吳 平，劉 萍，王永斌，高天霖，錢 峰，朱 鋒

(上海市第一康復(fù)醫(yī)院肺康復(fù)科，上海 200090)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)可由慢性支氣管炎以及肺氣腫發(fā)展而來，主要表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)呼吸困難、咳嗽咳痰、胸悶等癥狀，是呼吸科常見的慢性疾病，隨著疾病的發(fā)展可發(fā)生呼吸衰竭，危害患者的生命[1]。COPD的病因復(fù)雜，為內(nèi)外因素綜合影響的結(jié)果，常因慢性氣道炎癥的進(jìn)展導(dǎo)致氣道持續(xù)性的氣流受限[2]。穩(wěn)定期COPD患者的治療以改善生活方式、心理調(diào)節(jié)、家庭氧療及吸入支氣管舒張劑聯(lián)合或不聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)等為主[3]。當(dāng)COPD患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)咳嗽咳痰增多及呼吸困難加重，即急性加重期時(shí)，則需要調(diào)整治療方案，如加用抗生素、使用無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減少炎癥反應(yīng)等措施[4-5]。大部分慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者是由于感染導(dǎo)致氣道炎癥加重從而引起氣道分泌物增多。大多數(shù)AECOPD患者體質(zhì)較差，咳痰無力，痰液大量聚集在氣道進(jìn)一步加重氣道阻塞引起呼吸困難，故對(duì)于AECOPD患者除了上述措施外，將氣道分泌物排出體外非常重要[6-7]。臨床上為了更好地促進(jìn)痰液的排出，可通過霧化吸入方法擴(kuò)張氣道及減少氣道分泌物的黏稠度，隨后再利用各種排痰方式將分泌物排出體外。特布他林作為一種β2受體激動(dòng)劑，具有舒張支氣管的效果，可快速緩解患者的氣道痙攣，但該藥對(duì)炎癥因子的抑制效果一般，單用效果不佳[8]。布地奈德吸入劑為糖皮質(zhì)激素類藥物，可緩解氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性，對(duì)患者起較好的抗感染治療作用[9]。此外，臨床常采用人工拍背排痰，雖有一定效果，但需要較大的人力支持，增加了護(hù)理方面的負(fù)擔(dān)。近些年來振動(dòng)排痰機(jī)逐漸運(yùn)用于臨床，且取得了較好的療效[10]。但目前關(guān)于霧化吸入布地奈德和特布他林聯(lián)合振動(dòng)排痰治療AECOPD的療效尚未明確，基于此，本研究旨在探討其對(duì)AECOPD患者的療效，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年7月至2018年6月上海市第一康復(fù)醫(yī)院肺康復(fù)科確診的AECOPD患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；(2)有急性加重期表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他呼吸系統(tǒng)慢性疾病，如腫瘤、肺結(jié)核等；(2)需進(jìn)行有創(chuàng)通氣的嚴(yán)重患者；(3)無法與醫(yī)護(hù)人員正常溝通、無法配合操作者；(4)住院期間死亡者。本研究共納入120例AECOPD患者，根據(jù)治療方法分為常規(guī)治療組和霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組，每組60例。常規(guī)治療組：男37例，女23例；年齡65～80(72.80±5.93)歲。霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組：男36例，女24例；年齡67～80(71.58±6.14)歲。2組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療組常規(guī)治療組患者給予常規(guī)抗感染、無創(chuàng)輔助通氣治療及霧化治療。無創(chuàng)輔助通氣采用ST模式，具體參數(shù)如下：呼氣壓4～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氣壓12～16 cm H2O(根據(jù)患者耐受性調(diào)整至患者最舒適的壓力)，呼吸頻率每分鐘12～18次，氧流量3 L·min-1，每次2～3 h，每日3次。在此基礎(chǔ)上，患者予以布地奈德混懸液(澳大利亞 Astra Zeneca Pty Ltd公司，國藥準(zhǔn)字H20090902)2 mg及特布他林霧化液(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140108)5 mg 霧化吸入，每次15 min，每日2次，連續(xù)治療 2周。

