張潔，李晶晶，馮丹

肺癌是臨床常見呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，在中老年人群中高發(fā)，其發(fā)病率和病死率增長較快，但其病因尚不能完全明確[1]。目前，治療早中期肺癌患者最主要有效的治療方案是手術治療，但手術治療后由于麻醉和手術創(chuàng)傷，使肺功能受到較大影響，容易出現(xiàn)多種呼吸道并發(fā)癥，嚴重者可能會威脅患者生命安全[2-3]。肺癌的圍術期護理對患者的預后影響重大，正確的護理對于促進術后恢復具有重要意義。既往研究[4]顯示，良好的呼吸功能鍛煉能協(xié)調呼吸肌力，增加肺活量，改善患者肺部功能，有利于患者術后排痰，利于恢復。常規(guī)護理訓練方法主要為患者在護士口頭或書面指導下進行鍛煉，該方式容易受到患者本人自我鍛煉和護士指導是否完善等因素的影響，其干預后的效果并不理想。目的驅動理念是一種問題求解方法，從目的出發(fā)進行反向推導實施過程，但目的驅動理念應用于肺癌患者術后護理的研究較少，因此，本文探討應用目的驅動指導實施多維呼吸功能訓練對肺癌患者圍術期肺功能和血氣功能的影響，旨在提高患者康復訓練的依從性，進而改善呼吸功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年6月在我院接受擇期肺癌根除術肺癌患者88例。按照隨機數(shù)字表法將88例患者分為觀察組(44例)和對照組(44例)。納入標準：術后病理組織學檢查確診為原發(fā)性肺癌[5]；具有手術指征。排除標準：接受全肺切除患者；合并中樞神經系統(tǒng)疾病患者。本項研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組干預處理 對照組在院期間采用常規(guī)護理模式，包括術前常規(guī)健康教育，術后常規(guī)生命體征測量，并給予抗感染和營養(yǎng)支持等對癥治療，常規(guī)引流管及壓瘡護理。本研究將圍術期時間定為術前3 d至術后7 d。圍術期給予呼吸訓練干預。在患者術前3 d給予呼吸訓練指導，由責任護士帶領患者及其家屬共同訓練?？s唇呼吸第1步，從鼻孔吸入空氣，嘴唇緊閉3 s；第2步，如同吹口哨撅起嘴唇，慢慢呼氣6 s；腹式呼吸為吸氧時腹部鼓起吸氣3 s，呼氣時腹部凹下呼氣6 s。吹氣球訓練，吹氣球頻率6～9次/分鐘，每天進行20 min左右，根據(jù)患者自身耐受情況可微調頻率及時長。術后在患者病情相對平穩(wěn)后可進行縮唇呼吸和腹式呼吸，指導患者家屬叩擊排痰的方法和注意事項。出院時向患者及其家屬重點指出呼吸訓練的重要性，3種訓練方式可隨時進行，出院后每周進行1次電話隨訪。持續(xù)干預10 d。

1.2.2 觀察組干預處理 觀察組44例患者在對照組護理方案基礎上實施目的驅動理念指導下多維呼吸功能訓練進行護理，內容如下。

1.2.2.1 組建呼吸功能護理小組 由本科護士長為組長，成員由一名經驗豐富的臨床醫(yī)生，兩名資深主管護師，以及若干名護師組成。2組的護理干預均由本研究小組完成。護理前對組員統(tǒng)一培訓。本研究將圍術期時間定為術前3 d至術后7 d。

