克羅恩病(Crohn′s disease，CD)是慢性炎性肉芽腫性疾病，呈節(jié)段性分布。肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)，又稱肝小靜脈閉塞病(hepatic veno occlusive disease，HVOD)，是由各種原因?qū)е碌母窝]、肝靜脈內(nèi)皮細胞的水腫、壞死、脫落，進而形成微血栓，引起肝內(nèi)淤血、肝損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病

。而CD合并HSOS罕有報道病例，本文將報道1例CD合并HSOS病例，并進行文獻復(fù)習(xí)。

患者，男，64歲，因“反復(fù)腹痛5年余，部分小腸切除術(shù)后，再發(fā)腹痛、腹脹半月”于2020年5月15日就診。2014年患者右下腹劇烈疼痛，考慮小腸穿孔，行小腸部分切除術(shù)(具體不詳)，術(shù)后病理示：CD，進行要素飲食及美沙拉嗪(3 g/d)治療。2016年4月患者再次因“腹痛”行“部分小腸切除吻合、小腸狹窄成形術(shù)”，術(shù)后病理中“小腸”切除標(biāo)本提示：腸黏膜呈中度急慢性炎伴灶性黏膜糜爛及黏膜息肉樣增生，不排除CD。予口服潑尼松龍治療，并逐漸減量至停用，后長期口服美沙拉嗪(3 g/d)維持，恢復(fù)正常飲食。2019年5月患者出現(xiàn)臍周疼痛，小結(jié)腸鏡示：回盲瓣呈唇樣，乙狀結(jié)腸及直腸黏膜多發(fā)充血糜爛，肛門口見息肉樣隆起，行“腸粘連松解、部分小腸切除吻合術(shù)”，術(shù)后病理示：黏膜中度慢性炎，部分腸壁呈透壁性炎，漿膜層血管充血伴炎細胞浸潤，符合腸梗阻伴CD(見圖1)。術(shù)后患者予部分腸內(nèi)營養(yǎng)、硫唑嘌呤(100 mg/d)維持。2020年5月1日始，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，查腹部CT提示大量腹腔積液。既往史、個人史、家族史無特殊。

入院后體格檢查：T 36.2 ℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 132/92 mmHg。神志清晰，呼吸平穩(wěn)?；颊咂つw黏膜無異常。腹部膨隆，無腹部包塊。肝觸診肋下1 cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陰性，肝臟叩擊痛陰性，有移動性濁音，腸鳴音正常，無腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無浮腫。肛門直腸及外生殖器無異常。輔助檢查：白細胞5.66×10

L

，中性粒細胞百分比73.2%，紅細胞4.19×10

L

，血紅蛋白119 g/L，凝血酶原時間14.6 s，凝血酶原活動度51.2%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)1.43，總膽紅素33.7 μmol/L，直接膽紅素23.3 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶162.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶188.4 U/L。CEA、CA199、AFP均正常。腹水檢查未見明顯異常。小腸CTE示：部分小腸術(shù)后，吻合線周圍腸壁稍增厚，結(jié)腸及部分小腸充盈，局部伴氣液平；肝內(nèi)灌注不均；腹盆腔積液。腹腔B超示：腹腔積液。治療方案上給予禁食、鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，輸注白蛋白、利尿治療(靜脈托拉塞米20 mg/d及呋塞米20～40 mg/d，口服呋塞米20～40 mg/d及螺內(nèi)酯60 mg/d)，患者腹水始終消退不明顯。再次仔細詢問病史，患者1個月前曾自服“土三七粉”10 d余，患者有肝功能異常，頑固性腹水，CT提示肝臟靜脈期血流灌注不足(見圖2)，排除病毒性、自身免疫性等導(dǎo)致的肝損傷，綜上分析考慮診斷：HSOS。先給予艾司奧美拉唑(40 mg靜脈注射)治療十二指腸球部潰瘍10 d后，考慮患者肝臟Child-Pugh分級為B級，加用低分子肝素鈉(4 000 IU)及華法林溶栓治療，華法林開始服用為1/2片，根據(jù)INR(2～3)調(diào)整，但華法林增加至3/4片，INR明顯延長(4～5)，改為皮下注射低分子肝素鈣(4 100 IU皮下注射)聯(lián)合利伐沙班(10 mg，bid)抗凝治療6個月，CT示肝臟靜脈期灌注無明顯異常(見圖3)，且肝功能恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)腹水。

設(shè)計結(jié)構(gòu)主要為木構(gòu)架，其中又分為抬梁、穿斗、井干三種不同的結(jié)構(gòu)方式。抬梁式是在立柱上架梁，梁上又抬梁，所以稱為“抬梁式”。寺廟等大體量建筑物中常采用這種結(jié)構(gòu)方式。穿斗式是用穿枋把一排排的柱子穿連起來成為排架，然后用枋聯(lián)接而成，故稱作穿斗式。多用于日常民居和規(guī)模較小的建筑物。井干式是用木材交叉堆疊而成的，因其所圍成的空間似井而得名。

