謝煥清，許國珍

1.蘇州大學附屬獨墅湖醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 蘇州 215100；2.蘇州科技城醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 蘇州 215153

慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)是慢性鼻竇炎的主要類型，亦是成人哮喘持續(xù)狀態(tài)的獨立危險因素。CRSwNP通常需要鼻內鏡手術和個體化治療方案來控制病情，但個體化的治療方案與治療前后病情的評估密切相關[1]。嗜酸性粒細胞(eosinophils，EOS)浸潤被認為與CRSwNP有關，但具體機制還有待證實[2]。無癥狀氣道高反應(asymptomatic airway hyperresponsiveness，AAHR)指無反復發(fā)作的氣急、喘息及胸悶咳嗽等癥狀，由于長期存在可導致氣道反應性升高，可發(fā)展為哮喘，CRSwNP患者伴隨AAHR會增加患者病情的嚴重程度，繼而影響預后[3]。臨床研究[4]提示AAHR患者的鼻竇CT、鼻部癥狀及嗜酸性粒細胞存在不同特點，對于診斷AAHR均具有一定的提示作用，但具體效果還存在分歧。故而，本研究探討了鼻竇CT評分、EOS計數在CRSwNP患者并發(fā)AAHR診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月蘇州科技城醫(yī)院確診的127例CRSwNP患者進行臨床研究，根據患者是否伴有AAHR分為觀察組(71例)和對照組(未出現(xiàn)氣道高反應的CRSwNP患者56例)。本研究方案經醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：CRSwNP患者診斷參考《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[5]中的標準，患者主要臨床癥狀為鼻面部脹痛、鼻塞、流涕、反復噴嚏等；患者的AAHR表現(xiàn)主要為：患者未出現(xiàn)反復的喘息、胸悶、氣急、咳嗽等臨床癥狀，但是患者可存在氣道反應性增高；研究對象的年齡范圍19～79歲；患者在該院耳鼻咽喉科接受了鼻內鏡、鼻竇CT檢查確診病情；患者簽署知情同意書。排除標準：鼻咽喉部腫瘤、手術病史；近6個月內患者出現(xiàn)腦血管疾病、心肌梗死等嚴重的其他系統(tǒng)疾??；患者近2周內使用了糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑等抗過敏相關藥物；患者近期具有上呼吸道感染史并使用抗生素進行治療。

1.2 方法

1.2.1鼻息肉組織及外周血中EOS檢查

所有患者入院后禁食8 h，禁飲4 h取外周肘靜脈血2 mL，3000 r/min離心10 min后分離血清，使用該院深圳邁瑞公司生產BC6800型細胞分析儀檢測外周血嗜酸性粒細胞。所有取樣和檢測由醫(yī)院檢驗科副主任及以上檢測醫(yī)生完成，功能性鼻內鏡手術取鼻息肉組織，4%甲醛固定24 h后石蠟包埋，脫蠟、水化后行蘇木精-伊紅(H-E)染色，高倍顯微鏡(日本尼康)10×40倍視野下選取息肉組織中EOS密集浸潤3個視野進行EOS計數，取平均值為該組織EOS數。蘇木精-伊紅試劑均由珠海貝索生物技術有限公司提供。

1.2.2鼻竇CT三維重建

使用飛利浦公司256層螺旋CT儀進行檢查?；颊呷⊙雠P位，以平行硬腭為掃描基線，以鼻竇為中心進行環(huán)形掃描，管電流120 mA，管電壓120 kV，螺距1.0～1.5 mm，掃描時間5 s，層距5 mm，層厚3 mm，使用東華imedpacs軟件系統(tǒng)對CT圖像三維重建，觀察分析鼻竇冠狀位CT圖像。

嗅裂堵塞程度的CT評分標準[6]：CT三維重建下患者嗅裂未出現(xiàn)堵塞(0分)、影像學下發(fā)現(xiàn)患者嗅裂部分堵塞(1分)、CT三維重建下觀察到患者嗅裂呈完全性堵塞(2分)。分別對CRSwNP患者的嗅裂前區(qū)、嗅裂后區(qū)、雙側鼻腔進行評分，雙側總分范圍0～4分。

鼻竇評分CT評分標準[7]：CT三維重建下患者鼻竇未見異常(0分)，表現(xiàn)為輕度渾濁(1分)，表現(xiàn)為明顯渾濁(2分)?；颊邌蝹惹敖M篩竇、后組篩竇各2分，雙側總分為8分，雙側上頜竇4分。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 觀察組和對照組的基本情況比較

兩組年齡、BMI、性別、病程等基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組的基本情況比較

2.2 觀察組和對照組的EOS檢測結果比較

觀察組患者鼻息肉及外周血組織中的EOS表達水平均顯著地高于對照組(P<0.05)。見表2。圖1為兩組患者鼻息肉組織的H-E染色結果，可見觀察組的EOS表達強度更大。

