肖長波，喻紅霞，張 力，武 剛，張亞飛，孫科雄，高 夏，崔 聰,張向輝，陳玉新，王平凡

(1.河南省胸科醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450013)

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層(acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD)是急性主動(dòng)脈綜合征的一種亞型[1]。雖然目前針對(duì)ATAAD的病理生理學(xué)研究及診治水平有所提高，但其病死率仍較高。有研究報(bào)道，ATAAD發(fā)病48 h內(nèi)的病死率高達(dá)50%，若未進(jìn)行及時(shí)救治，其病死率可超過70%[2-3]；我國每年新發(fā)ATAAD病例高于國外[4]。目前，國內(nèi)外對(duì)ATAAD相關(guān)研究主要集中在對(duì)ATAAD治療方式和影響手術(shù)結(jié)果的相關(guān)因素，研究對(duì)象主要為接受手術(shù)治療的患者，但對(duì)ATAAD患者術(shù)前死亡影響因素仍無定論[5-7]。研究顯示，了解ATAAD患者術(shù)前死亡的影響因素，有助于對(duì)患者實(shí)施有效的治療策略和更好的管理[2]。因此，本研究對(duì)ATAAD患者術(shù)前死亡相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，構(gòu)建ATAAD患者術(shù)前死亡預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證，以期為提高ATAAD患者救治率和改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年4月至2020年12月河南省胸科醫(yī)院收治的375例ATAAD患者為研究對(duì)象，男293例，女82例；年齡21～81(51.03±7.80)歲，體質(zhì)量指數(shù)22.5～27.9(24.6±4.7)kg·m-2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ATAAD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即發(fā)病14 d內(nèi)出現(xiàn)任何累及升主動(dòng)脈和/(或)延伸至主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈的夾層[1]；(2)臨床相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因高齡、患有嚴(yán)重合并癥或其他原因拒絕進(jìn)一步治療者；(2)出現(xiàn)癥狀超過14 d者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法根據(jù)ATAAD患者術(shù)前生存結(jié)局分為術(shù)前死亡組和存活組。統(tǒng)計(jì)分析2組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病至擬行手術(shù)時(shí)間、合并癥(馬方綜合征、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化)、病史(已知主動(dòng)脈瘤、心臟手術(shù)史、既往醫(yī)源性夾層)等一般資料，疼痛(突然發(fā)作的疼痛、胸痛、腹痛、轉(zhuǎn)移性疼痛)、昏迷/意識(shí)改變、暈厥、血壓(高血壓、正常血壓、低血壓、休克)、心電圖檢查結(jié)果(正常、左心室肥厚、心肌缺血、心肌梗死、新的Q波或ST段偏移)、新的神經(jīng)功能障礙、低氧血癥、肢體缺血、急性腎衰竭等臨床表現(xiàn)和體征，以及壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈周圍血腫、主動(dòng)脈弓部受累、冠狀動(dòng)脈受累、升主動(dòng)脈/主動(dòng)脈弓內(nèi)膜撕裂、假腔血栓形成、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液、夾層起源部位(主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈弓部、升主動(dòng)脈)等診斷性影像結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。定量資料不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)(四分位間距)[M(QR)]表示，組間比較采用U檢驗(yàn)；分類資料以例數(shù)和百分率表示，無序分類組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序分類組間比較采用秩和檢驗(yàn)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入logistic 多因素回歸分析,計(jì)算比值比(odds ratio，OR)和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。應(yīng)用R2.1.1軟件構(gòu)建ATAAD患者術(shù)前死亡預(yù)測(cè)模型并繪制相應(yīng)列線圖。應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線下面積(area under curve，AUC)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型區(qū)分度，AUC越接近1，模型區(qū)分度越高；應(yīng)用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)度，P>0.05表明模型具有較好的校準(zhǔn)度；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ATAAD患者術(shù)前死亡情況375例ATAAD患者中術(shù)前病死率為18.4%(69/375)，存活率為81.6%(306/375)；術(shù)前死亡患者中，23例死于夾層破裂，9例死于神經(jīng)功能障礙，8例死于臟器缺血/腎衰竭，5例死于心包填塞，24例患者死亡原因不明。