近20年來，我國CD的就診人數(shù)快速增長。CD常發(fā)病于青年，發(fā)病高峰為18～35歲，男性多于女性。CD的病因未明，且缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降為主，常有發(fā)熱等全身表現(xiàn)，肛周膿腫或瘺管等局部表現(xiàn)，以及關(guān)節(jié)、皮膚等腸外損傷。CD患者需戒煙并給予營養(yǎng)支持。輕度CD適宜使用氨基水楊酸制劑。中度活動期CD常使用激素

。激素?zé)o效時加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。重度CD時激素口服或靜脈給藥，激素?zé)o效時可用抗TNF-α單克隆抗體等生物制劑。上述治療無效者可考慮手術(shù)治療。

該患者診斷為HSOS，結(jié)合其自服“土三七粉”的病史，考慮HSOS是由服用含有吡咯生物堿的土三七引起。但因患者罹患CD，長期使用硫唑嘌呤，而尿烷、長春新堿、硫唑嘌呤等化學(xué)藥物也能引起肝損傷

，故不排除硫唑嘌呤參與引起該患者肝損傷，即土三七與硫唑嘌呤共同導(dǎo)致HSOS的可能。由此，建議該患者同時停服土三七及硫唑嘌呤，避免肝損傷進一步加重，再給予抗凝及支持治療。

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HSOS的病因在國內(nèi)外有明顯差別。國外HSOS患者多數(shù)發(fā)生在骨髓造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)預(yù)處理后。而我國大多因攝入含有吡咯生物堿的草藥引起，如狗舌草、豬屎豆、天芥菜、土三七等，另外黃曲霉素、二甲基亞硝胺、放射治療等也可導(dǎo)致HSOS

。其中因服用土三七導(dǎo)致的HSOS占50.0%～88.6%

。目前，對于吡咯生物堿相關(guān)HSOS的發(fā)病機制尚不完全清楚。本病主要應(yīng)與布-加綜合征鑒別，布-加綜合征是由各種原因的肝靜脈及下腔靜脈阻塞，導(dǎo)致肝靜脈血流受阻而繼發(fā)的一類疾病。雖然二者的臨床表現(xiàn)相似，但影像學(xué)表現(xiàn)多有不同，超聲下可見布-加綜合征患者下腔靜脈或肝靜脈有狹窄或閉塞。且布-加綜合征在病理學(xué)上表現(xiàn)為梗阻性的淤血改變，缺少內(nèi)皮細胞的損傷等病變

。罹患該病的患者均應(yīng)停服含吡咯生物堿的草藥。除對癥支持治療外，在排除禁忌情況下，建議給予患者抗凝治療。內(nèi)科治療不佳者，可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)，但TIPS能否改善預(yù)后有待研究

。終末期肝病則可考慮肝移植。

介電性能可以用復(fù)介電常數(shù)來表示，而復(fù)介電常數(shù)可以看作是由電容和電阻組成的回路：實部反映了吸收劑對電磁波的極化能力，代表儲存電荷或儲存能量的能力，即電容；虛部反映了吸收劑的吸波能力，代表對能量的損耗，即電阻。損耗因數(shù)(又稱損耗角正切)反映了吸收劑將電磁能轉(zhuǎn)變成其他能量的能力，即吸波性能[23-24]。

目前針對HSOS患者的抗凝治療，建議使用低分子肝素及華法林聯(lián)合治療。華法林是目前臨床應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥物

，可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成。但華法林等維生素K拮抗劑治療范圍狹窄，并需經(jīng)常監(jiān)測凝血功能，調(diào)整劑量。治療中常出現(xiàn)華法林加用1/4片而患者INR>4的情況，這可能與患者肝臟Child-Pugh分級為B級或華法林明顯的個體差異有關(guān)，因此，改用皮下注射低分子肝素鈣聯(lián)合利伐沙班抗凝治療。

由于CD合并HSOS患者罕見，目前尚無肝素聯(lián)合利伐沙班的病例報道，故本病例為首先選用。目前對于Child-Pugh分級為B級的肝硬化患者推薦劑量為10～40 mg/d

。對于該患者選擇了利伐沙班20 mg/d，進行6個月的治療后患者病情改善。利伐沙班是一種口服具有生物利用度的Xa因子抑制劑，其選擇性地阻斷Xa因子的活性位點，且不需要輔因子(如抗凝血酶Ⅲ)以發(fā)揮活性。相較于華法林，利伐沙班具有廣闊的治療范圍、可預(yù)測的抗凝作用，而且很少與其他食物、藥物相互作用，因此，不需要常規(guī)的定期凝血監(jiān)測，并且可以開具固定劑量的處方

。

綜上所述，一旦發(fā)現(xiàn)患者曾服用含有吡咯生物堿的草藥，就要考慮到HSOS，同時不能忽略其他因素，如長期服用硫唑嘌呤的患者。治療上，應(yīng)先停服含有吡咯生物堿的草藥、硫唑嘌呤等藥物，再根據(jù)病情擬定診療方案?？鼓委煏r尤其要注重藥物的選擇及應(yīng)用，如在華法林不利于改善患者病情時，考慮是否改用利伐沙班等進行治療?？傊?，為了能使患者得到早期診斷及有效治療，需要臨床醫(yī)師增強對相關(guān)疾病的認識，提高對該類疾病的診治水平。

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