廖鳳花，李 蓉, 陳春霖，王 敏，胡紅波，劉宗嬌

1.欽州市婦幼保健院，廣西 欽州 535000; 2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530199

宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠早期均無顯著癥狀而不易診斷，其均屬于病理性妊娠，極易導(dǎo)致輸卵管破裂而引發(fā)大出血，甚至威脅患者生命。既往研究[1]發(fā)現(xiàn)宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠由于解剖位置接近，臨床誤診率高。但由于宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療方法和結(jié)局存在較大差異，故而對這兩種妊娠的早期診斷和治療，以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生對改善患者預(yù)后極為重要。腹腔鏡和宮腔鏡是臨床宮角妊娠診斷的新方法，但方法耗時較長且費(fèi)用較高，臨床推廣較難。彩色多普勒超聲是臨床疾病診斷的常用方法，可通過測定血流動力學(xué)參數(shù)對多種疾病進(jìn)行診斷，因此臨床通過分析宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠血流動力學(xué)差異可能為診斷和鑒別提供數(shù)據(jù)參考，具體效果還有待進(jìn)一步證實(shí)[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)均可對妊娠囊著床部位與子宮切口瘢痕的關(guān)系、著床處肌層的厚度及血流分布情況等進(jìn)行清晰顯示，進(jìn)而提高異位妊娠的早期診斷準(zhǔn)確性。本研究探討經(jīng)陰道三維超聲在宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別中的價值，旨在為臨床宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期鑒別提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月至2021年7月在我院就診的宮角妊娠患者55例，其中年齡為(26.65±3.15)歲，體質(zhì)量指數(shù)為(22.41±2.54)kg/m2，停經(jīng)時間為(57.72±7.84)d；輸卵管間質(zhì)部妊娠患者60例，年齡為(27.12±3.06)歲，體質(zhì)量指數(shù)為(22.27±2.70)kg/m2，停經(jīng)時間為(59.03±8.02)d。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)和停經(jīng)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)病理確診；在我院行經(jīng)陰道三維超聲檢查；年齡>18歲；臨床影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲圖像質(zhì)量不佳者；有陰道大出血及休克者；有盆腔手術(shù)史者。

1.2 方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查。所有患者取仰臥位，適度充盈膀胱后常規(guī)掃查子宮大小、形態(tài)及雙側(cè)附件，若有出現(xiàn)可疑病灶無法確診患者，取膀胱截石位，引導(dǎo)探頭套避孕套后經(jīng)陰道置入超聲探頭對子宮及雙附件區(qū)域進(jìn)行多切面觀察，包括宮腔有無孕囊及孕囊位置、大小、周邊組織關(guān)系等，動態(tài)觀察子宮內(nèi)膜與其關(guān)系、孕囊是否有完整肌層包饒等，雙側(cè)卵巢回聲并測量孕囊周邊肌層包繞厚度。常規(guī)掃描后，調(diào)節(jié)至彩色多普勒血流顯像模式：觀察病灶及周圍組織血流信息，觀察分布特點(diǎn)并校正聲束與血流方向夾角不超過60°，穩(wěn)定血流區(qū)行脈沖多普勒取樣，至少獲取3個心動周期頻譜圖，逐項(xiàng)記錄滋養(yǎng)層動脈血流收縮期峰值流速(PSV)、滋養(yǎng)層動脈舒張末期血流速度(EDV)及滋養(yǎng)層動脈阻力指數(shù)(RI)。所有圖像均由我院指定同一名副主任及以上職稱醫(yī)生全程獨(dú)立完成圖像分析和測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲圖像特征比較

超聲圖像特征中，宮角妊娠者孕囊外凸、宮腔完整比例明顯低于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)，而周邊肌層完整、子宮內(nèi)膜包繞或緊鄰比例明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)。見表1。

表1 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲圖像特征比較

2.2 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲定量參數(shù)比較

宮角妊娠者孕囊周邊肌層包繞厚度、滋養(yǎng)層動脈RI明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)，而滋養(yǎng)層動脈EDV明顯低于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)。見表2。

表2 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲定量參數(shù)比較

2.3 超聲定量參數(shù)鑒別診斷宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的價值

超聲定量參數(shù)孕囊周邊肌層包繞厚度、滋養(yǎng)層動脈EDV、滋養(yǎng)層動脈RI及聯(lián)合鑒別宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的ROC曲線下面積分別為0.779、0.752、0.692和0.865，P<0.05。見圖1。

2.4 超聲定量參數(shù)結(jié)合圖像特征鑒別診斷宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的價值

超聲定量參數(shù)結(jié)合表1中圖像特征鑒別診斷宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別為92.73%、90.00%、91.30%，與病理結(jié)果一致性Kappa值為0.826，P<0.05。見表3。

表3 超聲定量參數(shù)結(jié)合圖像特征鑒別診斷結(jié)果

2.5 圖像分析

某宮角妊娠患者圖像(圖2)顯示：右側(cè)宮角妊娠包塊，宮腔右底部見不均質(zhì)回聲區(qū)，多個小囊性回聲區(qū)，與肌層分界尚清，可見半環(huán)狀血流信號；某輸卵管間質(zhì)部妊娠患者圖像(圖3)顯示：左卵巢下方不均質(zhì)包塊，左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠，可見孕囊樣回聲，可見胚胎反射及心管搏動，孕囊周邊子宮肌層包繞，周邊有較豐富血流信號。