1.2.2 霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者在常規(guī)治療組治療基礎(chǔ)上予以振動(dòng)排痰。霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者霧化吸入后使用振動(dòng)排痰機(jī)(美國通用醫(yī)學(xué)物理治療設(shè)備有限公司)排痰，振動(dòng)頻率20～35 Hz，頻率由低到高逐步增加，依次將叩擊頭在患者胸前與后背從外向內(nèi)、從肺周到肺門進(jìn)行叩擊，每次15 min，每日2次，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)(1)肺功能指標(biāo)：分別于治療前后采用肺功能檢測(cè)儀(德國耶格公司)檢測(cè)患者肺功能相關(guān)指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，并計(jì)算FEV1/FVC，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。(2)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：分別于治療前后抽取患者空腹橈動(dòng)脈血4 mL，采用血?dú)夥治鰞x(型號(hào)GEM3500，美國沃芬公司)檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，包括酸堿度(hydrogen ion concentration,pH)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。(3)T淋巴細(xì)胞亞群：分別于治療前后抽取患者晨起空腹外周靜脈血 5 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取血清，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。(4)COPD病情嚴(yán)重程度：治療前后采用COPD評(píng)估測(cè)試(chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT)[5]評(píng)分評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度。CAT問卷共包括8個(gè)問題，患者依據(jù)自身實(shí)際情況，對(duì)每個(gè)問題予以相應(yīng)評(píng)分(0～5分)，總分0～40分，分值越低，表示患者健康狀態(tài)越好。(5)預(yù)后：患者出院后隨訪 1 a，隨訪期間再次診斷為AECOPD判定為復(fù)發(fā)，因COPD加重而死亡為病死，并計(jì)算復(fù)發(fā)率和病死率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后肺功能比較結(jié)果見表1。治療前2組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后FEV1、FVC、FEV1/FVC均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均顯著高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較結(jié)果見表2。治療前2組患者的pH、PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后PaCO2顯著低于治療前，pH、PaO2顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者PaCO2顯著低于常規(guī)治療組，pH、PaO2顯著高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 2組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較結(jié)果見表3。治療前2組患者血清中CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后血清中CD8+水平顯著低于治療前，CD4+水平及CD4+/CD8+顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者血清中CD8+水平顯著低于常規(guī)治療組，CD4+水平及CD4+/CD8+顯著高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.4 2組患者CAT評(píng)分比較結(jié)果見表4。治療前2組患者的CAT評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后的CAT評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者的CAT評(píng)分顯著低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者CAT評(píng)分比較

2.5 2組患者復(fù)發(fā)率及病死率比較出院后1 a，常規(guī)治療組患者復(fù)發(fā)率、病死率分別為60.00%(36/60)、10.00%(6/60)，霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者復(fù)發(fā)率、病死率分別為38.33%(23/60)、3.33%(2/60)。出院后1 a，霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者的復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.263，P<0.05)；2組患者的病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.143，P>0.05)。

3 討論

COPD多發(fā)于老年人群，其病因尚不明確，目前多認(rèn)為與吸煙、空氣污染、吸入粉塵、氣道反復(fù)感染及自身氣道的高敏感性有關(guān)[12]。COPD的發(fā)病率較高，且預(yù)后較差，嚴(yán)重危害人類的生命健康。急性加重期是 COPD疾病進(jìn)展的重要階段，在該階段患者呼吸嚴(yán)重受限，其肺功能也急劇下降，伴隨咳嗽咳痰等癥狀，嚴(yán)重影響患者正常生活甚至可引起患者死亡。AECOPD的治療主要采取吸氧、抗感染、擴(kuò)張支氣管等以改善患者呼吸困難，糾正呼吸衰竭。通常采用的呼吸支持方式為無創(chuàng)面罩輔助通氣，在一定程度上可以幫助患者克服氣道阻力，使大氣中的氧氣更容易進(jìn)入患者體內(nèi)，以改善肺部通氣，且在吸入氧氣的同時(shí)，還可以促進(jìn)體內(nèi)CO2的排出，減少因CO2蓄積引起的酸堿平衡紊亂[13]。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)治療2周后，霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者PaCO2顯著低于常規(guī)治療組，pH、PaO2顯著高于常規(guī)治療組，說明霧化吸入布地奈德和特布他林聯(lián)合振動(dòng)排痰可調(diào)節(jié)患者酸堿平衡紊亂，并改善患者缺氧狀態(tài)。

