汪紅林，魏龍雨，張浩，劉自立，許生領(lǐng)，賈其余

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230011）

手部開放性損傷合并手指指端皮膚軟組織缺損在臨床上非常常見，國內(nèi)研究統(tǒng)計(jì)手指端損傷發(fā)生率呈逐年增高趨勢，約占總手外傷的16%［1-3］。由于指端是人類感覺器官最精細(xì)的部分之一，同時(shí)也是最容易損傷的部位。此類損傷常合并肌腱、指骨外露以及甲床缺損，臨床上在盡量保留患指長度和指甲的同時(shí)，重建皮瓣的精細(xì)感覺，是目前修復(fù)指端缺損的主要目標(biāo)［4-5］；隨著顯微外科的發(fā)展，為更好地處理此類開放性急診損傷，最大限度地恢復(fù)患者手指的功能，避免手部畸形和功能障礙，應(yīng)用皮瓣進(jìn)行修復(fù)此類手指端缺損，可獲得較好的臨床效果［6-8］。本研究結(jié)合臨床實(shí)際，采用同指逆行島狀皮瓣修復(fù)手指指端缺損，同時(shí)在顯微技術(shù)下解剖支配皮瓣的感覺分支與指端缺損處殘端指神經(jīng)吻合，重建局部皮瓣的感覺，術(shù)后臨床效果恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年6月合肥市第二人民醫(yī)院顯微骨科收治的22例手指指端缺損患者為研究對(duì)象，共計(jì)28 指指端缺損，其中男20例，女2例，年齡20～60歲，平均年齡（38.5±4.2）歲；右手7例，左手15例；電鋸及電刨切割傷12例，機(jī)器擠壓傷10例；受傷手指中示指13例，中指10例，環(huán)指5例，合并二指損傷的6例（其中合并示指、中指損傷5例；合并中指、環(huán)指損傷1例）；伴指骨缺損10例，同時(shí)合并肌腱外露7例。創(chuàng)面缺損面積12.5 mm×15 mm～18 mm×22 mm，平均缺損面積為17.8 mm×19.0 mm。所有患者無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)前征求患者本人知情同意并簽署手術(shù)知情同意書，采用顯微技術(shù)下解剖支配皮瓣的感覺分支與指端缺損處殘端指神經(jīng)吻合重建局部皮瓣感覺的同指逆行島狀皮瓣修復(fù)手指指端缺損。

1.2 手術(shù)方法及技巧

1.2.1 皮瓣的設(shè)計(jì) 術(shù)前必須對(duì)受傷手指行Allen試驗(yàn)，以確定雙側(cè)指固有動(dòng)脈的通暢性非常重要［9-10］，以指動(dòng)脈走行方向?yàn)檩S線，根據(jù)缺損面積及形狀，于手指根部側(cè)方設(shè)計(jì)較創(chuàng)面大1～2 mm的皮瓣，血管軸在皮瓣中軸偏向掌側(cè)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)端界限不超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，近端界限為指蹼，寬度不超過指背及指掌側(cè)正中線，皮瓣供區(qū)選擇在各指的非工作面：示、中指宜在尺側(cè)，環(huán)指為橈側(cè)。蒂部切口為“Z”狀，關(guān)節(jié)處切口側(cè)盡量靠近背側(cè)［11-12］。

