韋興來，呂 微，梁潔梅，孔曉玲，廖麗萍，蘇 琴，李 容

玉林市第一人民醫(yī)院體檢中心，廣西 玉林 537000

異位妊娠的發(fā)生率近年來呈上升趨勢，宮角妊娠占異位妊娠的比例較低，但也是一種婦科急腹癥，嚴重威脅著孕婦的生命[1]。臨床上發(fā)生宮角妊娠的患者在早期沒有明顯的癥狀。當受精卵逐漸發(fā)育時，患者的宮角會發(fā)生破裂癥狀，然后發(fā)展為嚴重的生殖器出血[2]。宮角妊娠一旦確診，將威脅生命，需要手術切除或采用全身或局部化學療法進行保守治療，發(fā)病初期患者的臨床癥狀與輸卵管間質部妊娠非常相似，容易誤診，但兩者治療方法截然不同[3,4]。因此宮角妊娠患者的早期篩查就顯得尤為重要，但診斷也極為困難。宮角妊娠的臨床診斷常采用宮腔鏡檢查，這種方法是診斷子宮疾病的“金標準”。然而，這種方法是侵入性診斷，頻繁使用容易引起并發(fā)癥，對孕婦造成更大的身體傷害，近年來，三維超聲已成為孕期常見的檢測方法。隨著醫(yī)療技術的不斷進步和計算機圖像處理技術的發(fā)展，醫(yī)學上對異位妊娠患者的診斷也進入了計算機時代，彩色多普勒超聲技術得到廣泛應用[5]。傳統(tǒng)的經腹超聲檢查容易受到患者腹部器官和下腹部脂肪層的影響干擾成像；而經陰道超聲檢查時，超聲探頭可更靠近子宮、附件等靶器官，清晰顯示出靶器官的多角度細節(jié)，具有更高的分辨率顯示包塊、內膜及周圍肌肉層的結構關系，可以更準確地觀察回聲反饋和血液循環(huán)情況，并利用色差使患者的子宮圖像更直觀[6]。本文探討超聲技術在宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠早期篩查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧性研究方法，選取2015年1月至2020年11月在我院就診的Ⅱ型宮角妊娠者44例，輸卵管間質部妊娠38例。宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠兩組患者的年齡、體質量指數(BMI)、停經時間、初產比例等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲患者知情同意并獲院倫理委員會批準。納入標準：均經腹腔鏡或手術探查及病理結果確診；符合Ⅱ型宮角妊娠標準[7]：孕囊主要向宮角外生長，宮角部有明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風險高；在我院行超聲檢查；月經周期規(guī)律；停經周期7～12周；資料保存完整。排除標準：陰道大出血及休克患者；停經時間不明確者。

1.2 方法

超聲檢查：使用美國GE Voluson 8彩色超聲診斷儀，經腹探頭頻率為3.5 MHz，經陰道探頭頻率為7.5～10 MHz，根據早孕檢查常規(guī)測量子宮和卵巢的大小，先采用經腹二維觀察孕囊與子宮內膜的位置與子宮側孕囊外側肌層厚度的關系，然后用陰道三維顯示病灶大小、著床位置、與子宮腔內膜的關系、間質區(qū)的凸度及周圍血供，測量宮角肌層的厚度。

診斷標準[7]：(1)宮角妊娠三維超聲表現：子宮增大，孕側子宮角更均勻腫大且靠近子宮體，有囊性或異質性回聲腫塊，突出于子宮外，呈喇叭狀，與子宮腔相通，宮腔宮角不對稱，內膜線是連續(xù)的，周圍可以看到完整的肌肉層。(2)輸卵管間質部妊娠三維超聲表現：子宮增大不對稱，宮腔對稱而完整，一側宮底突出，其輪廓與“海獅頭”十分相似，且為囊性不均勻回聲團塊，病灶不與宮腔相連，間質線不明顯，病變周圍的肌肉層薄且不完整。

結果分析均由同一高年資超聲醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 超聲診斷情況

經陰道三維超聲診斷輸卵管間質部妊娠和宮角妊娠的準確率分別為78.95%和86.36%，差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 經陰道三維超聲診斷輸卵管間質部妊娠和宮角妊娠情況

2.2 宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠超聲特征比較

宮角妊娠超聲特征中，病變包塊外凸比例為25.00%，明顯低于輸卵管間質部妊娠(P<0.05)，而宮角宮腔不對稱比例為93.18%，明顯高于輸卵管間質部妊娠(P<0.05)；病變位置、宮角肌層對稱、邊界、周邊肌層、子宮內膜連續(xù)和間質線征等超聲特征中，宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠超聲特征比較