2.2 ATAAD患者術(shù)前死亡影響因素單因素分析結(jié)果結(jié)果見表1。單因素分析顯示，性別、年齡、發(fā)病至擬行手術(shù)時(shí)間、腹痛、昏迷/意識(shí)改變、發(fā)病后血壓、心電圖檢查結(jié)果、心包積液與ATAAD患者術(shù)前死亡相關(guān)(P<0.05)；體質(zhì)量指數(shù)、馬方綜合征、既往高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、升主主動(dòng)瘤或升主動(dòng)脈根部瘤、心臟手術(shù)史、既往醫(yī)源性動(dòng)脈夾層史、突然發(fā)作疼痛、胸痛、轉(zhuǎn)移性疼痛、暈厥、新的神經(jīng)功能障礙、低氧血癥、肢體缺血、急性腎衰竭、壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈周圍血腫、主動(dòng)脈弓部受累、冠狀動(dòng)脈受累、內(nèi)膜撕裂、假腔血栓形成、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和夾層起源部位與ATAAD患者術(shù)前死亡無關(guān)(P>0.05)。

表1 ATAAD患者術(shù)前死亡影響因素的單因素分析結(jié)果

2.3 ATAAD患者術(shù)前死亡影響因素多因素logistic 分析結(jié)果結(jié)果見表2。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥70歲(OR=1.702，P<0.05)、低血壓(OR=1.956，P<0.05)、休克(OR=2.690，P<0.05)、心肌缺血(OR=2.130，P<0.05)、心包積液(OR=2.227，P<0.05)是ATAAD患者術(shù)前死亡的獨(dú)立影響因素。

表2 ATAAD患者術(shù)前死亡影響因素的多因素logistic分析結(jié)果

2.4 ATAAD患者術(shù)前死亡預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及驗(yàn)證結(jié)果見圖1和圖2。ATAAD患者術(shù)前死亡列線圖預(yù)測(cè)模型由5個(gè)獨(dú)立的術(shù)前死亡預(yù)測(cè)指標(biāo)構(gòu)成，其中年齡≥70歲為48分，低血壓為83分，休克為100分，心肌缺血為95分，心包積液為76分，將各指標(biāo)得分相加獲得總分，總分越高，術(shù)前病死率越高。似然比檢驗(yàn)顯示模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=87.287，P<0.05)；Wald檢驗(yàn)顯示模型系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=116.277，P<0.05)。Logistic回歸模型ROC曲線顯示模型區(qū)分度較高(AUC為0.896,95%CI：0.812～0.965，Youden指數(shù)為0.670，特異度為0.632，靈敏度為0.863)。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示模型具有較好的校準(zhǔn)度(χ2=7.354，P>0.05)。

圖1 ATAAD患者術(shù)前死亡列線圖預(yù)測(cè)模型

圖2 ATAAD患者術(shù)前死亡logistic回歸模型ROC曲線圖

3 討論

ATAAD占所有主動(dòng)脈夾層的58%～62%，院前病死率高達(dá)49%[8]，對(duì)于拒絕或者未接受手術(shù)治療的患者采取內(nèi)科治療，但接受內(nèi)科治療的患者在癥狀出現(xiàn)后每小時(shí)病死率增加1%～2%，發(fā)病48 h內(nèi)達(dá)到30%～68%，發(fā)病2周內(nèi)達(dá)到 49%～73%[9]。因此，手術(shù)仍是改善患者預(yù)后的主要治療方法?；颊咝g(shù)前病死率在很大程度上取決于患者術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)狀況。目前認(rèn)為,ATAAD患者術(shù)前死亡的影響因素包括高齡、高白細(xì)胞數(shù)、低血壓或休克、心包填塞、心包積液、主動(dòng)脈破裂、冠狀動(dòng)脈血流受損、腎灌注不良、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(中/重度)、真假腔直徑比值、頸總動(dòng)脈夾層等，但仍存在爭(zhēng)論[10-12]。

有報(bào)道認(rèn)為，高齡是ATAAD不良結(jié)局的重要影響因素[13]。高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是老年ATAAD 患者的主要致病因素，受長期高血壓和進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化的影響，老年ATAAD患者接觸侵入性心血管診斷技術(shù)概率更高，從而發(fā)生醫(yī)源性夾層風(fēng)險(xiǎn)更大；若患者疾病管理不善，可能發(fā)生比主動(dòng)脈夾層更嚴(yán)重的主動(dòng)脈病變[13]。老年ATAAD患者常伴全身性病變，可能導(dǎo)致終末器官損害(如慢性腎功能障礙、腦卒中、冠狀動(dòng)脈性心臟病等)，這與術(shù)前死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[6]。RYLSKI等[14]研究顯示，年齡≥70歲與年齡<70歲ATAAD患者在臨床特征、治療和住院結(jié)果方面存在顯著差異，老年ATAAD患者突然發(fā)作的胸部、頸部或背部疼痛可能是更突然、更嚴(yán)重和更廣泛主動(dòng)脈夾層撕裂的表現(xiàn)，因此，其術(shù)前病死率更高。本研究結(jié)果顯示，存活組和死亡組年齡≥70歲的患者所占比例分別為29.7%(91/306)、44.9%(31/69)；logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲是ATAAD患者術(shù)前死亡的獨(dú)立影響因素；這與上述文獻(xiàn)[14]報(bào)道一致。