1.2.2 手術(shù)步驟及技巧 全麻、臂叢或腕部神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，上臂充氣止血帶或指根部止血帶下可以更清楚顯示解剖。常規(guī)徹底清創(chuàng)手部創(chuàng)面，修剪局部污染及失活軟組織，必要時(shí)咬除部分殘端指骨，解剖、修剪及標(biāo)記創(chuàng)面指固有神經(jīng)，行殘端V-Y 術(shù)。皮瓣近端切開皮膚，于供區(qū)兩側(cè)緣保留少許脂肪組織及筋膜，手術(shù)顯微鏡下將皮瓣掌側(cè)向中心仔細(xì)分離出并尋找指動(dòng)脈及指神經(jīng)皮支，游離皮瓣內(nèi)側(cè)的指固有神經(jīng)，分離出固有神經(jīng)發(fā)出進(jìn)入皮瓣的皮支，盡量靠近端作指固有神經(jīng)分離并切斷，著色縫線做好標(biāo)記備用。結(jié)扎、切斷皮瓣近端的指固有動(dòng)脈，并將指固有動(dòng)脈斷端與皮瓣皮緣縫合固定，防術(shù)中牽拉導(dǎo)致軸動(dòng)脈的撕脫。與指側(cè)方皮瓣以遠(yuǎn)至創(chuàng)面行“Z”形切開形成皮下隧道［13］。沿皮瓣周緣及腱鞘表面向遠(yuǎn)端切取島狀皮瓣，并將指固有神經(jīng)及其背側(cè)支保留于原位。帶血管蒂皮瓣仔細(xì)游離至指中節(jié)以遠(yuǎn)1/3 處，如太靠近遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)會(huì)增加皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)，松開止血帶，觀察皮瓣滲血良好后，翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋于指端創(chuàng)面［14］，顯微鏡下用10-0 無損傷縫合線行皮瓣內(nèi)指神經(jīng)皮瓣支與受區(qū)指固有神經(jīng)殘端行吻合，將另一側(cè)手指殘端指神經(jīng)外膜縫合并包埋于皮瓣軟組織內(nèi)。切取前臂內(nèi)側(cè)或腕橫紋全厚皮片，植皮并打包加壓于皮瓣供區(qū)。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià) 對(duì)所有患者進(jìn)行定期電話及復(fù)診時(shí)間隨訪（按術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月），術(shù)后3 個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)手功能恢復(fù)臨床觀察指標(biāo)，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）進(jìn)行測定和功能評(píng)價(jià)［15］，即TAM 測定法，將掌指關(guān)節(jié)（MP）、近位指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)（DIP）主動(dòng)屈曲度之和，減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限度之和，即為該手指總的TAM。各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)，過伸部分不計(jì)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)范圍正常為優(yōu)；TAM>健側(cè)的75%為良；TAM>健側(cè)的50%為可；TAM<健側(cè)的50%為差。

2 結(jié)果

本組22例28 指術(shù)后皮瓣全部成活，其中1 指出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后傷口二期愈合；1指術(shù)后18 h發(fā)生靜脈危象，經(jīng)拆除部分縫線后皮瓣血運(yùn)改善及愈合。術(shù)后所有患者均獲得3～18個(gè)月的隨訪，平均（10.5±1.2）個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)所有患者皮瓣的血運(yùn)重建良好，僅1例患者出現(xiàn)皮瓣局部的觸痛，局部熱敷后疼痛緩解；術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)患者皮瓣質(zhì)地及外觀良好，兩點(diǎn)辨別覺2.0～8.1 mm，平均（4.60±1.12）mm，皮瓣外觀無臃腫、觸痛并發(fā)癥。手功能按手指TAM 法評(píng)定：優(yōu)24 指，良2 指，可2 指，優(yōu)良率為92.86%；術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)所有患者手功能恢復(fù)良好，局部皮膚未見疤痕等形成。

典型病例：患者男，41歲。因“右手第2～4指擠壓伴出血疼痛2 h”于2019年3月5日就診，入院診斷：右手第2～4 指擠壓傷伴指端缺損。術(shù)前患者右手第2～4 指甲床損傷、缺損（圖1A），遠(yuǎn)端指腹缺損（圖1B）。急診在臂叢麻醉下第3指行重建感覺的同指逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)、第2、4指行殘端V-Y術(shù)，術(shù)后1周中指皮瓣成活，皮瓣血運(yùn)良好（圖2）；術(shù)后6 個(gè)月患者手指恢復(fù)良好，外觀及功能恢復(fù)滿意（圖3）。

