朱 超，馬一鳴

1.浙江工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江紹興 312000；2.紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000

踝關(guān)節(jié)由距骨體、腓骨遠(yuǎn)段與脛骨遠(yuǎn)端三部分組成，從外形上分類屬于鞍狀關(guān)節(jié)，是人體在行走時(shí)腿部承受負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)之一[1]。踝關(guān)節(jié)也是運(yùn)動(dòng)中極易損傷的關(guān)節(jié)之一，占總關(guān)節(jié)損傷的10%，且40%踝關(guān)節(jié)損傷患者最終會(huì)發(fā)展為慢性關(guān)節(jié)病，如跳躍困難、慢性腫痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，同時(shí)也是感染病變、肌腱磨損、腱鞘、關(guān)節(jié)退變等常發(fā)部位[2-4]。因此，臨床上及時(shí)對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷做出診斷顯得尤為必要。目前，臨床上對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷的診斷主要通過(guò)X線、CT檢查損傷等，但由于踝關(guān)節(jié)周圍骨解剖與韌帶等結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一般很難通過(guò)影像學(xué)手段非常準(zhǔn)確、直觀地判斷[5,6]。近年來(lái)，隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者專家將其應(yīng)用到關(guān)節(jié)檢查中，其獨(dú)特的掃描優(yōu)勢(shì)得到了廣泛認(rèn)可[7]。與CT和X線不同，MRI成像原理是由氫原子核提供，具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、多方位成像、多序列、高分辨等優(yōu)點(diǎn)[8]。本研究主要探討MRI在運(yùn)動(dòng)致踝骨骨折術(shù)前檢查及術(shù)后管理中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2021年1月于紹興第二醫(yī)院收治的運(yùn)動(dòng)致踝骨骨折患者98例。本研究患者知情同意并取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)致外傷踝關(guān)節(jié)骨折，排除病理性骨折；受傷時(shí)間不超過(guò)3周，且無(wú)重要的血管神經(jīng)損傷；患者下肢無(wú)手術(shù)史或其他外傷等；患者依從性良好，積極配合康復(fù)治療。

1.2 方法

影像學(xué)檢查：對(duì)患者踝關(guān)節(jié)橫斷面行MRI掃描，采用Sienmens Magnteom Impact 3.0T MRI機(jī)，使用SIEMENS 3.0T頭線圈。患者采取仰臥位，踝關(guān)節(jié)分別處于完全跖屈、完全背屈、自然體位進(jìn)行掃描。掃描時(shí)，表面線圈包圍患者外踝和內(nèi)踝矢狀面、冠狀面及掃描橫斷面3種成像平面。掃描序列包括T1W、T2W、SPAIR、PDW、FFE，其中SPAIR為掃描冠狀位，F(xiàn)FE為掃描矢狀位，T1W、T2W及PDW為掃描軸位和冠狀位。

手術(shù)方法：術(shù)前對(duì)各組患者進(jìn)行相關(guān)常規(guī)檢查，如心電圖、胸片、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、傳染病標(biāo)志物、血型、血尿糞常規(guī)等，并對(duì)患者身體情況進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行常規(guī)備皮，一般術(shù)前0.5～1 h給予1代頭孢預(yù)防感染。常規(guī)給予全身或硬膜外麻醉，采用漂浮體位或仰臥位，手術(shù)過(guò)程中使用壓力常規(guī)為40 mmHg的止血袖帶，一般術(shù)中以無(wú)創(chuàng)面彌漫性滲血或無(wú)法觸摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)，壓力不超過(guò)60 mmHg，止血袖帶使用時(shí)間小于90 min，這是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間使用止血袖帶會(huì)造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。手術(shù)消毒范圍在膝關(guān)節(jié)以上15 cm左右，采用外踝外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)踝內(nèi)側(cè)切口。

術(shù)后處理與隨訪：術(shù)后給予常規(guī)止痛、預(yù)防感染、脫水消腫等處理，密切觀察踝骨軟組織血液供應(yīng)情況、傷口恢復(fù)情況、肢體末梢循環(huán)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)患肢運(yùn)動(dòng)、腫脹及感覺(jué)等情況。出院時(shí)，給予明確復(fù)診時(shí)間和相關(guān)注意事項(xiàng)，出院后前3個(gè)月每月需定時(shí)來(lái)院進(jìn)行影像學(xué)檢查，直到取出踝骨內(nèi)固定裝置。

踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)根據(jù)美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評(píng)分量表進(jìn)行。總分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，50分以下為差[9]。本研究將評(píng)分≥90分者評(píng)價(jià)為功能佳，評(píng)分<90分者評(píng)價(jià)為功能一般。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料，對(duì)AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)后復(fù)位情況、骨折分型、創(chuàng)傷暴力情況、是否有吸煙史及糖尿病史等加以比較，分析探討患者踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)情況及其相關(guān)影響因素。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。組間比較采用卡方檢驗(yàn)。選擇單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，采用多因素Logistic回歸分析探討影響結(jié)局的獨(dú)立影響因素；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究中受試者一般資料如表1所示。

2.2 兩次MRI掃描

采用不同層厚、矩陣、FOV進(jìn)行兩次MRI掃描。見表2。減少層厚、增加矩陣、縮小FOV可以增加MRI圖像分辨率；改變掃描條件，延長(zhǎng)掃描時(shí)間，可顯著提高分辨率。

