血管，用11/0尼龍顯微縫合線間斷縫合兩端(圖2B、圖2C)；吻合操作結(jié)束，從另一端血管壁上逆行抽出導(dǎo)絲，松開吻合口兩端的止血夾,觀察吻合口處及穿刺點處是否出現(xiàn)漏血，如有漏血則擦干后于漏血處進行補針縫合(圖2D)。上述過程中由指定人員分別記錄2組血管吻合時間(從血管離斷至吻合口無明顯滲血的時間)、通暢性及滲漏等情況。

A：穿刺器刺入血管壁；B：導(dǎo)絲穿入兩端血管腔；C：固定導(dǎo)絲；D：吻合后通暢的血管。

1.3.4 血管吻合后處理血管吻合完畢后，去除血管夾，可見吻合口兩端血管迅速充盈，股動脈恢復(fù)搏動。在縫合皮膚切口前，進一步明確吻合血管情況；盡量前置吻合后的血管使其接近皮下，即在血管深層閉合分離的肌肉；術(shù)區(qū)沖洗，給予慶大霉素8萬U噴灑后逐層縫閉切口，不留任何殘腔；由測量員應(yīng)用超聲血流探測儀探測并記錄兩側(cè)股動脈血流速度的最大血流速度；將術(shù)后的實驗兔編號，松開固定，置于籠中繼續(xù)飼養(yǎng)，并分別于術(shù)后3 d、7 d及2周由同一測量員測量雙側(cè)股動脈吻合口處的最大血流速度[2]，測量員不參與手術(shù)，也未被告知手術(shù)具體過程。

2 結(jié)果

2.1 2組血管吻合時間、術(shù)后通暢率、滲漏率比較

實驗組血管吻合時間為(16.35±0.64)min，對照組血管吻合時間為(25.51±0.37)min；實驗組血管吻合時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.830，P<0.05)。實驗組20支血管全部通常,血管通暢率為100%(20/20)；對照組20支血管中有6支不通暢，血管通暢率為70%(14/20)；實驗組血管通暢率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.059，P<0.05)。實驗組20支血管中有2支出現(xiàn)滲漏，血管滲漏率為10%(2/20)；對照組20支血管中有7支出現(xiàn)滲漏，血管滲漏率為35%(7/20)；實驗組血管滲漏率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.291，P<0.05)。

2.2 2組血管吻合前后不同時間血管最大血流速度比較結(jié)果見表1。為消除對照組血管血流不通暢對實驗組血管血流速度的影響、減少實驗誤差，將對照組發(fā)生血管不通的6只實驗兔剔除實驗。術(shù)前實驗組血管最大血流速度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后即刻、術(shù)后3 d時，實驗組血管吻合口處最大血流速度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d及術(shù)后2周時，實驗組與對照組血管吻合口處最大血流速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組兔血管吻合前后不同時間點血管最大血流速度比較

3 討論

血管吻合技術(shù)是顯微外科手術(shù)的基石，血管吻合質(zhì)量的好壞關(guān)系到整個手術(shù)的效果，甚至決定手術(shù)的成敗[3]。公認的理想血管吻合方法應(yīng)具備以下4點：(1)易于掌握，便于操作；(2)較少的吻合時間；(3)盡量避免血管壁的損傷；(4) 近期及遠期通暢率高[4]。目前有關(guān)新型血管吻合方法的研究較多，如血管吻合器法、血管黏合劑法、組織工程血管移植、激光血管吻合等[5-6]，使血管吻合技術(shù)得到一定發(fā)展。血管吻合器法因其可以縮短血管吻合時間、減少血管損傷、降低血管危象發(fā)生率等優(yōu)點[7-8]，已在臨床廣泛應(yīng)用，但吻合器造價較高，患者往往難以負擔(dān)。血管黏合劑法、組織工程血管移植、激光血管吻合等吻合方法只適用一些特定血管吻合，并未在臨床中廣泛應(yīng)用[9-10]。而傳統(tǒng)的手工端-端間斷吻合血管技術(shù)適用于各種血管的吻合，仍是目前臨床上應(yīng)用最多的血管吻合方式[11-12]。但手工吻合血管難度較大，對醫(yī)師自身素質(zhì)要求高，醫(yī)師成長周期較長[13]。既往對手工吻合血管方法已有較廣泛研究，已有的主要吻合方法包括兩定點或三定點血管間斷吻合法、連續(xù)縫合法、褥式縫合法、等距對稱分葉吻合法、插入式套接法血管吻合、一次性硬膜外導(dǎo)管插入法等[14-17]。雖然這些血管吻合方法縮短了血管吻合時間，提高了血管吻合質(zhì)量，但是用于吻合直徑1～2 mm的血管時，血管吻合口不通暢甚至血管閉塞的不良事件發(fā)生率依然較高，其主要原因可能包括：(1)微血管斷端對合不整齊，吻合口處血流阻力增加，促使血管腔內(nèi)血小板沉積、血栓形成，進而阻塞微血管；(2)自微血管腔外向內(nèi)進針時誤縫對側(cè)管壁，造成血管狹窄或栓塞；(3)反復(fù)進針增加對微血管管壁特別是血管內(nèi)膜的洞穿性損傷，促進吻合口炎癥反應(yīng)以及瘢痕增生等發(fā)生，導(dǎo)致微血管狹窄。