圖1 患者右手損傷術(shù)前圖像

圖2 術(shù)后1周患者右手損傷皮瓣修復(fù)圖像

圖3 術(shù)后6個(gè)月患者右手損傷恢復(fù)情況圖像

3 討論

顯微技術(shù)下解剖支配皮瓣的感覺分支與指端缺損處殘端指神經(jīng)吻合重建局部皮瓣感覺的同指逆行島狀皮瓣修復(fù)手指指端缺損術(shù)式的注意事項(xiàng)：（1）徹底清創(chuàng)，修建污染及挫傷嚴(yán)重的軟組織，最大限度地保存正常軟組織及其血運(yùn)；（2）可適當(dāng)咬除遠(yuǎn)端外露的指骨，防止其過長致皮瓣被頂壓，從而影響皮瓣的血運(yùn)；（3）為防止術(shù)后殘端指動(dòng)脈繼續(xù)出血淤積于皮瓣下，增加局部皮瓣下壓力而影響其靜脈回流，殘端兩側(cè)指動(dòng)脈結(jié)扎必須牢靠［6］，顯微鏡下仔細(xì)解剖傷口兩側(cè)指神經(jīng)殘端，修剪并標(biāo)記待吻合的神經(jīng)；（4）對(duì)受傷手指行Allen 試驗(yàn)確定雙側(cè)指固有動(dòng)脈的通暢性，注意對(duì)指固有動(dòng)脈皮支的保護(hù)，術(shù)中做到操作仔細(xì)、動(dòng)作柔和、解剖清楚；（5）皮瓣設(shè)計(jì)位置的選擇：解剖結(jié)構(gòu)的差異決定其功能的不同，為了使皮瓣與原損傷處皮膚軟組織相近，指腹缺損時(shí)，設(shè)計(jì)皮瓣應(yīng)偏于掌側(cè)；指背側(cè)缺損時(shí)，設(shè)計(jì)皮瓣多偏向背側(cè)；為避免供區(qū)切口處瘢痕增生等影響手指掌側(cè)功能面持物，在修復(fù)指端及指腹缺損時(shí)，應(yīng)選擇手指側(cè)方非工作面的皮瓣供區(qū)，最大程度地降低瘢痕攣縮導(dǎo)致的指間關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)性［16］；臨床出現(xiàn)術(shù)后皮瓣萎縮，設(shè)計(jì)時(shí)皮瓣較創(chuàng)面大1～2 mm；（6）術(shù)中盡量切取指動(dòng)脈周圍的筋膜和脂肪組織和皮瓣預(yù)留出“水滴狀”皮膚［17-18］，為皮瓣提供可靠的靜脈回流和防止旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂部受壓，是預(yù)防皮瓣靜脈危象的關(guān)鍵；（7）待吻合的皮瓣指神經(jīng)皮支盡可能地向神經(jīng)干近端分離切斷，保留其合適的長度，使其與受區(qū)指神經(jīng)殘端無張力下吻合；（8）術(shù)后早期嚴(yán)格、密切觀察皮瓣的血運(yùn)情況，如發(fā)現(xiàn)皮瓣靜脈回流受阻，及時(shí)拆除皮瓣蒂部部分縫線，必要時(shí)行血管蒂部再次手術(shù)探查；（9）手術(shù)后早期指導(dǎo)患者行手指及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)以及皮瓣局部感覺的康復(fù)鍛練。

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)局限于同側(cè)手指且供區(qū)位于手指的側(cè)方，疤痕隱藏于指間，患者普遍接受；（2）指神經(jīng)背側(cè)支、指背神經(jīng)解剖清晰，供區(qū)感覺得以保留，皮瓣內(nèi)的指神經(jīng)皮支與殘端指神經(jīng)吻合既可將皮瓣的感覺重建，又避免了殘端神經(jīng)瘤的發(fā)生；（3）指動(dòng)脈及其分支包含于皮瓣內(nèi)，皮瓣局部血供可靠且豐富，可顯著減少術(shù)后皮瓣的血管危象；（4）手術(shù)可以一次性修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后不需要長時(shí)間制動(dòng)，可以早期行手部康復(fù)鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；（5）手術(shù)操作簡便且安全系數(shù)較高，患者住院時(shí)間短，住院費(fèi)用相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn)；（6）術(shù)后皮瓣外形基本無臃腫，且組織結(jié)構(gòu)基本相近，耐磨耐寒，供區(qū)感覺障礙等并發(fā)癥可顯著減少。

本術(shù)式的不足之處：（1）犧牲一側(cè)指固有動(dòng)脈，屬于破壞性手術(shù)，不符合當(dāng)今微創(chuàng)、快速康復(fù)外科理念［19-20］；（2）指固有神經(jīng)發(fā)出支配皮瓣的感覺分支出現(xiàn)位置不恒定，要求術(shù)者有嫻熟的顯微外科解剖功底，術(shù)中耐心尋找、辨別、標(biāo)記以及熟練的顯微鏡下組織吻合技術(shù)；（3）供區(qū)側(cè)方手術(shù)瘢痕及植皮影響外觀和手指伸屈功能，避免應(yīng)用于對(duì)手美觀要求高以及手功能精細(xì)工作者，加強(qiáng)術(shù)后的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉可顯著改善患指功能［21-22］；（4）此類皮瓣手術(shù)適應(yīng)證為：殘端指腹軟組織缺損＞1.5 cm，≤指腹2/3 的患者，對(duì)于超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的指端軟組織缺損的患者應(yīng)避免使用。

盡管此術(shù)式有上述缺點(diǎn)，但患者術(shù)后其外形美觀且易接受，指端修復(fù)及感覺恢復(fù)良好，在無其他皮瓣更好的代替的手術(shù)前提下，重建感覺的同指側(cè)方逆行島狀皮瓣是修復(fù)指端軟組織缺損可供選擇的手術(shù)方式。