AECOPD主要是由氣道感染引起的，當(dāng)病原菌侵入氣道后，可刺激氣道產(chǎn)生慢性反應(yīng)性炎癥，氣道分泌物增多，且分泌物較為黏稠，常集聚貼附于氣道，阻塞氣道，引起氣道狹窄，阻礙氣流的交換，從而表現(xiàn)出呼吸困難癥狀[14]。因此，除了改善AECOPD患者缺氧癥狀，還需將氣道內(nèi)的黏稠分泌物排出體外以解除氣道阻塞。霧化吸入后常配合叩擊以加速痰液從氣道的脫落排出，最常用的方式為人工叩擊排痰，但該方法單純靠操作者手部的力量，叩擊頻率與力度取決于操作者，無法做到規(guī)律的進(jìn)行，常不能達(dá)到較好的排痰效果[15]。隨著科技的進(jìn)步，發(fā)明了自動(dòng)化的排痰儀器，相比于人工排痰而言，其具有更大的拍擊力度，還可以自由控制頻率，大大地增加了排痰的功效[16]。本研究中霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者在常規(guī)治療組治療基礎(chǔ)上予以振動(dòng)排痰，2組患者肺功能比較結(jié)果顯示，治療前2組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者治療后FEV1、FVC、FEV1/FVC均顯著高于治療前；治療后，霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均顯著高于常規(guī)治療組，CAT評(píng)分顯著低于常規(guī)治療組；說明霧化吸入布地奈德及特布他林聯(lián)合振動(dòng)排痰對(duì)AECOPD患者療效較好，且可顯著改善肺功能。

有研究顯示，COPD發(fā)病機(jī)制與免疫反應(yīng)有關(guān)，當(dāng)患者疾病發(fā)作時(shí)，機(jī)體的消化功能及電解質(zhì)會(huì)發(fā)生紊亂，影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收及氧化利用，進(jìn)而影響免疫細(xì)胞及免疫蛋白的合成和代謝，導(dǎo)致患者免疫功能出現(xiàn)明顯下降[17]。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)治療2周后，霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者血清中CD8+水平顯著低于常規(guī)治療組，CD4+水平及CD4+/CD8+顯著高于常規(guī)治療組，說明霧化吸入布地奈德及特布他林聯(lián)合振動(dòng)排痰可顯著改善AECOPD患者的免疫功能。

有研究顯示，AECOPD患者經(jīng)治療后，極易在1 a 內(nèi)復(fù)發(fā)，COPD患者每年約發(fā)生0.5～3.5次急性加重[18]。因此，對(duì)于COPD患者復(fù)發(fā)的控制尤為重要。本研究患者均在住院期間獲得良好的治療與轉(zhuǎn)歸，病情穩(wěn)定后出院，出院后1 a，霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰組患者的復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)治療組，2組患者的病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明霧化吸入布地奈德及特布他林聯(lián)合振動(dòng)排痰可減少AECOPD患者1 a復(fù)發(fā)率。

綜上所述，霧化吸入布地奈德和特布他林聯(lián)合振動(dòng)排痰治療AECOPD療效肯定，且可調(diào)節(jié)患者酸堿平衡，改善患者缺氧狀況、肺功能及免疫功能，降低1 a復(fù)發(fā)率。