1.2.2.2 制定干預措施 (1)術前3 d給予呼吸訓練指導，目的驅動。①了解患者信息：用問卷調查的形式了解患者的一般情況和關于疾病知識的知曉度，分析患者目前存在的首要問題。②入院宣教：以宣傳手冊、PPT教學以及視頻宣教等多種形式向患者說明呼吸訓練對其術后恢復的重要性，并為其講解術后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應解決方法。③目標制定：根據(jù)患者目前的情況和患者及其家屬共同討論制定患者目前需要達到的合理目標，如不良生活習慣及飲食的改變，制定不同呼吸訓練目標，如呼吸指導、輔助排痰、有效咳嗽訓練以及力量訓練。(2)實施計劃。①呼吸指導：指導患者正確的呼吸訓練方式、體位以及訓練時長。腹式呼吸法，吸氧時腹部鼓起吸氣3 s，呼氣時腹部凹下呼氣6 s?？s唇呼吸，第1步，從鼻孔吸入空氣，嘴唇緊閉3 s；第2步，如同吹口哨撅起嘴唇，慢慢呼氣6 s。瑜伽獅吼式呼吸法，指導患者跪地雙腿打開與髖同寬，臀部坐于腳踝上方，雙手掌心向下放在膝蓋上方，手臂伸直，十根手指大大張開，背部伸直，下巴微收，眼睛平視前方或微閉雙眼。深呼吸同時在呼氣的時候把嘴巴張到最大狀態(tài)，舌頭伸出來同時眼睛向上看，并用喉嚨發(fā)出“啊”的摩擦音，每天3～5次，每次練習5 min。②術后呼吸訓練：患者麻醉清醒后，在患者各項生命體征穩(wěn)定的情況下，指導患者進行呼吸功能訓練(每2 h 1次)，每次15 min，每天4～5次。③輔助排痰：患者術后排痰無力，護士或家屬協(xié)助進行排痰。飲水排痰：指導患者每日飲水量達2 000 mL及以上。拍背排痰：患者在進行咳嗽訓練的間隙，讓患者側臥，患者家屬或者護士用空心掌由下至上，由外向內，輕拍背部，依次進行，拍擊力量不宜過大，促使患者肺部和支氣管內痰液松動，向大氣管引流并排出，有利于支氣管炎癥的吸收。每次訓練15分鐘/次，4次/天。霧化排痰：給予患者超聲霧化吸入，20分鐘/次，每天2次，持續(xù)4天。檢測患者血氣指標(每4 h 1次)，直到拔管為止。④有效咳嗽訓練：指導患者采取坐位或者立位，保持上半身微微呈前傾狀態(tài)，深呼吸屏息3 s，然后張口用力咳嗽3聲。每次訓練15 min，每3 h進行1次有效咳嗽訓練。⑤力量訓練：患者術后在生命體征穩(wěn)定狀況下，鼓勵其下床進行散步活動四肢，每天2次，每次30 min，若患者情況較好，可指導患者進行爬樓梯訓練，每次爬2～3層后，平地行走2 min，每天3次，每次30 min，也可交叉進行。⑥出院指導：叮囑患者出院后可延續(xù)院內呼吸訓練方案。持續(xù)干預10 d。該干預方案均由專人專項每次階段對患者進行評估，并根據(jù)結果進行討論，對計劃進行調整。

1.3 觀察指標 于開始護理前(術前3 d)，護理結束后(術后7d)進行相關指標的檢測。

1.4 評價指標

1.4.1 肺功能指標 采用肺功能檢測儀檢測第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣流量峰值(PEF)、每分鐘最大通氣量(MVV)。

1.4.2 血氣功能指標 采集患者干預前后動脈血，采用血氣分析儀檢測PaO2、PaCO2和血氧飽和度(SpO2)。

1.4.3 術后康復相關指標 比較2組患者術后恢復相關指標，包括每日排痰量、導管留置時間、呼吸機使用時間、下床活動時間和住院時間。

1.4.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 通過患者術后每天以及術后1周復查胸片、血常規(guī)等，比較2組患者術后1周內發(fā)生肺部感染、創(chuàng)口感染、肺不張和呼吸衰竭等并發(fā)癥情況。

2 結果

2.1 2組患者肺功能指標比較 2組患者術前3 d肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后7d，2組患者FVC、FEV1、PEF和MVV低于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者肺功能指標比較

2.2 2組患者血氣功能指標比較 術前3 d，2組患者PaO2、PaCO2和SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后7 d，2組患者PaO2和SpO2水平明顯低于術前3 d，PaCO2高于干預前(P<0.05)，且觀察組PaO2和SpO2水平明顯高于對照組，PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血氣功能指標比較

2.3 2組患者術后康復相關指標比較 與對照組比較，觀察組患者術后恢復下床活動時間、導管留置時間、呼吸機使用時間和住院時間減少，每日排痰量增加(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后康復相關指標比較

2.4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.64%明顯低于對照組患者的31.82%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.141，P=0.042)。見表4。