術(shù)前ATAAD患者不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(低血壓/休克)與術(shù)前死亡之間的關(guān)系已獲得較多關(guān)注。EVANGELISTA等[15]研究顯示，ATAAD中15%的患者發(fā)生休克并且有更高的院內(nèi)病死率。本研究單因素分析顯示，低血壓、休克與ATAAD患者術(shù)前死亡相關(guān)；logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，低血壓、休克是ATAAD患者術(shù)前死亡的獨(dú)立影響因素。ATAAD患者不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與神經(jīng)功能缺陷、精神狀態(tài)改變、心肌和腸系膜缺血、肢體缺血相關(guān)，術(shù)前有嚴(yán)重低血壓/休克的患者預(yù)后更差。ATAAD患者如伴有卒中、截癱、腎衰竭、腹痛或下肢受損，表明頭臂、肋間或腰椎、腎、腸系膜血管或髂動(dòng)脈受累；上肢脈搏消失提示升主動(dòng)脈受累，而下肢脈搏微弱或消失則提示夾層延伸至髂動(dòng)脈以外；ATAAD引起主動(dòng)脈破裂，出血延伸到心包，導(dǎo)致心包填塞，從而出現(xiàn)心源性休克[3]。因此，一旦發(fā)現(xiàn)ATAAD患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，若患者在無手術(shù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)啟動(dòng)積極的血壓控制，以減少主動(dòng)脈內(nèi)的絕對(duì)壓力，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至具備手術(shù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本研究結(jié)果顯示，心電圖檢查結(jié)果與ATAAD患者術(shù)前死亡相關(guān)，其中心電圖提示心肌缺血是ATAAD患者術(shù)前死亡的獨(dú)立影響因素。術(shù)前心肌缺血可能與患者先前存在的動(dòng)脈粥樣硬化和(或)主動(dòng)脈夾層延伸至冠狀動(dòng)脈開口，以及冠狀靜脈竇水平的動(dòng)態(tài)瓣閉塞(在舒張期覆蓋冠狀靜脈開口)等導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈口解剖受損相關(guān)[16]。研究顯示，約33%的ATAAD患者由于終末器官動(dòng)脈血流受損，癥狀常伴有灌注不良，臨床上較易發(fā)現(xiàn)下肢灌注不良和脈搏微弱；而在ATAAD患者中，約31%的患者心電圖正常，42%的患者顯示非特異性ST、T波改變，15%的患者表現(xiàn)為缺血性改變；雖然ATAAD的典型X線表現(xiàn)包括縱隔或主動(dòng)脈結(jié)節(jié)增寬，但事實(shí)上，超過20%的ATAAD確診患者缺乏縱隔或主動(dòng)脈輪廓異常表現(xiàn)[17]。因此，對(duì)于ATAAD患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)心電圖篩查，對(duì)于有心肌缺血癥狀或心電圖改變的患者，可采用快速的非侵入性診斷技術(shù)(如經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖)將診斷時(shí)間減少到最短，并盡快進(jìn)行外科修復(fù)，通過加快手術(shù)干預(yù)和降低破裂風(fēng)險(xiǎn)來提高患者的存活率。

本研究結(jié)果顯示，心包積液是ATAAD患者術(shù)前死亡的獨(dú)立影響因素。有研究顯示，46.3%的ATAAD患者出現(xiàn)心包積液，亞急性期ATAAD患者的癥狀可能與心包積液有關(guān)[18]。心包內(nèi)的壓力-容積曲線關(guān)系決定了心包積液患者的血流動(dòng)力學(xué)，迅速積聚的液體可能導(dǎo)致心包填塞，從而導(dǎo)致心室受壓、心房塌陷、靜脈回流受阻，如果存在心包填塞可危及生命。由于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖與主動(dòng)脈的解剖關(guān)系密切，有利于獲得高分辨率的實(shí)時(shí)主動(dòng)脈圖像，顯示真假腔存在及提供有關(guān)心室和主動(dòng)脈瓣功能的信息[1]，使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)于檢測(cè)心包積液并識(shí)別主動(dòng)脈根部的原發(fā)性內(nèi)膜撕裂具有重要意義。

綜上所述，年齡≥70歲、低血壓、休克、心肌缺血、心包積液是ATAAD患者術(shù)前死亡的獨(dú)立影響因素。包含年齡≥70歲、低血壓、休克、心肌缺血、心包積液5個(gè)因素的術(shù)前死亡預(yù)測(cè)模型可用來評(píng)估患者術(shù)前死亡風(fēng)險(xiǎn)。