表2 兩次MRI掃描

2.3 T1W和PDW序列對(duì)組織間信號(hào)強(qiáng)度

結(jié)果如表3所示，T1W和PDW序列對(duì)組織間信號(hào)強(qiáng)度有明顯差異，可以非常清楚地呈現(xiàn)患者踝關(guān)節(jié)細(xì)微結(jié)構(gòu)；T2W和SPAIR序列對(duì)患者踝關(guān)節(jié)周圍組織及脂肪組織中的水分有顯著敏感性，能夠非常清晰地顯示踝關(guān)節(jié)病變。

表3 踝關(guān)節(jié)各組織信號(hào)強(qiáng)度

2.4 單因素分析

患者根據(jù)AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況可分為功能佳和功能一般，單因素分析結(jié)果如表4所示，與術(shù)后恢復(fù)有關(guān)的單因素包括：糖尿病、吸煙、創(chuàng)傷暴力、術(shù)中是否固定下脛腓聯(lián)合、骨折復(fù)位情況、骨折分型有關(guān)。

表4 單因素分析

2.5 多因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表5，踝骨骨折功能恢復(fù)與骨折復(fù)位情況、Danis-Weber分型、Broos-Bisschop分型有關(guān)。

表5 多因素分析

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體中最為重要的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)之一，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且極易出現(xiàn)損傷[10]。臨床研究表明，踝關(guān)節(jié)診斷主要依據(jù)臨床體征、CT檢查及X線片檢查等。CT檢查受其分辨率的影響，在對(duì)踝關(guān)節(jié)韌帶等軟組織檢查上會(huì)有誤差，因此，臨床上并不能作為最直接的診斷依據(jù)[11]。X線片檢查受其功能局限性，在對(duì)踝關(guān)節(jié)韌帶肌腱等部位檢查時(shí)會(huì)有高誤診率，影響患者損傷恢復(fù)情況[12]。與CT檢查和X線片相比，磁共振成像對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷診斷具有更高的敏感性、特異性及精確性，但磁共振成像對(duì)受檢者踝關(guān)節(jié)腔有侵入性，會(huì)給患者帶來(lái)感染風(fēng)險(xiǎn)，因此，操作使用時(shí)不能太頻繁[13]。

近年來(lái)，核醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，MRI掃描圖像作為踝關(guān)節(jié)損傷診斷的重要工具得到學(xué)者專家的關(guān)注[14]。因此，如何通過(guò)MRI掃描得到高分辨率圖像顯得尤為重要。研究表明，MRI的識(shí)別能力依據(jù)3個(gè)因素：一是組織間M信號(hào)強(qiáng)度的對(duì)比度；二是信噪比；三是空間分辨率[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI掃描踝關(guān)節(jié)時(shí)，減少層厚、增加矩陣、縮小FOV可以增加MRI圖像分辨率；改變掃描條件，延長(zhǎng)掃描時(shí)間，可顯著提高分辨率。MRI掃描時(shí)，可以通過(guò)設(shè)置不同參數(shù)，來(lái)改變組織信號(hào)強(qiáng)度比值。本研究發(fā)現(xiàn)，T1W和PDW序列對(duì)組織間信號(hào)強(qiáng)度有明顯差異，可以非常清楚地呈現(xiàn)患者踝關(guān)節(jié)細(xì)微結(jié)構(gòu)；T2W和SPAIR序列對(duì)患者踝關(guān)節(jié)周圍組織及脂肪組織中的水分有顯著敏感性，能夠非常清晰地顯示踝關(guān)節(jié)病變。

臨床上踝關(guān)節(jié)骨折分型系統(tǒng)眾多，最常用的分型系統(tǒng)是Lauge-Hansen分型，該分型系統(tǒng)主要依據(jù)患者損傷時(shí)足受力方向和所處位置而產(chǎn)生的，該分型系統(tǒng)較為復(fù)雜，且對(duì)暴力分型不明[16]。Danis-Weber分型是根據(jù)下脛腓聯(lián)合和外踝骨折線的關(guān)系將其分為A、B、C三型，分型依據(jù)是基于解剖結(jié)構(gòu)[17]。Broos-Bisschop分型是20世紀(jì)末，Bisschop與Broos為了探討最終預(yù)后與骨折類型的相關(guān)性，將踝關(guān)節(jié)骨折根據(jù)踝前、后、內(nèi)、外分為單踝、雙踝與三踝骨折3種類型，該分型系統(tǒng)簡(jiǎn)單易懂[18,19]。本研究中，考慮Lauge-Hansen分型存在醫(yī)師主觀看法，因此，選擇Broos-Bisschop分型和Danis-Weber分型。

復(fù)位的良好率是骨科醫(yī)師在治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)所能控制的少數(shù)變量之一[20]。因此，要正確處理患者術(shù)中骨折情況，爭(zhēng)取解剖復(fù)位，堅(jiān)持骨折內(nèi)固定治療，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行正確的功能鍛煉，提高患者術(shù)后功能恢復(fù)[21]。本研究對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折因素進(jìn)行單因素與多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有關(guān)單因素包括：糖尿病、吸煙、創(chuàng)傷暴力、術(shù)中是否固定下脛腓聯(lián)合、骨折復(fù)位情況、骨折分型；多因素分析踝骨骨折功能恢復(fù)與骨折復(fù)位情況、骨折分型有關(guān)。總之，通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)，MRI可以顯著提高運(yùn)動(dòng)致踝骨骨折術(shù)前檢查準(zhǔn)確率；術(shù)后管理中，需對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折分型與骨折復(fù)位情況進(jìn)行充分評(píng)估。