在臨床中，熟練掌握吻合直徑1～2 mm小血管的顯微吻合技術(shù)需要較長時間的練習(xí)[18-19]。正確、高效的血管吻合訓(xùn)練方式對于初學(xué)微血管吻合的外科醫(yī)生至關(guān)重要。本研究的目的是在傳統(tǒng)血管吻合方式基礎(chǔ)上設(shè)計一種簡單有效的吻合方法，以解決初學(xué)者在吻合直徑1～2 mm小血管中遇到的技術(shù)難題。本研究結(jié)果顯示，實驗組血管吻合時間短于對照組，血管通暢率高于對照組，滲漏率低于對照組，提示穿刺支撐吻合法較傳統(tǒng)手工吻合方法具有縮短手術(shù)吻合時間、保障血管通暢和減少血管滲漏的優(yōu)勢。以往研究發(fā)現(xiàn)，血管吻合術(shù)后易在術(shù)后24～72 h 發(fā)生血管危象[20]；本研究結(jié)果顯示，實驗組兔在術(shù)后即刻和術(shù)后3 d 時血管吻合口處的最大血流速度均大于對照組，表明實驗組的血管吻合方法對血流速度的影響小于對照組；術(shù)后第3天時，2組兔血管吻合口處最大血流速度最小，但術(shù)后3 d時實驗組兔血管吻合口最大血流速度大于對照組，考慮是由于實驗組和對照組兔的血管均在術(shù)后第3天時損傷最嚴重，且對照組兔的血管損傷較實驗組損傷更嚴重所致。實驗組和對照組血管吻合口最大血流速在術(shù)后7 d和術(shù)后2周時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示2組血管術(shù)后7 d以后恢復(fù)效果相當(dāng)，對血流速度的影響無顯著差異。以上結(jié)果提示，穿刺支撐吻合法應(yīng)用于兔股動脈血管吻合可顯著提高血管通暢率，減少縫合時間，術(shù)后血管的血流狀態(tài)與傳統(tǒng)的顯微縫合吻合法相當(dāng)，且術(shù)后血管的滲漏率低，分析其原因，穿刺支撐吻合法使用導(dǎo)絲支撐吻合血管的管腔，可確保在進行吻合時血管管腔的切緣對合整齊，有利于把握針距、邊距距離，使血管吻合后滲漏減少，提高了血管吻合成功率，降低了血管吻合難度；穿刺支撐吻合法在血管吻合時有導(dǎo)絲在血管腔內(nèi)做支撐，吻合后將導(dǎo)絲直接抽離，無異物殘留在血管腔內(nèi)，對血管內(nèi)膜損傷較小，吻合時間短，操作簡捷，易掌握，適用于初學(xué)者。

綜上所述，應(yīng)用穿刺支撐吻合法吻合兔股動脈較傳統(tǒng)的血管吻合方法操作簡捷，血管吻合時間短，術(shù)后血管通暢率高且滲漏率低，適合在臨床血管吻合訓(xùn)練中推廣應(yīng)用。