2.3 宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠臨床癥狀比較

宮角妊娠患者陰道流血比例明顯高于輸卵管間質部妊娠(P<0.05)。見表3。

表3 宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠臨床癥狀比較

2.4 影像分析

某患者，24歲，左側宮角妊娠囊，大小16 mm×9 mm×11 mm,內見卵黃囊,未見胚芽，宮腔不對稱，周圍肌層完整，妊娠囊未向子宮輪廓外突出。見圖1。某患者,32歲,右側輸卵管間質部妊娠,子宮右側壁探及混合回聲團,大小15 mm×15 mm×13 mm,內見不規(guī)則液性暗區(qū),宮腔對稱,團塊略向子宮輪廓外突,周邊見豐富彩色血流信號。見圖2。

3 討論

宮角妊娠的臨床診斷常采用宮腔鏡檢查，這種方法是診斷子宮疾病的“金標準”。然而，作為一種侵入性診斷，宮腔鏡檢查具有一定的創(chuàng)傷性，檢查中探頭需要通過子宮頸，容易造成穿孔、出血、感染等并發(fā)癥[8,9]，因此，選擇安全有效的診斷方法是目前臨床研究的重點[10,11]。近年來，三維超聲已成為孕期常見的檢測方法。三維超聲作為一種無創(chuàng)的診斷方法，通過三維成像，可以直觀、立體地觀察宮腔、孕囊、腫塊等全貌，有效彌補了二維超聲的不足，還可以通過三維結構觀察妊娠的位置，根據妊娠的影像學特征和患者的臨床癥狀判斷宮外孕的類型，提高診斷效率。檢查方式主要有經陰道超聲和經腹超聲[12-16]。

本研究結果顯示在82例患者中，最終確診為宮角妊娠44例，輸卵管間質部妊娠38例。宮角妊娠患者陰道流血比例為90.91%，明顯高于輸卵管間質部妊娠(P<0.05)，可以用于區(qū)分宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠。本研究顯示，超聲診斷宮角妊娠的靈敏性、特異性、準確率、陽性預測值和陰性預測值均處于較高水平，臨床診斷的準確率較高，提示超聲檢查在兩者檢查中應用良好。分析診斷誤診的原因主要有：患者停經后有流產、陰道流血反復復發(fā)的跡象，并伴有腹痛，在超聲檢查時患者孕囊的混合回波與宮角內膜線之間的關系不明顯出現誤診；另外孕囊的混合回聲很小，產生不明顯的膨隆，并且如果懷孕周期過長，會引起超聲對蛻膜反應不明顯，聲像圖表現摘不到典型處，也會引起誤診。

通過分析超聲征象，發(fā)現宮角妊娠存在蛻膜化子宮內膜延伸至宮底和宮角的一側，可以包裹妊娠囊或妊囊樣不均質包塊，導致不對稱征象[4,17,18]。本研究中，宮角妊娠超聲特征中，病變包塊外凸比例明顯低于輸卵管間質部妊娠(P<0.05)，分析的主要原因是輸卵管的間質部更靠近子宮的外部，而宮角妊娠更靠近子宮內膜的一側。而宮角宮腔不對稱比例明顯高于輸卵管間質部妊娠(P<0.05)。這應該與將宮角妊娠的受精卵植入輸卵管開口于子宮宮腔處，以及將間質部妊娠的受精卵植入子宮肌層的輸卵管有關。病變部位、宮角肌層的對稱性、邊界、外周肌層、子宮內膜的連續(xù)性和間質線征在統(tǒng)計學上無顯著差異。因此，病變包塊外凸、宮角宮腔不對稱特征具有很大的鑒別診斷意義。

本研究通過超聲技術對宮角妊娠患者進行早期篩查，單獨經腹超聲探查很難區(qū)分腫塊和內膜與周圍肌肉層之間的關系；單獨經陰道探查對病灶定位存在局限，兩次檢查的組合可以相互補充，可以更高分辨率地顯示子宮結構關系，準確觀察回聲和血液循環(huán)情況，并且可以使用色差更直觀地反映患者的子宮角圖像。應當注意的是，當第一次超聲檢查未能在子宮內或子宮外檢查出清晰的妊娠囊時，應密切隨訪具有停經史和尿液妊娠試驗陽性的患者。

綜上所述，經陰道三維超聲技術在宮角妊娠早期篩查中有較好的應用價值。