表4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肺癌主要是生長在人體的肺或者氣管、支氣管上面的惡性腫瘤，臨床難以治愈，對人體危害很大，主要表現(xiàn)為咳嗽，胸悶、氣喘等局部癥狀，全球每年有百萬人因肺癌而死亡[6]。多年來，國內外醫(yī)療技術水平不斷發(fā)展，治療方案層出不窮，但外科切除術仍是治療肺癌患者的第一選擇。盡管這在一定程度上降低了患者死亡率，但外科手術時間長、對肺部及胸腔肌肉損傷大，加之患者的自身的基礎疾病，這類患者術后常出現(xiàn)肺不張、呼吸困難、肺炎、肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，導致手術治療效果不佳，患者預后不良[7-8]。因此，做好圍術期護理工作可減少手術后并發(fā)癥的發(fā)生。

手術是有創(chuàng)的，可對患者肺功能造成不同程度的損傷[9]。本研究結果顯示，術后7 d，觀察組患者FVC、FEV1、PEF和MVV高于對照組。肺功能檢測是呼吸系統(tǒng)疾病的檢查的項目之一，廣泛用于評估疾病的嚴重程度及預后，鑒別呼吸困難的原因，診斷病變部位，評估肺功能情況對手術的承受能力以及選擇合適手術方案[10-11]，肺功能不良預示手術存在隱藏風險因素，或可誘發(fā)患者術后并發(fā)癥。因此，外科手術過程應當密切關注肺癌患者手術前后肺功能情況變化。肺循環(huán)具有強大的代償功能，術前進行呼吸功能訓練，可增加患者肺活量和呼吸肌力，改善肺功能，提高手術耐受性，降低術后并發(fā)癥，促進患者康復。既往研究[12]顯示，肺康復訓練可提高肺癌手術后患者呼吸功能，說明呼吸功能訓練明顯改善患者肺功能，有助于患者術后恢復，而在目的驅動理念指導下的進行呼吸訓練，通過對患者進行針對性的目標設定和針對性的知識講解，有效的提高患者對學習術后康復知識的興趣，從而提高患者的肺功能康復訓練的認知度，積極參與訓練進而降低術后并發(fā)展發(fā)生，促進患者恢復。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術后7 d，2組患者PaO2和SpO2水平明顯低于術前3 d，PaCO2高于術前3 d，且觀察組PaO2和SpO2水平高于對照組，PaCO2低于對照組，說明在同等條件下，目的驅動理念指導下呼吸功能訓練可以改善患者血氣功能，恢復肺功能。有效的呼吸功能訓練對改善肺癌患者肺功能，調節(jié)患者血氣狀態(tài)，預防術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥意義重大[13]。腹式呼吸和縮唇呼吸法訓練可擴大肺活量，能使胸廓得到最大限度的擴張，使肺下部的肺泡得以伸縮，讓更多的氧氣進入肺部，改善肺功能[14]?？人杂柧毧筛纳品瓮猓巩惓５暮粑螒B(tài)轉變?yōu)檎５暮粑螒B(tài)，增加胸廓的活動度。術后系列呼吸功能訓練能夠有效加強患者膈肌運動，有利于肺部膨脹，擴大胸腔容積，提高通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸困難，增加活動耐力，也因氣體交換，可預防翻身呼吸衰竭等并發(fā)癥[15-16]。本資料結果顯示，與對照組相比，觀察組患者導管留置時間、呼吸機使用時間、下床活動時間和住院時間明顯減少，每日排痰量明顯增多；說明在實行目的驅動理念下呼吸訓練，通過對患者進行針對性的目標設定和針對性的引導，有效幫助患者縮短康復時間。觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，說明目的驅動理念指導下呼吸功能訓練的應用可以降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。既往研究[17]顯示，通過呼吸訓練能最大限度的調節(jié)呼吸肌的主動收縮功能，提高大氣管纖毛清除能力，促使術后分泌物及時排除，改善呼吸循環(huán)，進而預防術后并發(fā)癥發(fā)生；這說明應用呼吸功能訓練可有效提高患者的肺功能，促進患者康復；另外在目的驅動理念指導下對患者實施專人專項的針對性多維呼吸功能訓練可顯著縮短患者康復時間，減低并發(fā)癥發(fā)生情況，促進患者恢復，效果優(yōu)于常規(guī)呼吸訓練。

綜上所述，目的驅動理念指導下多維呼吸功能訓練可有效提高肺癌手術患者的肺功能，改善血氣指標，促進患者恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生情況，值得臨床推廣。本項研究不足在于樣本量偏小，且未對術后患者生存質量進行分析研究，且觀察時間較短，可能數(shù)據(jù)存在偏差有待于進一步研究分析。