表2 觀察組和對照組的EOS檢測結果比較

2.3 EOS診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的價值

以CRSwNP患者鼻息肉及外周血組織中的EOS表達水平繪制ROC曲線，結果顯示：鼻息肉組織中的EOS診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的曲線下面積(AUC)為0.852；外周血組織中的EOS診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的AUC值為0.821。見表3。

表3 EOS診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的價值

2.4 觀察組和對照組的鼻竇CT評分比較

觀察組患者嗅裂CT評分、篩竇CT評分均顯著的高于對照組(P<0.05)；兩組上頜竇CT評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。圖2為患者鼻竇情況的CT檢查影像圖。

表4 觀察組和對照組的鼻竇CT評分比較

2.5 鼻竇CT評分診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的價值

以CRSwNP患者鼻竇CT評分繪制ROC曲線，結果顯示：嗅裂CT評分診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的AUC值為0.761；篩竇CT評分診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的AUC值為0.864。見表5。

表5 鼻竇CT評分診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的價值

3 討論

既往臨床研究[8]證實慢性鼻竇炎常伴嚴重嗜酸性粒細胞浸潤的病例，預后較嗜酸性粒細胞浸潤少的鼻竇炎患者差，更易復發(fā)，其中慢性鼻竇炎伴鼻息肉是最常見類型。但臨床發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎伴鼻息肉分為嗜酸性和非嗜酸性兩種表型，不同的診斷方法選取的分界值不同時，臨床診斷也會存在差異[9]。此外，慢性鼻竇炎伴鼻息肉常合并有AAHR，進一步影響了臨床診斷。

本研究顯示，觀察組患者鼻息肉組織及外周血組織中EOS表達水平均顯著地高于對照組。研究[3,10]認為AAHR發(fā)生的主要機制可能是鼻釋放全身性炎癥遞質導致氣管收縮及促進各種促炎因子的釋放，引起炎癥反應，從而引起氣道反應性地增加。嗜酸性粒細胞為鼻竇炎嗜酸性炎癥的主要細胞，觀察組患者具有更高EOS表達提示機體嗜酸性炎癥可能高于正常，而外周血嗜酸性粒細胞比例較高時可通過白細胞介素及輔助性T細胞調節(jié)機體變態(tài)反應的細胞因子，促進鼻黏膜中黏附分子表達，可增強鼻黏膜血管內皮與EOS的黏附作用，進而促進嗜酸性粒細胞選擇性進入鼻腔黏膜組織，促進炎癥因子的釋放，進而誘發(fā)AAHR。

本研究顯示，鼻息肉組織及外周血組織中的EOS診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR的靈敏度及特異度均較高。EOS能夠合成、釋放轉化生長因子-α促細胞分裂因子，還可促進上皮增生或鱗狀上皮樣化生及刺激上皮起源的細胞增殖、分化，介導血管和基質生成、成纖維細胞增生[11]。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)轉化生長因子-α可介導多種炎癥途徑導致息肉形成，當鼻腔局部EOS浸潤密集時，嗅裂黏膜可出現(xiàn)上皮增生或息肉形成，導致鼻竇炎患者傳導性和感覺神經性嗅覺功能障礙，這可能是EOS參與CRSwNP并發(fā)AAHR的重要原因。

CT掃描是臨床疾病診斷的主要方法之一，鼻竇CT具有客觀、快速、無創(chuàng)、經濟的優(yōu)點，具有為臨床CRSwNP患者并發(fā)AAHR診斷的潛在應用價值。本研究結果顯示觀察組患者嗅裂CT評分、篩竇CT評分均顯著地高于對照組，嗅裂部位及整個上頜竇均呈現(xiàn)較為明顯的炎癥病變，篩竇存在部分病變，但觀察組和對照組的上頜竇CT評分差異無統(tǒng)計學意義，這主要可能是因為嗜酸性粒細胞型慢性鼻竇炎早期炎癥表現(xiàn)在后組鼻竇和嗅裂，隨著鼻腔黏膜嗜酸性炎癥加重，炎癥后期可累及上頜竇，因此如果隨著疾病的進展，后期檢查可能出現(xiàn)上頜竇的影像學變化，但還需要進一步研究證實。

本研究發(fā)現(xiàn)，嗅裂CT評分及篩竇CT評分診斷CRSwNP患者并發(fā)AAHR均具有較高的AUC，對于臨床診斷能夠提供一定的數據參考。鼻竇CT可以對慢性鼻竇炎患者的病變及解剖情況顯示，清晰判斷骨炎及病變黏膜情況，術前通過CT評分評估鼻竇情況，一方面可預診斷是否伴有AAHP，另一方面也為選擇手術方式提供了數據參考[13,14]。故而，隨著臨床對慢性鼻竇炎內在分型研究的深入，結合其他鼻竇炎相關臨床指標，可以加快精準診療慢性鼻竇炎伴隨AAHR，具有重要的臨床意義。

綜上，CRSwNP患者并發(fā)AAHR情況下患者病情更加嚴重，對比患者外周血及息肉組織中的EOS表達、患者鼻竇CT評分，可有效判斷其是否存在AAHR。