3 討論

宮角妊娠指妊娠囊著床在輸卵管開口與子宮連接處位置，既可能向?qū)m腔生長回歸正常妊娠，又可能向輸卵管間質(zhì)部生長，導(dǎo)致宮角破裂引發(fā)大出血[4]。輸卵管間質(zhì)部妊娠指胚胎種植于輸卵管走行于宮角層內(nèi)的近端部位，由于周圍子宮肌肉血管豐富且組織包繞，結(jié)局均為子宮血管破裂引起大出血[5-7]。故而，宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療與預(yù)后存在顯著差異。臨床研究發(fā)現(xiàn)宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠時其臨床癥狀近似，解剖相鄰，臨床極易出現(xiàn)誤診。

陰道超聲分辨率高，圖像清晰，具有無創(chuàng)、省時、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，對于臨床宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠早期診斷具有較大應(yīng)用潛力[8]。故而提高超聲對宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期診斷效果，有助于為臨床醫(yī)師提供有價值的診斷參考數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示宮角妊娠者超聲圖像特征中孕囊外凸、宮腔完整比例明顯低于輸卵管間質(zhì)部妊娠，而周邊肌層、子宮內(nèi)膜包繞或緊鄰比例明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠?？紤]為宮角妊娠由于子宮一側(cè)角部增大，導(dǎo)致子宮形態(tài)不對稱并顯著膨出于宮體表面，此外宮角妊娠更接近子宮宮腔側(cè)，該處肌層相對較厚，而輸卵管間質(zhì)部更靠近子宮外側(cè)，該處肌層較薄[9,10]。經(jīng)陰道超聲探頭幾乎直接接觸掃描器官，縮短了探頭與被檢查器官的距離，可以提高圖像分辨力進(jìn)而為臨床診斷妊娠類型提供更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考。

妊娠超聲血流定量參數(shù)比較結(jié)果顯示宮角妊娠者孕囊周邊肌層包繞厚度、滋養(yǎng)層動脈RI明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠，而滋養(yǎng)層動脈EDV明顯低于輸卵管間質(zhì)部妊娠。上述結(jié)果提示孕囊周邊肌層包繞厚度及滋養(yǎng)層動脈RI、滋養(yǎng)層動脈EDV對于鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠具有較好的提示作用，這主要可能與宮角妊娠著床部位的血供較輸卵管其他部位豐富有關(guān)。宮角妊娠由于滋養(yǎng)細(xì)胞侵入管壁導(dǎo)致孕囊周圍血流供應(yīng)升高，但由于周圍組織包膜增厚抑制了舒張期血流速度，因而滋養(yǎng)層動脈RI升高，EDV下降[11,12]。本研究使用的三維超聲能通過多個觀察角度、多個觀察平面重建宮腔與孕囊的立體圖像，結(jié)合血流定量參數(shù)，可為臨床診斷提供數(shù)據(jù)參考。

進(jìn)一步針對臨床研究價值進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)超聲定量參數(shù)：孕囊周邊肌層包繞厚度、滋養(yǎng)層動脈EDV、滋養(yǎng)層動脈RI與聯(lián)合鑒別宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠及結(jié)合超聲圖像特征對于鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠具有較高的特異性和靈敏性。經(jīng)陰道超聲從多角度、多平面分析圖像，特別是可以通過其特有的子宮冠狀面的三維成像準(zhǔn)確顯示妊娠病灶的位置及與宮腔的關(guān)系，直觀地顯示宮底外觀形態(tài)及宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，判斷妊娠病灶的位置與宮腔是否相通及病灶周邊肌壁情況，進(jìn)而為準(zhǔn)確判斷妊娠病灶位置提供直觀、可靠的依據(jù)，顯著提高了診斷的準(zhǔn)確性。

但部分研究[11]發(fā)現(xiàn)單純經(jīng)陰道超聲存在一定的漏診率，影響治療效果，而經(jīng)腹部超聲在整體上觀察瘢痕妊娠的位置、與子宮下段的關(guān)系及子宮體、子宮頸情況時具有明顯優(yōu)勢。筆者認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用可能發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，更能獲取整體與局部清晰的圖像進(jìn)而為異位妊娠的早期診斷提供依據(jù)。此外，也有研究[13]提示宮角妊娠超聲表現(xiàn)比較復(fù)雜，僅從超聲圖像可能難以區(qū)分宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠，還可能需要進(jìn)一步分析患者的臨床資料和病史并與動靜脈瘺、子官肌瘤等疾病相鑒別。既往研究[14,15]提示宮角妊娠的血β-HCG水平通常較低，甚至可能低于正常宮內(nèi)孕，故而，結(jié)合患者的血HCG的動態(tài)變化及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析具有必要性。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲鑒別診斷宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠有較好的應(yīng)用價值。